曹玲仙教授论治高雄激素血症型多囊卵巢综合征经验※

彭 霞 夏 悦 谢佳妮 刘虹麟 倪晓容

(上海中医药大学附属市中医医院妇科，上海 200071)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种症状多样、发病机制复杂的常见的内分泌异常与生殖功能障碍并存的疾病，主要以月经稀发、闭经、痛经、崩漏、不孕、肥胖、胰岛素抵抗、高雄激素血症以及卵巢呈多囊样改变为临床表现[1-3]。高雄激素血症型PCOS最典型的表现是睾酮(T)和(或)雄烯二酮水平升高。有报道，65%～85%的高雄激素血症患者为PCOS患者[4]。

曹玲仙，教授，主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医，上海市高级中西医结合人才培养班指导老师，上海市高级西学中研修班指导老师，上海市海派中医传承班指导老师。曹教授师承唐吉父，从事妇科临床及科研工作50余年,诊治PCOS颇有经验。其认为PCOS的病因病机错杂,主要与肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调有关，发病本质为肾虚，但单纯肾虚证者较少，多可兼肺虚、脾虚、肝旺、血瘀、痰凝等证。在临床注重辨病、辨证与辨症相结合。我们有幸侍诊，收获颇丰。现将曹教授辨治高雄激素血症型PCOS经验总结如下。

1 曹教授对高雄激素血症型PCOS的认识

PCOS属中医学“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范畴。曹教授结合临床实践，将PCOS的临床表现结合其定义及诊断标准，分为4型[5]：Ⅰ型合并高雄激素血症，Ⅱ型合并高胰岛素血症，Ⅲ型合并稀发排卵或无排卵，Ⅳ型合并肥胖。其中高雄激素血症型PCOS主要临床表现为多毛，痤疮，口干，心烦，大便干结，舌质红，发病之本在于肺肾阴虚。曹教授喜从肺肾两经论治高雄激素血症型PCOS，其理论基础为肺肾为金水相生、肾虚为PCOS发病之本。曹教授常言，肾为先天之本，主水，肺肾金水相生，肺其华在毛，其充在皮，肺与大肠相表里，故从中医学角度来讲，多毛、痤疮、大便干结等症状与肺脏的关系最为密切。

肺肾阴虚有热是高雄激素血症型PCOS发病的关键，肾阴虚是其发病的基础。肺肾五行为母子关系，金水相生，肾阴虚日久致阳相对亢盛，子病及母，虚火上灼肺阴，肺经有热，则表现为口干、舌质红；肺与大肠相表里，肺热移于大肠，故大便干结。

高雄激素血症型PCOS患者多毛的症状与肺息息相关。《四圣心源·天人解》中言：“皮毛者，肺金之所生也。肺气盛，则皮毛致密而润泽。”指出了毛发与肺密切相关。而男性与女性毛发生长有不同的表现，男性口唇周围长胡须，然女性不长浓密的胡须。《针灸甲乙经》中描述妇人不长胡须的原因为：“血气盛则充肤热肉，血独盛者澹渗皮肤，生毫毛。妇人有余于气，不足于血，月下数脱血，任冲并伤，脉不荣其口唇，故髭须不生。”《内经·灵枢》云：“冲脉任脉者，皆起于胞中……别而络唇口。”而高雄激素血症型PCOS患者表现为口唇及阴阜部多毛，其原因在于肾阴亏虚，子病及母，肺肾阴虚，阳亢于上，使原本应下行为月水的冲任之脉气血不下行为月水，反而上逆荣养唇周、澹渗皮肤而生毫毛，从而导致多毛的形成。

痤疮的发生与肺主皮毛直接相关。《素问·六节脏象论》中记载“肺者,气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮”，指出了肺与皮毛之间的联系。肺通过宣发卫气输精于皮毛，使皮肤致密，并起到抵御外邪侵袭的作用。曹教授认为，高雄激素是肾阴虚证的物质基础[5]，肾阴不足，子病及母，致肺阴亏虚，影响肺的宣降功能，肺气郁滞，易致毛孔闭塞, 邪郁生湿、化热、血瘀，遂成痤疮；若肺阴亏虚兼有宿热，复感风邪，皮毛腠理开阖失司，使肺热不得外泄，可导致肺热痤疮，正如《外科大成·肺风酒刺》中说：“肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”

2 治法

2.1 补肺阴—滋肾阴之源 曹教授治疗高雄激素血症型PCOS重视补肺肾之阴，补肺之阴能资肾之阴。临床用药喜用麦冬配天冬养阴润肺，清肺生津；南沙参、北沙参、生地黄、熟地黄养阴生津，兼以清肺化痰。若面部痤疮者，曹教授用扁鹊三豆饮(药物组成：绿豆、白扁豆、赤小豆、生地黄、赤芍、牡丹皮、生甘草)化裁治疗以滋阴养血，清火解毒。同时用二仙汤(药物组成：仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母)温肾阳，取阳中求阴之效，正如张景岳所说“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，其中知母与黄柏相伍，滋阴降火，取其金水相生之义，黄柏能制命门阴中之火，知母能润肺金，制肾水，消阴虚之火，去火可以保阴。另常选用石斛、瓜蒌皮、黄精、葛根养阴生津，理气化痰通络。

2.2 清肺热—还肺脏之清灵 高雄激素血症型PCOS辨证有肺经实热时，曹教授喜用清肺枇杷饮(药物组成：枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、人参、甘草)解毒消肿，清热凉血，清肺经之实热[6]；若兼痰阻，用黄芩、黄连清热燥湿化痰。辨证为肺经虚热时，曹教授善用药对桑白皮-地骨皮。《苏沈良方》载“治恶疮地骨皮散”，书中所载地骨皮散由桑白皮、地骨皮组合而成，外用于洗疮，曹教授取桑白皮、地骨皮入汤剂，系因两药均甘寒性降，专入肺经，善清肺热，且能泻肺深伏之火。肺经阴虚热重者，加黄柏、知母增强清泻肺热之效，二者还能入肾经，退虚热，降火以坚阴；天冬、麦冬相须为用，养阴润肺，清肺生津，滋肺阴一可助养肾阴，二可清肺热。

2.3 疏肝气—解气机之郁滞 曹教授认为，女子以肝为先天，一体现在肝主藏血，女子以血为用；二体现在肝主疏泄，疏通、条达全身气机，进而调节精血津液的运行输布。故调肝气而畅血脉尤为重要，如《格致余论》中载：“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。”曹教授言，女子生性易抑郁愤怒，导致肝气郁结，气血津液运行不畅，血瘀、痰浊阻于皮肤，日久化热而生痤疮，阻于胞宫则成癥瘕，致排卵障碍而不孕。故曹教授治疗高雄激素血症型PCOS重视调肝气，临床喜用丹栀逍遥散疏肝理气，兼清郁热，同时指出疏肝行气之药多辛燥，用量不宜过重，故多为常规用量。

2.4 兼化痰消瘀—通冲任胞宫 肺肾阴虚、肝郁气滞可生痰湿、血瘀等病理产物，二者壅塞胞脉，可使冲任失调，而致PCOS患者月经失调、闭经、无排卵乃至不孕；壅塞于腠理则表现为痤疮。因此，曹教授认为，在高雄激素血症型PCOS的治疗中要兼顾化痰消瘀。临床擅用苍附导痰汤(药物组成：苍术、香附、陈皮、制胆南星、枳壳、半夏、川芎、白茯苓、神曲)消痰湿，桃红四物汤活血化瘀，养血调经[7-8]。苍附导痰汤中的苍术芳香燥湿化痰，兼健脾以杜绝生痰之源；白茯苓、半夏利水渗湿；香附与川芎配伍，活血化瘀，引血归经；陈皮、枳壳理气行滞，以增强燥湿化痰之功；制胆南星是祛痰之要药，可助苍术、半夏、茯苓燥湿化痰，且可除瘀滞，促进气血调和；神曲消积化食；甘草调和诸药。该方剂中有健脾燥湿、活血化瘀之药，可使痰湿得化，并有助于调畅气机，使气血调和。现代研究表明，苍附导痰汤治疗PCOS的作用机制与抑制炎症因子的释放、调节内分泌代谢及维持组织稳态等有关[9-12]；桃红四物汤具有抗炎、抗纤维化、改善子宫上皮细胞炎症及水肿等多种作用[13-15]。

2.5 衷中参西，圆机活法 曹教授认为，高雄激素血症型PCOS病机复杂，非单一的肾虚、肺虚能概括，常兼肝旺、脾虚、痰阻、血瘀、气郁等，临证应当结合影像学及实验室指标，圆机活法。曹教授除了运用中医传统的汤剂治疗外，还适当联合西医疗法，如对于多毛严重者，予短效避孕药口服治疗，疗程3～6个月，能有效抑制毛发生长[16]；轻度多毛者通常使用运动、清淡饮食、保持乐观豁达的心态等非药物方法和中药治疗。

3 典型病例

李某，女，26岁。 2016-07-02初诊。主诉：月经紊乱2年，加重3个月。患者诉2014年开始出现月经延期，基础体温测定(BBT)显示呈双相，现因工作压力大、熬夜而出现月经延期3个月。刻诊：末次月经(LMP) 2016-06-10，行经6 d。自诉此次行经前曾服用黄体酮，现为黄体酮撤退性出血。面部赤红，面部及背部痤疮较多，性情急躁，纳呆，夜寐欠佳，大便干结，舌质红，苔薄，脉细软。实验室检查：卵泡刺激素(FSH)6.10 U/L，黄体生成激素(LH)9.8 U/L，泌乳素(PRL)9.62 mU/L，雌二醇(E2)38.0 pmol/L，T 0.68 nmol/L，孕酮(P)0.95 nmol/L。B超示：右侧卵巢大小正常，内见多个小的无回声区，(单个超声切面)个数>12个，大者直径约6 mm，显示欠清。西医诊断：高雄激素血症型PCOS。中医诊断：月经后期，癥瘕。辨证：肺肾阴虚，肝经郁热。治法：滋阴清肺，疏肝解郁。处方：柴胡12 g，当归12 g，白芍12 g，娑罗子12 g，郁金12 g，薄荷6 g，枇杷叶18 g，栀子12 g，牡丹皮12 g，知母12 g，黄柏12 g，地骨皮12 g，桑白皮12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，穿山甲3 g，肉苁蓉12 g，鳖甲12 g，坎炁1条。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。2016-07-16二诊，BBT升高6 d，近6 d白带增多，透明，面部痤疮稍改善，无新发痤疮，背部痤疮改善，性情急躁易怒，苔薄，脉细软。继服初诊方14剂。2016-07-30三诊，LMP 7月28日，患者诉经前淋雨涉水，现经行第3 d，腰痠乏力，情绪欠佳，舌苔薄，脉细软。初诊方加续断12 g、徐长卿18 g，共14剂，水煎服。2016-08-13四诊，LMP 7月28日，BBT双相，时值月经中期，白带略多，夹少许血丝，苔薄，脉细软。三诊方去栀子、牡丹皮，加菟丝子12 g、地榆12 g、大蓟12 g、小蓟12 g，共14剂，水煎服。2016-08-27五诊，当日B超显示子宫内膜厚15 mm，双侧未见明显异常，痤疮改善，无新长痤疮，面部赤厚症状改善，舌淡，苔白，脉细。处方：党参12 g，黄芪12 g，熟地黄12 g，当归12 g，白芍12 g，川芎9 g，炮姜6 g，生山楂12 g，桃仁9 g，红花9 g，香附12 g。共7剂，水煎服。2016-09-08六诊，LMP 8月29日，行经7 d，经量适中，行经腰背痠楚，舌淡，苔薄白，脉细软。阴道超声示：子宫内膜厚6.5 mm，右侧卵巢内见多个小的无回声区，(单个超声切面)个数为10个。2016-08-31性激素检测结果示：FSH 3.22 U/L，LH 3.76 U/L，E235.00 pmol/L，PRL 12.15 mU/L，P 0.18 nmol/L，T 0.37 nmol/L。处方：党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，当归12 g，白芍12 g，熟地黄12 g，山茱萸12 g，山药12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，炮姜6 g，焦山楂12 g，菟丝子12 g，川芎12 g，香附12 g。共14剂，水煎服。电话随访，患者诉预后良好，月经周期规律，痤疮改善。

按：本例患者因长期工作压力大，熬夜暗耗肾阴，肺为肾之母，子病犯母形成肺肾阴虚证。肾精不足，胞脉空虚，血海不盈，则月经延期。患者平素性情急躁，疾病缠身多年，易致肝气不舒，情志不畅，五脏不和，气血津液失调，形成气郁、痰凝、血瘀。曹教授认为“有诸内, 必形诸外”，五脏失和，肺宣发肃降、主皮毛、开阖腠理功能失司，痰瘀阻于肌肤致面部赤厚，痤疮生成；阴虚火旺，火性上炎，上扰神明，故而夜寐不佳；肺与大肠相表里，肺热阴亏，肠失濡润，则大便干结；体内有虚火，故舌苔红，阴虚故而脉细。

曹教授用入肺经之薄荷清肺经风热；枇杷叶降肺气，清肺热；知母、黄柏相须入药，知母下润肾水，上清肺金，黄柏擅清肾中之火，亦能清肺火；桑白皮、地骨皮一表一里，清解肺热；丹栀逍遥散疏肝解郁，清解肝经郁热,调和脏腑；用善走窜之穿山甲活血散瘀，行经通络；仙茅、淫羊藿、肉苁蓉温肾阳，取阳中求阴之义；鳖甲滋肾阴；娑罗子疏肝解郁，调补冲任；坎炁入肺、肾经，能强精固元，温补益肾。二诊时患者未服激素药自行行经，痤疮改善，情绪尚未好转，守方服14剂。三诊时患者行经第3天，因淋雨涉水而腰痠甚，故加徐长卿化湿行气通络，续断补肝肾，健筋骨，利腰膝。四诊时患者正值月经中期，为阴转阳之时，故去栀子、牡丹皮清热之品，加菟丝子补肾养肝；患者经间期有出血，为肾阴虚,阳气内动，冲任不固所致，加地榆、大蓟、小蓟凉血止血。五诊时患者为经前期，曹教授用参芪四物汤加桃仁、红花、香附益气活血，助胞脉畅达，经血下泄；加生山楂助脾健运。六诊时患者为经后期，胞宫、胞脉相对空虚，阴血不足，曹教授施以四君子汤、四物汤加山药补肺脾肾阴；炮姜、焦山楂健脾益气生血；二仙汤之主药仙茅、淫羊藿助命火，兴阳事，促排卵；加香附疏肝理气，调畅情志；加阴阳双补之山茱萸、菟丝子，益阴而固阳。

4 结语

曹教授临证辨治妇科疾病守中医经典理论，灵活运用脏腑辨证、气血津液辨证等传统的中医辨证方法，但又师古而不泥古，临床诊治疾病不仅辨病与辨证、辨症相结合，观其脉证，审证求因，且善于将中医辨证与现代实验室检查及临床表现相结合,总结出高雄激素血症型PCOS的临床表现主要为多毛，痤疮，口干，心烦，大便干结，舌质红，辨证为肺肾阴虚，首先从肺经论治，调和脏腑，调整阴阳，必要时采用中西医结合治疗，将中药的多靶点和西药的单靶点相结合，优势互补，同时注重情志疗法以及生活方式的调整，诸法合用，在临床中取得了较好疗效。

(指导老师：曹玲仙)