从肺火论治小儿多发性抽动症

王翠芳

(河北省人民医院中医科，河北 石家庄 050051)

多发性抽动症是一种神经精神运动障碍性疾病，以不自主、无目的、快速刻板的肌肉抽动为特点，临床表现为眨眼、噘嘴、耸鼻、摇头、上下肢局限性抽动、出气声、咳嗽及清嗓声等症状[1]，同时可伴有多种共存疾病，如注意缺陷多动障碍、强迫障碍、品行障碍、学习障碍、睡眠障碍和情绪障碍等[2]。常在儿童时期发病，发病率约为2.4%，男孩多于女孩，部分患儿病情迁延甚或终身[3]。目前，国内外对多发性抽动症的发病机制尚未阐明，怀疑与神经递质、遗传因素、环境因素及心理因素等诸多方面有关[4]。治疗上一般以心理疏导为主，辅以氟哌啶醇、硫必利等治疗，虽有一定疗效，但副作用明显，服药时间长，停药后易反复，难以被大多数患儿及家长接受。

中医学并无小儿多发性抽动症的记载，但根据其临床表现将其归属为“目连劄”“慢惊风”“瘛瘲”“痉病”等范畴。在长期的临床治疗过程中发现，小儿多发性抽动症与肺内郁火密切相关，情志不遂及饮食不节是诱因，病在肺，涉及肝、脾，病理因素主要为火、气、痰，治宜清泻肺火，滋阴平肝，健脾消滞，在此理论基础上总结出专门针对小儿多发性抽动症的中药方“二甲清肺熄火汤”。现将从肺火论治小儿多发性抽动症的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 肺内郁火 多数学者认为，小儿多发性抽动症的病因主要与患儿先天禀赋不足、产伤、感受外邪、内伤饮食、情志不畅导致脏腑功能失调等相关，主要病机为肝风内动，同时与心、肺、脾、肾等脏腑关系密切[5]。因五脏异常皆可发生多发性抽动症诸证，或由本脏致病，或由他脏牵连致病，诸多标本之症中，应治病求其本[6]。笔者临床中发现，此病主要与肺内郁火有关。

《素问·至真要大论》载“诸热瞀瘛，皆属于火”“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”“诸逆冲上，皆属于火”“诸躁狂越，皆属于火”。小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足，感邪后易从火化。肺主皮毛，为一身之藩篱，肺开窍于鼻，六淫之邪从口鼻或皮毛侵袭，首先犯肺，影响肺之宣肃功能，肺气失宣，外邪入里化热，或伤津耗气，导致肝肾阴虚，虚风内动，或引动内伏痰热，夹痰流窜阻塞经络，或火热内传心肝，上扰心神，引动肝风而发为本病[7]。症状常见摇头、挤眉、眨眼、耸鼻、吸鼻、咧嘴、噘嘴、嘴角抽动、伸舌、吹气、耸肩、清嗓子、扭头、点头、摇头等。临床上多发性抽动症患儿常常伴有外感症状，如咽红、咽痒、咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕、喷嚏等，且平素易感冒，感冒则抽动症症状加重或反复，并且易患变应性鼻炎、咽炎、结膜炎等疾病[8]。郑启仲发现，儿童抽动症多发生在呼吸道感染的同时或之后，临床多有肺热相关症状，认为其发生与肺热相关[9]。虞坚尔发现，临床上发声性抽动患儿在就诊时多以清嗓、咳嗽等肺系症状为主诉，有相当一部分患儿同时具有“过敏性体质”“变应性咳嗽”“过敏性结膜炎”等病史，有干咳、眨眼、咽痒等临床表现。每年季节交替，尤其是冬春、秋冬时节，门诊因多发性抽动症就诊的患儿数量明显增加，部分患儿抽动症状加重时往往伴有呼吸系统症状的加重，因此提出从肺论治兼顾肝脏[10]。姚洁琼等[11]认为，小儿冷暖不知自调，易被外邪所侵，小儿抽动-秽语综合征常由外邪袭肺引起，可考虑从肺论治，清除外邪，防止外风引动内风，提高机体抵抗力，从而达到根治的目的。

1.2 情志不遂 多发性抽动症患儿在病程发展的不同时期均存在一系列情志失调的表现，如性格内向、胆小、自卑、执拗、脾气急躁、易兴奋、紧张等各种神经质特点或心理状态，严重情况下可出现强迫、孤独倾向。纵观现今教学模式，学生的学业负担太重，压力过大，家长期盼过高等，使小儿常常处于不良的情绪和过大的精神压力中，因此临床上常见部分患儿因情志失调而诱发或(和)加重多发性抽动症。

气机条畅是人体生理功能得以正常发挥的重要保障。肺属金，主气，主肃降。肝属木，主疏泄，主藏血，主升主动，体阴而用阳，其支脉与肺相连，《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”肺的肃降、肝的疏泄是维持全身气机运动的重要环节。肺主降，肝主升，肺金宣降不及，则肝气有余而亢动，而肺气的宣肃又有赖于木气的条达舒畅。朱丹溪言“小儿易怒，肝病最多”。

人体津液和血的运行全依赖于气的推动。现代社会家庭中，独生子女较多，加之父母溺爱、学习压力较大、甚少的精神关注，使孩子的不良情绪不得宣泄，进而导致肝气郁结，脏腑气机升降失常，肺失宣降，脾失健运，三焦不通，致津液不行，转为湿邪，湿聚为痰[12]。痰饮既成，随气升降流行，痰阻气道，上壅咽喉，则见怪声连连，咽痒不适，或语声不断；痰阻经络，则头颈、四肢肌肉抽搐。《丹溪心法》有云“气有余，便是火”，肺失宣降，郁久化火，痰火互结，扰动心神，或痰浊蒙蔽心窍，则见口不择言，秽语连篇。因肝主筋，开窍于目，气郁化火，阴亏阳亢，引动肝风，则出现频繁眨眼、耸肩等肝风内动的症状。因肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，若所欲不得，情志失调，则可气郁化火，伐其肝体，故治疗当滋阴平肝，肝风诸症可平。

1.3 饮食不节 随着生活水平的提高，饮食不节，恣食肥甘厚味的患儿十分多见，加之小儿体属纯阳，易于生热，最易导致脾胃积热。

脾属土，开窍于口，其华在唇，主肌肉四肢，主升清，主运化水谷。脾为后天之本，仓廪之官，为气血生化之源。人体的生长发育以及五脏六腑、四肢百骸的荣养，皆靠脾胃产生的水谷精微。所谓“四季脾旺不受邪”，即若脾气旺盛，则化生有力，营卫充盈，故可“正气存内，邪不可干”。在小儿的日常养护中，调养脾胃非常重要。

小儿脾胃运化功能较弱，若喂养不当，饥饱无常，或饮食偏嗜，纵其喜好，过食肥甘、生冷、辛辣之物，皆易损伤脾胃运化功能。脾运不健，聚湿成痰，或饮食内伤，脾胃积热，灼伤津液，痰浊内蕴，伏于体内。“肺为贮痰之器”“脾为生痰之源”，痰浊蕴结，日久化火，加之小儿“肺常不足”，卫外不固，易为邪气所犯，引触伏痰则发病[13]。细察临床感冒及多发性抽动症患儿，多有食积内热之证。脾虚土衰，气血生化之源不足，血虚不能温养肌肉四肢，则肌肉挛缩而颤，出现头颤肢摇、挺胸鼓肚。痰浊流窜经络，上达头面诸窍，可见挤眉弄眼、张口歪嘴。痰浊阻塞气道则咳嗽咽痒，或喉中痰鸣、吼叫，或发出“吭吭”声。痰火互结，蒙蔽心窍，或引动肝风，则秽语连连，脾气暴躁。所以用解表剂的同时，需顾护脾胃，使用消导运脾之品。

2 治法方药

小儿多发性抽动症治宜清肺泻火，滋阴平肝，健脾消滞，方用二甲清肺熄火汤。药物组成：黄芩9 g，龟甲20 g，鳖甲20 g，麻黄5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合欢花9 g，鸡内金15 g，白芍9 g。方中龟甲、鳖甲味咸性寒，入肝、肾经，两者相伍，滋阴潜阳，清退虚热。黄芩味苦性寒，入肺、胆、脾、大肠、小肠经，能清三焦之火，但其泻热之力又不似黄连、栀子之类峻猛，又合白芍敛阴，清里热而不至于过度伤阴。桔梗味苦、辛，性平，入肺经，宣肺利咽，祛痰排脓。杏仁味苦性温，入肺、大肠经，降气止咳平喘，润肠通便。麻黄味辛、苦，性温，入肺、膀胱经，发汗解表，宣肺平喘，与杏仁相使，宣降相因，则宣肺平喘之效甚著。白芷味辛性温，入肺、脾、胃经，解表散寒，祛风止痛止痒，通鼻窍。鸡内金味甘性寒，入脾、胃、小肠、膀胱经，健胃消食，助中焦运化之功，鼓舞脾胃生生之气。合欢花味甘性平，入心、脾经，解郁安神，理气开胃。白芍味苦、酸，性微寒，入肝、脾经，平肝抑阳。诸药合用，共奏清肺泻火、滋阴平肝、健脾消滞之功。

3 典型病例

例1 陈某，女，8岁。2017-12-11初诊。主诉：不时眨眼5月余。患儿5个月前无明显诱因出现不时眨眼，初起诊断为结膜炎，予叶酸片、叶黄素胶囊口服及滴眼液(具体用药不详)外用等无效，后于当地三甲医院诊断为多发性抽动症，口服西药(具体用药不详)3个月效果不明显。刻诊：频繁眨眼，眼痒，无眼红、干涩、流泪、疼痛等不适，体型中等，稍有口渴及咽干，饮食及睡眠尚可，舌淡，苔稍厚，脉浮弦。西医诊断：多发性抽动症。中医诊断：目连劄。证属肺热证。治则：清肺润燥。予二甲清肺熄火汤。药物组成：黄芩9 g，龟甲20 g，鳖甲20 g，麻黄5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合欢花9 g，鸡内金15 g，白芍9 g。7剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次饭后30 min服。2017-12-19二诊，家长代诉，服药3 d眨眼症状缓解，无口渴及咽干，服药5 d眨眼症状亦消失，因担心症状反复，剩余2剂亦服完。患儿无其他不适，脉象及舌苔均正常。故未开药，嘱家长注意患儿饮食，尽量少吃坚果、饺子等不宜消化食物，尽量不要斥责患儿，给患儿营造温馨的家庭及学习环境。6个月后随访，症状未复发。

按：《小儿药证直诀》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”目连劄多因风邪侵目，或精血不足，目失所养所致，以胞睑频频眨动，不能自主控制为主要表现。根据本例患儿眼部症状、口渴咽干、舌苔稍厚、脉浮弦等症状综合考虑为饮食不节，燥邪犯肺伤津，肝肾阴亏，虚火上炎，目珠失润所致。药用二甲清肺熄火汤滋阴降火，养阴清热，健脾消滞。药证合拍，故起效迅速，加之后续饮食及情绪控制得当，故未复发。

例2 李某，男，13岁。2013-10-10初诊。主诉：频繁不自主右侧扭头1年余。患儿1年多前无明显诱因出现右侧扭头不能自控，情绪激动时加重，严重时1 min右侧扭头20余次，病情迁延，严重影响日常生活及学习，因此产生自卑心理，苦恼不堪。在保定某医院诊断为小儿多发性抽动症，予西药(具体用药不详)口服后效果不明显，且患儿体质量增加，面色发红而停药。平素烦躁易怒，口渴便秘，咽部不适。刻诊：患儿不自主右侧扭头，1 min 10余次，不能自控，体型壮实，面色发红，伴烦躁，咽干口渴，便秘，2～3 d大便1次，便干不畅，舌红，苔白厚，脉弦浮数。西医诊断：多发性抽动症。中医诊断：瘛瘲。证属肺肝火旺。治则：清肺泻火，镇肝潜阳。予二甲清肺熄火汤加减。药物组成：黄芩9 g，龟甲20 g，鳖甲20 g，麻黄5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合欢花9 g，鸡内金15 g，白芍9 g，炒决明子20 g。7剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次饭后30 min服。2013-10-18二诊，患儿大便正常，每日1次，咽干及口渴症状好转，右侧扭头缓解，但仍1 min 10次以上，舌可，脉弦浮，初诊方去炒决明子，改龟甲30 g、鳖甲30 g，再服7剂。同时嘱家长鼓励患儿，如患儿能保持1 min之内不扭头则给与物质奖励。2013-10-26三诊，患儿右侧扭头明显好转，能保持3分钟内不扭头，咽干及口渴消失，面不红，体质量下降1.5 kg，舌可，脉浮弦。二诊方去白芍，继服7剂。嘱家长鼓励患儿，如患儿能保持30 min内不扭头则增加物质奖励。2013-11-03四诊，患儿扭头基本消失，舌可，脉可，病愈。

按：瘛瘲为证名，是指急性热病或某些慢性疾病急性发作，以手足屈伸牵引、发热、神昏、两目窜视、头颤动为主要表现的疾病，又称抽搐、抽风，搐搦等。《内经》云“病筋脉相引而急，病名曰瘛瘲”“热病数惊，瘛瘲而狂”。《伤寒明理论》：“瘈者筋脉急也，瘲者筋脉缓也，急者则引而缩，缓者则纵而伸，或缩或伸，动而不止者，名曰瘛瘲。俗谓之搐者是也。”此病多因本热盛伤阴，风火相煽，痰火壅滞，或因风痰、痰热所致。此例患儿颈部拘挛，体型壮实，面色发红，同时伴烦躁，咽干口渴，便干不畅，舌红，苔白厚，脉弦浮数，证属阳热亢盛。阴不制阳，肝风内动，则可见颈部拘挛；肝阳偏亢，热扰心神，则烦躁易怒；肺主皮毛，肺热则面色发红；肺热伤津，则咽干口渴；肺与大肠相表里，肺热下移大肠，肠失濡润，则大便秘结。脾主运化水湿，脾失健运，水湿内生，则苔白厚，舌质红为热象。二甲清肺熄火汤清肺泻火，滋阴潜阳，健脾消滞；加决明子清肝，润肠通便，使火有出路，故奏效迅速。

例3 王某，男，6岁。2022-02-02初诊。主诉：频繁清嗓1个月。家长代诉，患儿1个月前因感冒后出现清嗓，频繁发作，喉中“吭吭”，似有痰堵，入睡后症状消失。初起怀疑为咽炎未予重视，后症状逐渐加重，伴口鼻抽动，食欲不振，口臭，注意力不集中，严重影响患儿学习。在某医院诊断为多发性抽动症，因家长拒绝西药治疗，故寻求中医治疗。刻诊：患儿体型偏瘦，喉中“吭吭”不断，吸鼻，咧嘴，胆小，食欲欠佳，精神一般，睡眠欠佳，二便尚可，舌红，苔薄白，脉右寸浮弦，右关滑大，左脉可。西医诊断：多发性抽动症。中医诊断：梅核气。证属脾虚肺热。治则：清肺健脾。予二甲清肺熄火汤加减。药物组成：黄芩9 g，龟甲20 g，鳖甲20 g，麻黄5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合欢花9 g，鸡内金15 g，炒神曲15 g，炒麦芽15 g，淡豆豉5 g。7剂(免煎颗粒)，每日1剂，分早、晚2次饭后冲服。2022-02-10二诊，患儿清嗓症状消失大半，吸鼻及咧嘴症状明显好转，家长代述患儿食欲好转，仍有口臭，睡眠好转，舌可，脉左可，右关滑大好转。药物组成：黄芩9 g，龟甲30 g，鳖甲20 g，麻黄5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合欢花9 g，鸡内金20 g，炒神曲20 g，炒麦芽20 g，淡豆豉9 g，再服7剂。2022-02-18三诊，患儿清嗓及吸鼻、咧嘴症状基本消失，食欲及睡眠可，口臭消失，舌可，脉可。嘱清淡饮食，及时增减衣物。

按：梅核气是指咽中异物感，如有梅核梗阻，咯之不出，咽之不下。咽中梗阻感多在吞咽动作尤其是在吞咽唾液时感觉明显，吞咽食物时反而无异常感觉甚至会有所缓解，检查咽喉部或邻近器官并没有器质性病变，多与情绪有关。中医学认为，梅核气主要责之于痰凝和肝郁。此例患儿体型偏瘦，平日食欲不振伴口臭，关脉滑大，推断患儿脾虚食积；频繁清嗓发生在感冒痊愈后，肺内余热未清，故诊断为脾虚肺热。脾虚食积，则食欲不振伴口臭；脾运化失司，津液不得输布，凝结成痰，痰气结于咽喉，故喉中“吭吭”声频繁，加上外感后肺内余热未清，痰热互结，上阻于口鼻，则出现吸鼻、咧嘴，内扰心神则睡眠欠佳。故本例患儿以二甲清肺熄火汤清泻肺火；加炒神曲、炒麦芽健脾消食，斡旋中焦；加淡豆豉疏散表邪，兼和胃消胀，且淡豆豉辛散轻浮，解表之力颇为平稳，对于外感表证，无论风寒还是风热，皆可使用。

4 讨论

中医学理论与实践密不可分，理论为实践指明方向，实践则为理论提供佐证。临床上小儿患病常表现为发病容易，传变迅速，易寒易热，以热病最多，且病邪易“热化”，易化火动风，治疗宜疏散或和解，不宜补益过甚，如《幼科指南·感冒风寒门》云：“小儿气血未充，肌肤最是柔脆。偶触风寒，则邪气入于腠理，其病在荣卫。轻者为感冒，而病易痊，重者为伤寒，而证难退。或有夹食夹热，或夹惊之辨，或宜疏散，或宜和解。” 小儿多动性抽动症临床症状多样，有研究者将其分为五大症状群，①面部症状群：皱眉、眨眼、耸鼻、弄舌、咧嘴、清嗓子、咳嗽等；②颈部症状群：耸肩、扭脖子、摇头等；③四肢症状群：肢体抽动、甩手、跺脚、肢体屈曲、扭动等；④腹部症状群：腹部抽动、鼓肚子、吸肚子等；⑤精神症状群：说脏话、暴躁、攻击行为等[14]。虽然小儿多发性抽动症的发病机制尚未十分明确，但临床发现，多发性抽动症患儿多为右浮弦脉或右浮弦兼右关滑大脉，且小儿为纯阳之体，一旦感邪，易于化火、化热，由此推断小儿多发性抽动症多与肺内郁火有关，诱因多为情志不遂和饮食不调，故在治疗上应根据病情选择或综合应用宣肺清热、滋阴平肝、健脾消滞之法，正如《素问·六元正纪大论》所述“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，方用二甲清肺熄火汤。此外，多发性抽动障碍症患儿常伴有多动症、学习困难、强迫、品行障碍等行为异常，导致患儿与家长苦恼不堪，严重影响日常生活和学习。因此，除药物治疗外，还应进行心理支持治疗和行为治疗，消除患儿自卑心理，减轻焦虑状态，调整好心理状态。同时，家长不要随意训斥孩子。