基于玄府理论指导中药治疗血虚风燥型慢性荨麻疹研究进展※

潘世杰 蔡青城 孙明新 王艳君 薛维华

(河北中医学院第一附属医院针灸科，河北 石家庄 050011)

慢性荨麻疹(chronic urticaria，CU)是指皮肤、黏膜等出现一过性风团伴有不同程度的瘙痒，于24 h内消失且消退后如常人的过敏性皮肤病。1周内发病不低于2次，且发病时长达到6周以上[1]。流行病学调查显示，CU可发生于所有年龄段，约15%～20%的人一生中至少发作1次荨麻疹[2]。西医治疗通常选用第二代抗组胺药，但标准剂量的第二代抗组胺药仅对39%的CU患者起作用[3]，且存在停药后易复发的问题。CU属于中医学“瘾疹”范畴，采用中医治疗荨麻疹，历史悠久且临床有效。CU因反复发作，病程日久，后期常见血虚风燥证型。玄府理论由汗孔演变而来，经历代医家不断扩充发展成为玄府系统，内连脏腑，外达肌表，遍布周身，故玄府理论可指导皮肤病的治疗。兹将基于玄府理论指导中药治疗血虚风燥型CU研究进展综述如下。

1 玄府理论

“玄府”在《内经》中首次出现，“玄府者，汗孔也”，即为肌表的汗孔。金元时期医家刘完素提出了“玄府气液说”，将玄府由汗孔之义拓展为遍布人体的通道，具有运送气血津液、运转神机与气机的功能，如《素问玄机原病式》载“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。玄府理论经过后世医家的不断发展与扩充，形成了系统理论[4]。玄府以通为用，喜开忌阖，玄府生理特性为主持气血津液、脏腑神机的出入升降，且广泛分布于肌腠与脏腑之间，故玄府不仅是机体与外界物质交换的门户，还是脏腑经络功能失调形于体表之病所，机体诸因所导致的阴阳、气血、脏腑等功能失调所引起的病理改变必通过玄府表现于皮肤。

《素问玄机原病式》云“玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也”[5]。可见，玄府郁闭是疾病发生的基本病机，病情轻重与玄府郁闭的程度有关。玄府开阖功能类似于皮肤屏障功能[6]，若玄府开阖有度，则气血津液流通无阻，皮毛得以濡养，汗液排泄通畅，可免生皮肤疾病，亦能保护机体抵御各种外邪的侵犯。CU经由急性荨麻疹演变而来，病程日久，存在着久病正虚的大体趋势[7]。血虚风燥型CU是疾病发展的后期，病机为卫虚不固，外邪郁闭玄府，邪正交争日久，耗气伤血，血虚生风而成。

2 基于玄府理论认识血虚风燥型CU病因病机

血虚风燥型CU是荨麻疹发展到后期的常见证型，该证型存在着卫阳不固的病理基础，因卫司开阖，卫阳不足，邪气侵入，阻滞玄府而郁闭；正气不足，无法祛除邪气，致邪气留恋肌表，耗气伤血，从而造成营血亏虚，血虚生风，最终形成血虚风燥证，玄府也不得濡养而郁闭；心主血脉，心失所养导致阴虚血热、脉道不利也会造成玄府郁闭。总之，玄府郁闭贯穿于整个病理过程之中，故基于玄府理论可指导血虚风燥型CU的临床治疗。

2.1 风邪易侵，玄府失司 皮肤是机体最重要的护卫器官，皮肤功能的正常发挥依赖于营卫的功能。皮毛腠理受卫气所控，卫气可调控玄府开阖。当外感邪气侵袭肌表时，卫气与邪气抗争，卫虚从而使玄府开阖失司，腠理不密，风邪易入而发病[8]。风性开泄，来往于皮肤腠理之间，扰动气血，因玄府郁闭，气血运行阻滞，从而产生瘙痒感，正如《诸病源候论》曰“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”，《伤寒论》言“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，一旦气血亏虚，外邪就会从腠理而入，阻滞局部气机，影响玄府开阖功能，从而导致玄府郁闭。因卫气发挥着固护、温煦作用，且广泛存在于皮肤、分肉、肓膜、胸腹之间，影响人体气机的升降出入[9]。长期卫气不固，玄府郁闭，会导致邪气耗伤营血，血虚生风。同时，因卫气循行具有“昼行于阳，夜行于阴”的节律性，卫气入夜行于体内，体表之风邪无卫气所制，故患者在夜间出现风团与瘙痒的次数较多。

2.2 阴血亏虚，玄府失养 CU初期多为实证，外邪侵袭肌表，营卫与之相争于外，正邪斗争日久则耗伤气血，《灵枢·决气》言“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”。营卫出自中焦，脾胃中焦受累既久，则逐渐转为虚证，使津气血液上荣肌肤腠理不及，玄府无法得到濡养以致郁闭，最终导致CU迁延不愈，病势缠绵。由于玄府具有流通气血津液的功能，玄府郁闭不能正常输布气液，造成津血运行停滞，而停蓄的津血凝聚形成瘀血、痰浊等病理产物，导致津血隔绝之处失去滋养，从而化燥生风，造成局部皮肤的干燥脱屑，又加重了疾病反复难解的病理状态。同时阴血亏虚日久则卫气愈虚，无力固摄玄府开阖，使肌表玄府常开不闭，外邪鱼贯而入，加重正虚邪实的复杂病情，且卫气入夜行于阴，耗伤营阴，故血虚生风所致之皮疹入夜加重，因此治疗在开通玄府郁闭的同时，尤重顾护养阴补血，阴血得充则卫气有源，营卫调和而气血津液得以流通，最终使气机升降有序、神机运转正常。

2.3 心失所养，玄府失调 玄府为人体周身气液升降出入之通道、门户，因而广泛存在于人体各处，在外与肌肤腠理相连，在内根于五脏六腑，脏腑功能的正常发挥有赖于玄府宣通气液、运转神机的作用[10]，同时五脏六腑也参与调节玄府气机出入升降的过程，通过提清、通降、滋阴等方法可改善玄府功能[11]，其中心与玄府在协同调节皮肤病中关系密切，肌表之玄府不仅需要心血濡养、调节，同时其各种代谢产物也需借助心液以排出[12]。《类经》言“心火主阳在上，故其气部于表”，心火属阳升散，心气散布于表，能够统领皮表组织所属的器官，成为维持皮表正常生理功能、抵御外邪侵袭的屏障[13]。心属火，火曰炎上，故其具有炎热、上升、光明等特性，心之玄府宜开，以协同心主血脉、藏神之功能[14]。同时，玄府是进行气血渗灌的最小单位，玄府郁闭也会影响玄府渗灌气血的功能，而渗灌气血与心主血脉的功能关系密切[15]，心血不足，则玄府失养，导致玄府郁闭，心气虚则玄府内气液不能宣通，而为饮为瘀[16]。

3 基于玄府理论指导血虚风燥型CU的治疗

血虚风燥型CU治疗当以开通玄府为原则。针对卫气不足，邪气侵袭的情况，应用辛薄之风药开玄通府，祛风实卫，升发阳气；对于营血亏虚之人，治疗采用当归饮子以养血活血，荣养玄府；心阴亏虚，心血不足，应补养心阴以安神。

3.1 祛风开玄 “卫气者，卫外而为固也”，卫气保护皮肤免受外邪侵袭，卫气虚弱，风邪侵袭肌表，引起荨麻疹发病。《医门法律》言“邪入之浅，气留而不行，所以卫先病也”。CU多由于风邪侵袭肌表之卫气，造成玄府郁闭，郁闭日久，气血不行，肌腠不得濡养，造成皮肤瘙痒，因此在治疗过程中需要注重祛风实卫。《素问·脏气法时论》言“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。辛味药可开肌肤腠理，疏通津液，宣通玄府之郁闭。而风药味薄，辛散宣通，升浮发散，可宣通腠理皮毛，疏散风邪，助卫祛邪，畅通玄府，辛散通络，升举清阳等，临床常用风药有防风、羌活、川芎、荆芥、薄荷、蝉蜕、桑叶、菊花等[17]。消风散包含有4味风药，其中荆芥、防风疏风止痒，蝉蜕、牛蒡子散风透疹[17]。王蕾[18]将76例血虚风燥型CU随机分为2组，对照组38例予常规西药治疗，治疗组38例在对照组治疗基础上加用消风散(药物组成：生地黄20 g，白鲜皮15 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，荆芥10 g，防风10 g，独活10 g，柴胡10 g，薄荷6 g，蝉蜕6 g，大枣6枚)治疗。结果：治疗组总有效率94.74%，对照组总有效率76.32%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后生活质量评分、白三烯水平均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)；随访3个月，治疗组复发率15.79%，对照组复发率50.00%，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。周策等[19]将90例血虚风燥型CU患者随机分为2组，治疗组45例予刺络放血结合消风散(药物组成：水牛角20 g，生地黄20 g，鸡血藤15 g，丹参15 g，蒺藜15 g，乌梢蛇10 g，僵蚕9 g，蝉蜕9 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，白鲜皮15 g，紫荆皮15 g，首乌藤10 g，炙甘草6 g)治疗，对照组44例予消风散治疗。结果：治疗后2组瘙痒、风团、心烦易怒、不易入睡等症状缓解，治疗组综合疗效优于对照组(P<0.05)。任谦等[20]将112例血虚风燥型CU患者随机分为2组，对照组56例予窄谱中波紫外线照射，治疗组56例在对照组治疗基础上加用灭荨汤(药物组成：乌梢蛇30 g，黄芪30 g，当归20 g，白鲜皮20 g，徐长卿20 g，黑芝麻20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，川芎15 g，白芍10 g，赤芍10 g，麦冬10 g，天冬10 g，蝉蜕10 g，制何首乌10 g，防风10 g，荆芥10 g)治疗。结果：治疗组总有效率92.86%，对照组总有效率76.79%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗2周、1个月后2组各症状、体征评分及总分均低于对照组(P<0.05)；治疗2周、1个月后治疗组全血黏度(高切)(HSV)、全血黏度(低切)(LSV)、红细胞沉降率(ESR)、纤维蛋白原(Fib)水平均低于对照组(P<0.05)；血清白细胞介素10(IL-10)、IL-4水平均低于对照组(P<0.05)，IL-18、干扰素γ(IFN-γ)水平均高于对照组(P<0.05)。石秋杰等[21]将73例血虚风燥型CU患者随机分为2组，对照组36例予依巴斯汀治疗，治疗组37例在对照组治疗基础上联合疏风养血饮(药物组成：防风10 g，浮萍10 g，当归15 g，白芍10 g，川芎6 g，生地黄6 g，牡丹皮6 g，金银花10 g，连翘10 g，苦参10 g，白鲜皮15 g，地肤子10 g，乌梢蛇6 g)治疗。结果：治疗组总有效率86.1%，中医证候总有效率86.1%，对照组总有效率72.2%，中医证候总有效率58.3%，治疗组总有效率、中医证候总有效率均高于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组荨麻疹活动评分低于对照组(P<0.05)；治疗组复发率19.35%，对照组复发率50.00%，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。刘智慧[22]将80例血虚风燥型CU患者分为2组，对照组40例予盐酸多塞平乳膏敷脐治疗，治疗组40例在对照组治疗基础上应用祛风养血消疹方(药物组成：生地黄15 g，当归20 g，黄芪10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，石斛10 g，制何首乌15 g，荆芥10 g，防风10 g，白鲜皮10 g，桑寄生10 g，陈皮10 g，蒺藜15 g，甘草6 g)治疗。结果：治疗后治疗组体征积分低于对照组(P<0.05)；治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率85.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3.2 补血荣玄 CU的后期由于血海空虚，同时又受风、热、燥、湿等外邪侵袭，导致病情缠绵难愈，在治疗过程中不只是要通过养血开通玄府郁闭，还要做到防止外邪的侵袭。《丹溪心法》曰“诸痒为虚。血不荣肌腠，所以痒也”。这就提示我们在治疗时，需配伍滋阴养血之药，注重补血荣玄。CU为炎症性疾病，同时存在着炎症破坏与修复反应的过程，血管周围有慢性炎症细胞的浸润为其病理特征。当归饮子出自《重订严氏济生方》，功效为“主心血凝滞，内蕴风热，皮肤疮疥，或肿或痒，或脓水浸淫，或发赤疹瘩瘤”，全方共奏和营养血、祛风散邪之功，改善“皮毛微环境”[23]。现代药理学研究表明当归饮子中的多数药物可抗炎、提高免疫等功能。刘坤等[24]将80例血虚风燥型CU患者随机分为2组，对照组40例予氯雷他定片治疗，治疗组40例在对照组治疗基础上予当归饮子加味(药物组成：当归30 g，川芎15 g，白芍15 g，生地黄12 g，蒺藜10 g，制何首乌10 g，防风15 g，荆芥15 g，黄芪20 g，地肤子10 g，僵蚕12 g，鸡血藤15 g，苦参10 g，蝉蜕10 g，炙甘草10 g)治疗。结果：治疗组总有效率95.00%，对照组总有效率80.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组中医症状积分改善程度优于对照组(P<0.05)；治疗组复发率为0，对照组复发率12.50%，2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。胡贇皓等[25]将144例CU患者随机分为2组，对照组70例予盐酸左西替利嗪分散片治疗，治疗组74例在对照组治疗基础上予加味当归饮子(药物组成：当归、丹参、白芍、何首乌、白术、蒺藜、川芎、防风、五味子、荆芥、生地黄、白鲜皮、黄芪、炙甘草)治疗。结果：治疗组总有效率94.6%，对照组总有效率90.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值均较本组治疗前升高(P<0.05)，CD3+、免疫球蛋白E(IgE)均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组生活质量改善优于对照组(P<0.05)。袁兆毓等[26]将94例血虚风燥型CU患者随机分为2组，对照组47例予依巴斯汀片口服，治疗组47例在对照组治疗基础上采用当归饮子汤(药物组成：黄芪、制何首乌、蒺藜、生地黄、当归、白芍、防风、川芎、荆芥、甘草)联合腧穴自血疗法(抽取患者肘静脉血2 mL，注射于双侧风市、血海穴)治疗。结果：治疗组总有效率95.74%，对照组总有效率80.85%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组中医证候评分低于对照组(P<0.05)。李艳等[27]将59例血虚风燥型CU患者随机分为2组，对照组29例予依巴斯汀片治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加用四物消风散(药物组成：当归15 g，生地黄10 g，防风10 g，牡丹皮15 g，地肤子15 g，蛇床子15 g，山药12 g，赤芍15 g，川芎15 g，白鲜皮15 g，蝉蜕6 g，薄荷6 g)治疗。结果：治疗组总有效率73.3%，对照组总有效率41.4%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组荨麻疹活动评分(UAS)低于对照组(P<0.05)，血清IL-17水平低于对照组(P<0.05)。王秋丽等[28]将90例血虚风燥型CU患者随机分为2组，对照组45例予盐酸西替利嗪片口服，治疗组45例在对照组治疗基础上联合消风养血汤(药物组成：当归15 g，生地黄12 g，熟地黄12 g，白芍15 g，黄芪10 g，桂枝6 g，蝉蜕9 g，乌梢蛇15 g，僵蚕10 g，防风12 g，荆芥12 g)治疗。结果：治疗组主要症状积分低于对照组(P<0.05)，血清总IgE水平低于对照组(P<0.05)。

3.3 养心通玄 《素问玄机原病式》言“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”。指出人体不能振奋运转神机，以致诸多官窍失其灵动机巧，皆为玄府闭密之故，且《素问悬解》云“心为君火，其主脉，诸痛痒疮疡，皆经脉营卫之郁，故属于心”，可知玄府郁闭使腠理毛窍开阖失司，气机升降失常，心神失用，加之外邪久羁皮肤，以致加重瘙痒症状，故治法强调养心通玄。由于心主一身之血脉，且祛风邪所用汗法有赖心液充盛，因此在治疗过程中，应加入补养心阴之品，同时心气不足则血瘀于脉中，阻滞玄府通道，故可针对病情酌情加入活血祛瘀药。奥敏等[29]认为，CU病机多为阴虚血热，心阴不足为发病关键，因此治疗强调补养心阴以调神，选方除四物汤外，重用生地黄、玄参、麦冬、百合等养心调神，并选用赤芍、丹参、牡丹皮活血通脉，荆芥、防风、蝉蜕祛风散邪，方证相应，效果颇佳。陈耀华等[30]将67例血虚风燥型CU患者随机分为2组，对照组33例予西替利嗪滴剂治疗，治疗组34例予西替利嗪滴剂联合加味过敏煎(药物组成：防风、乌梅、紫草、蝉蜕、银柴胡、五味子、浮萍、蒺藜、丹参、龙骨、甘草)治疗。结果：治疗组总有效率94.12%，对照组总有效率75.76%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组瘙痒程度、风团大小及数目、持续时间评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后血清IgE水平、不良反应发生率、随访3个月后复发率均低于对照组(P<0.05)。

4 结语

玄府作为布散全身体表而与外界沟通的门户，发挥着濡养与防卫的重要作用，而玄府的生理特性与皮肤密切相关，玄府郁闭是产生皮肤病变的根源。CU由于卫气不固日久，耗气伤血，血虚化风逐渐成为血虚风燥证型。本文基于玄府理论指导，探析血虚风燥证型的发病及中药治疗的进展，认为玄府郁闭是其核心病机，开通玄府为基本治法。中药通过祛风实卫，补血养血，养心安神以开通玄府，为玄府理论辨治其他疾病提供治疗思路。目前，由于临床实际中仍存在着其他证型的荨麻疹，需进一步探究基于玄府理论指导治疗是否仍有疗效。