远程医疗在失智症病人中的应用研究进展

2022-01-01祁郑晴

护理研究 2022年6期

祁郑晴，许虹，陈微

1.杭州师范大学护理学院，浙江 311121；2.杭州师范大学健康与护理研究院

据预测，2030年我国失智症病人将达1 645.6万例[1]，但由于老年医疗保障体系和社会福利体系尚不健全,我国大部分失智症病人在家中进行康复疗养[2]。世界卫生组织规定，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行期间应保持社交距离和自我隔离，给失智症病人卫生保健和管理带来了巨大挑战。如果不能有效应对，可能导致失智症病人无法得到及时救助，生存质量显著降低[3]。远程医疗作为互联网+在医疗领域的应用形式之一，可有效应对失智症病人日益增加的医疗保健问题[4]。其可通过远程医疗为失智症病人提供远程诊断、远程监督、远程治疗及远程康复等医疗保健服务，实现护理人员与失智症病人及其照护者的线上连接，弥补传统护理服务形式及医疗模式的不足，让远离医疗保健中心、移动不便、经济水平低的失智症病人及时获取医疗服务资源，满足失智症病人多样化、多层次的护理需求[5]。现对远程医疗在失智症病人中的应用进行综述，以期为我国失智症病人开展远程医疗提供参考。

1 相关概念

1.1 失智症失智症通常被称为老年痴呆症，一般指器质性疾病引起的一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征，主要表现为进行性知觉和思维紊乱、行为异常和人格障碍等,可伴随精神和运动功能症状,并逐渐损害病人工作、社会功能或日常活动能力[6]。失智症也是继心脏病、癌症、脑卒中的第4位“死亡杀手”[7]，严重影响老年人生活质量，给社会和家庭造成巨大负担。

1.2 远程医疗远程医疗是通过计算机技术、通信技术以及多媒体技术扩充就医途径和医疗信息，集远程预防、远程诊断、远程教学、远程康复于一体，旨在提高医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民群众保健需求的一项全新医疗服务，具有方便、快捷、移动性强等特点[8]。作为计算机网络发展的新生产物,远程医疗具有强大的医疗服务功能[9]，能够让失智症病人在熟悉的环境中得到良好的健康服务，方便医护人员更好地支持其家庭护理[5]，从而改善病人治疗效果，提高病人生活质量，减少社会资源和医疗管理费用。

2 远程医疗在失智症病人中的应用形式

2.1 远程视频会议远程视频能够提供画面信息帮助医疗人员进行临床诊断和后续随访。医疗技术人员只需1台配备宽带联网的电脑和摄像头，即可通过邮件发送有关视频软件操作步骤及预约视频会议时间信息，同时辅助指导安装。专家可就病人认知、行为、情绪、睡眠等问题进行视频访视[10]，并通过视频观看病人居家环境状况[11]、照护者照护情况[12]等，进行远程家庭安全评估，提供针对性的指导意见，改善护理质量。远程视频还可为远离医院并患有失智症的退伍军人提供远程识别、诊断和治疗的医疗服务[13]，包括与照护者开展视频会议，内容涉及病人异常行为、生活状况、家庭安全、社会支持、对可用资源的认识和需求评估，高达90%的照护人员表示更愿意使用远程视频医疗而不是亲自前往医疗，远程视频为偏远地区的失智症病人及其照护者提供了医疗支持。

2.2 移动健康应用程序移动健康应用程序作为信息技术领域中教育和辅助资源的一种应用工具，可积极协助护理人员及其他医疗保健人员为家庭照护者制订照护计划，满足病人和家属的信息需求，已广泛应用于慢性病病人[14]。Rutz等[15]研发了基于智能手机为家庭照护者提供服务支持的MoCaB应用程序，主要根据家庭照护者需求提供疾病相关知识和护理服务，其内容、表达方式和展现形式得到了病人及家属的广泛认可。我国护理工作者绝大部分是利用微信为失智症病人提供全面、整体的护理服务[16]，通过建立微信群和微信公众平台、推送疾病相关知识、提供针对性的训练资料、开设网上医疗咨询栏目、发送视频及语音等对病人实施心理护理，制定康复锻炼计划等，从而促进康复、稳定病情，提高病人生活技能。此外，还可通过音乐移动程序[17]、视觉绘图程序[18]等支持失智症病人的非药物治疗，有效节省医疗资源。

2.3 远程医疗系统在专科护理和医疗服务资源不足的地区，远程医疗系统可及时帮助病人获得专家诊治机会。Lee等[19]开发了提供远程医疗、远程教育、远程咨询等服务的远程医疗系统，远程医疗中心专家可在线检查病人电子健康数据，并与其进行视频访谈和提供治疗意见。CASEPLUS-SimPat[20]作为基于信息技术的失智症病人个案管理系统，可通过兼容Web浏览器访问。病人数据直接从医院和临床信息系统导入，并根据用户身份、职业提供针对性管理界面，各部门互通共享病人治疗信息，从而能够有效提升科室之间的沟通、协调效率，加强失智症病人跨部门护理的可能性。我国学者赵泽等[21]设计用于家庭、社区以及医院的医疗监护系统，借助无线传感器测量人体生理指标并传输至监护基站，结果显示，其相较于传统方式可降低被监护人的不适感，专业医疗人员可进行统计分析后及时进行信息反馈、提出医疗建议等。

2.4 远程辅助技术远程辅助技术是利用手机、电话、电脑等移动设备为病人提供远程医疗服务，越来越多地被用于支持失智症病人的日常生活和检测其健康行为[22]。已有调查显示，84%的失智症照护者拥有智能手机，其中三分之二的照护者希望通过智能手机或平板电脑获得关于失智症的相关信息[23]。王彩虹等[24]采用电话随访、邮递信函等方式对精神分裂症病人实施远程延续护理，提醒和督促病人规范服药并开展健康宣教等，结果表明其可稳定病人精神症状，也可作为并发精神行为障碍的失智症病人的延续护理方法之一。此外，将电脑作为媒介的通信技术也可用于远程护理服务[25]，护士还可在家中通过电脑与照护者进行深入交流以获得病人信息，并为社区照护者提供支持性护理，增强其照护能力。目前，新兴的虚拟现实技术与计算机辅助技术的应用能够探测到非常细微的认知功能损害[26],帮助失智症病人得到早期诊断,可阻止或延缓痴呆发生。

3 远程医疗在失智症病人中开展的内容

3.1 远程预防远程预防主要通过监测病人身体上的移动设备传感器收集到的失智症病人医学相关信息,如心率、睡眠时间等数据，并跟踪病人跌倒、异常行为、住院情况等[27]，运用互联网监测信息平台，进行数据分析处理，以便医疗人员提供预见性护理。Mitchell等[28]建立家庭远程活动监测(RAM)项目对失智症病人进行持续监控，通过运动传感器监测病人日常活动，一旦检测到病人异常活动模式，护理人员便通过电话或者邮件发出警报提醒其照护者，大大降低了病人发生危险的概率。学者张斌等[29]设计了新型老年人定位与运动监护系统，手机软件可通过分析老年人位置和运动信息发现老年人异常状况,且定位仪能与监护终端进行即时通信，具有良好的定位与运动监护功能。远程监控具有巨大潜力，可预防病人发生意外事件，有效降低照护者的照护负担。

3.2 远程诊断远程医疗的普及有利于提高失智症病人的生活质量，减轻护理人员负担，有利于偏远地区病人获得早期诊断[30]。新加坡的GeriCare@North养老项目[31]通过视频会诊进行远程医疗，会诊内容包括病人基本概况、诊断报告、疾病管理情况等，并可储存和转送专家诊断的检验影像，从而有效减少了医院转诊率及住院率。Lott等[32]利用痴呆相关量表远程评估居住在偏远地区的唐氏综合征(DS)病人患阿尔茨海默病(DAT)的风险，结果表明，远程医疗诊断与传统临床医学中心检查效果无明显差异。但在进行远程诊断时需要对相关评估量表的评估方法做出适当调整，如蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是失智症病人早期筛查的量表之一，Lindauer等[33]应用该量表时就将量表中测试视觉空间的材料邮寄给了病人，在线指导病人进行测量，其中语言测试则实施医患屏幕共享，病人说出医生在屏幕上指出的动物名称，听觉测试则要求病人听到字母A时鼓掌，以便提供更多的视觉和听觉反馈。

3.3 远程教育网络的远程教育为医疗人员、病人及其家属提供了一种灵活且具有成本效益的媒介[34]。通过远程进行认知康复健康宣教，有利于提高病人对疾病相关知识的知晓率。Blom等[35]通过建立“掌握痴呆症”（MoD）的网络课程，减轻了失智症照护者的抑郁和焦虑症状，该课程包括行为问题管理、认知行为疗法及增加社会支持等。研究表明，即使照护者为65岁以上，不熟悉互联网技术，参与网络课程也是方便可行的。同时，还可为专业护理人员提供远程教育服务，通过开展在线老年护理学、远程老年医学及长期照护人员的姑息护理课程[31]，提高护理人员工作技能，促进其知识、技能、行为和实践的改善，以便在远程视频会诊时扮演医生“手”的角色，向医生提供实时评估信息。当前，对于病人心理健康教育的研究较为缺乏，失智症照顾者容易出现焦虑、抑郁等心理问题[36]，故应加强病人及其照护者远程心理健康教育。

3.4 远程康复远程医疗已逐渐成为支持神经、认知康复的潜在有效选择。Ptomey等[37]通过远程服务向失智症病人及其照顾者提供锻炼课程，包括热身活动、中等强度有氧运动、协调运动等，同时拍摄锻炼视频供医护人员定时评估及跟踪指导，锻炼期间需根据病人身体状况修改锻炼内容，确保病人适应活动强度，有效提高了病人康复效果。失智症病人认知功能下降会严重影响其饮食行为，导致营养不良、生活质量下降等情况[38]。Amella Krug等[39]远程为失智症病人制定用餐规划，通过干预病人用餐时间，照护人员拍摄三餐照片并将视频上传至安全服务器，专业人员根据照护者记录的评估量表数据及视频中病人的活动水平、食物摄入情况，结合病人文化背景、宗教信仰等影响因素，制定针对性的膳食计划，结果表明，病人体重得以维持或增加，有助于改善病人营养状况。

4 建议

“十三五规划”明确提出护理事业发展需要借助移动互联网、大数据、移动通信等信息技术[40]，为更好地促进远程医疗在失智症病人中的应用，提出如下建议：①失智症具有逐渐进展的特点，医疗保健人员远程诊断后要根据诊断制定相应措施，必须长期监测调查；由于失智症病人认知功能受损，远程监控时其隐私暴露的风险较大[41]，故还应加强隐私保护、及时进行相关交流，这将有利于促进病人对远程医疗的信任，提高病人依从性。②国内外远程医疗大多是对病人生理、安全相关方面的支持[42]，很少注意到病人更高层次的需求，有必要进一步提高病人自我认同感，如尊重病人的参与决策权、精神需求和自我实现需求，使病人发挥自身潜能恢复健康。③研究生是护理高等人才，但研究生学历医务人员使用远程医疗的意愿较低[43]，故应加大宣传和补偿力度，成立以高等护理人才为主的失智老年人远程医疗中心小组，发展“以人为中心”的远程管理模式，加强各部门之间的相互合作，将远程医疗服务与医院、社区、家庭以及机构相结合，建立互联网下失智症病人医院、社区、机构、家庭的联动整合体系。④目前政府部门尚未建立完善的远程医疗标准化体系[44],建议国家需设立远程医疗监管部门及指导机构，完善相关法律法规，并对需要长期用于远程医疗的设备进行维护，从而促进失智症病人远程医疗的多层面、多领域、长久、规范发展。