认知行为干预在退行性脊柱侧弯伴椎管狭窄病人中的应用

2022-03-24李云霞李燕爽

护理研究 2022年6期

李云霞，李燕爽

郑州大学第一附属医院，河南 450000

退行性脊柱侧弯是老年人常见的骨科疾病，随着我国老龄人口比例增大，发病率不断攀升，其特征为疼痛、活动障碍，不仅造成巨大的社会经济、医疗负担，也影响着病人身心健康[1-3]。相关研究表明，造成退行性脊柱侧弯的关键原因为椎间盘退行性病变引发椎体半脱位，导致椎管出现狭窄合并神经根受损，病人通常会表现出间歇性跛行以及腰腿疼痛症状，若未及时得到有效治疗，退行性脊柱侧弯合并椎管狭窄将会对病人生活质量造成巨大影响[4-6]。由于脊柱侧弯导致外观发生改变或病人对病情认识不足，退行性脊柱侧弯合并椎管狭窄的病人常存在不同程度的心理问题，影响治疗效果。认知行为干预是一种通过改变病人对于事物的认知，建立合理的认知概念，从而消除病人不良情绪的一种干预措施[7]。目前已有研究者对术前教育减轻病人焦虑的效果进行了研究，但专注于退行性脊柱侧弯伴椎管狭窄病人的研究较少[8-9]，麻醉诱导间即时的认知行为干预效果研究也较少[10-11]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指通过应用基于循证证据的围术期处理措施，达到减少术后并发症、提高手术安全性、加速康复的目的[12]。为促进退行性脊柱侧弯伴椎管狭窄病人的术后快速康复，本研究拟结合退行性脊柱侧弯伴椎管狭窄病人特有的术前焦虑特点进行干预，以明确术前即时认知行为干预对加快此类病人术后康复的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年1月—2020年6月在我科接受脊柱侧弯矫形术的60例病人作为研究对象。纳入标准：①影像学明确诊断为退行性脊柱侧弯伴椎管狭窄，存在不同程度脊柱侧弯、脊柱失衡、曲度异常、椎间隙变窄等；②有腰痛和下肢痛、间歇性跛行等椎管狭窄或神经根受压症状。排除标准：①合并严重风湿性关节炎或其他炎性疾病；②有严重心、肺疾病或精神病史、乙醇依赖史；③依从性差、不合作病人。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。根据退行性脊柱侧弯伴椎管狭窄疾病特点将病人术前焦虑原因分为知识匮乏、经济花费、疼痛3类。观察组：男17例，女13例；年龄（67.9±3.3）岁；月收入：<3 000元9例，3 000～5 000元15例，>5 000元6例；医疗保险13例，新型农村合作医疗17例；文化程度：小学7例，中学22例，本科及以上1例；焦虑原因：知识匮乏11例，经济花费11例，疼痛8例。对照组：男18例，女12例；年龄（67.5±4.0）岁；月收入：<3 000元8例，3 000～5 000元15例，>5 000元7例；医疗保险12例，新型农村合作医疗18例；文化程度：小学7例，中学21例，本科及以上2例；焦虑原因：知识匮乏13例，经济花费10例，疼痛7例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 观察组在常规护理基础上进行认知行为干预。

1.2.1.1 成立认知行为干预小组由1名持有心理咨询师资格证书的护士担任组长，另选2名具有丰富护理经验、沟通能力强的主管护师作为组员并对其进行系统的认知行为干预理论培训，培训时间为2周，培训后进行临床实践，考核合格后担任本研究干预者。干预过程由组长担任督导员，确保干预的科学性、客观性。

1.2.1.2 实施干预 ①通过动机性访谈对病人认知与情绪状况进行评估，与病人建立良好的信任关系。②术前1 d访视病人，常规了解病情，根据病人病情进展采用开放式提问方式了解病人身体与心理状况,如：入院时询问病人“您目前有什么担心的问题？”了解病人对疾病与手术治疗的认知程度，对病人积极的治疗态度进行肯定；对于存在“脊柱手术易瘫痪”等错误认知或担心手术效果不显著的病人，及时进行针对性干预，讲解脊柱侧弯矫形手术与术后恢复的相关知识，帮助病人树立治疗信心。③术前准备期间再次强化观念，鼓励病人倾诉存在的各种身心问题，积极实施焦虑认知干预，告知病人焦虑、抑郁等不良情绪会导致身体激素水平发生变化，不利于手术等，帮助病人平复心中的恐惧与不安。询问病人“您对手术和治疗有什么想法？”“您还想了解哪些方面的情况？”，针对病人疑虑，详细介绍手术流程及术后脊柱外貌恢复与锻炼方法，消除病人的恐惧与担忧。对于因经济问题焦虑的病人，详细解释现有医保政策，并告知其积极配合治疗有利于减少花费。对于因疼痛而焦虑的病人，鼓励其正视疼痛并积极配合治疗，告知病人针对性的镇痛方案，缓解其焦虑情绪等。④术前30 min，由1名巡回护士和干预者共同将病人接入麻醉诱导间等待手术。

1.2.2 对照组病人入院后仅接受常规护理。术前30 min，巡回护士将病人接入麻醉诱导间等待手术。为避免组间沾染，将病人安排在与观察组环境完全一致的另一个麻醉诱导间。研究结束后，为对照组病人补发认知行为干预相关资料。

1.3 观察指标 ①血压、心率：护士利用已消毒的血压计和便携式指脉氧测量病人干预前及进入麻醉诱导间后5 min、15 min、30 min的动脉压、心率。②焦虑：护士采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[13]对病人干预前及进入麻醉诱导间后30 min的焦虑情况进行调查，SAS标准分≥50分即可判断为焦虑。③对护理服务的满意度：护士于病人术后1周随访时采用自制的护理满意度评价表对病人进行调查，分为满意、不满意2个等级。

1.4 质量控制为了防止收集数据出现偏差，所有数据收集均由经过培训并考核合格的2名干预者共同完成，病人评估得分取其2人评价结果的平均值。数据录入时由2人分别录入，录入后由2人共同对数据进行核查，确保录入数据的准确性。在统计学专家指导下客观分析数据。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析。定量资料进行Shapiro-Wilk检验分析各组数据是否符合正态分布，符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，进行Mauchly球性检验判断是否符合球形假设；当不满足球形假设时，采用Greenhouse&Geisser方法进行校正。判断不同干预和不同时间节点两个因素之间是否存在交互作用。如果存在交互作用，则对所有数据进行分割并行单因素重复测量方差分析。两组间比较，采用t检验。定性资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动脉压比较（见表1）

表1 两组动脉压比较（±s）单位：mmHg

注：F时间=41.763，P<0.001；F组间=43.671，P<0.001；F交互=12.702，P<0.001。1 mmHg=0.133 kPa。①与干预前比较，P<0.05。

组别对照组观察组t值P例数30 30干预前93.4±7.6 95.4±6.3−1.124 0.261 5 min 95.7±6.5 87.1±5.9①22.571<0.001进入麻醉诱导间后15 min 94.6±6.1 85.9±4.7①34.243<0.001 30 min 94.2±5.0 84.2±3.9①66.843<0.001

2.2 两组心率比较（见表2）

表2 两组心率比较（±s）单位：/min

注：F时间=132.029，P<0.001；F组间=115.864，P<0.001；F交互=105.883，P<0.001。①与干预前比较，P<0.05。

组别对照组观察组t值P例数30 30干预前72.0±5.2 72.9±4.4−0.623 0.533 5 min 79.0±3.6①69.0±3.5①98.864<0.001进入麻醉诱导间后15 min 79.4±3.3①68.6±3.6①13.582<0.001 30 min 79.6±3.4①68.4±3.2①159.831<0.001

2.3 两组SAS评分比较（见表3）

表3 两组SAS评分比较（±s）单位：分

①与干预前比较，P<0.05。

组别对照组观察组t值P例数30 30干预前45.5±1.4 45.9±1.8−0.909 0.364进入麻醉诱导间后30 min 51.1±2.4①45.8±1.7 145.000<0.001

2.4 两组对护理服务的满意度比较观察组29例满意，1例不满意，病人对护理服务的满意度为97%。对照组22例满意，8例不满意，病人对护理服务的满意度为73%。两组病人对护理服务的满意度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

退行性脊柱侧弯伴椎管狭窄病人由于疾病原因术前存在明显焦虑情绪。手术作为一种应激源，使大多数病人在术前会产生比较强烈的生理与心理反应。已有研究表明，术前焦虑、恐惧等不良情绪对手术效果及病人预后均有不良影响[14]。焦虑情绪可以通过中枢神经系统影响内分泌系统和免疫功能，导致一系列躯体反应，如心悸、气促、胸闷、出汗、失眠、血压升高等交感神经兴奋所致的生理反应，焦虑程度过重还可能诱发冠心病、脑血管疾病，造成手术意外，甚至引起心身疾病或严重的精神障碍[15-18]。围术期管理方案可有效减少术后并发症发生，缩短住院时间，但其主要关注病人的围术期身体状况，对心理状态关注较少。目前文献表明，病人健康教育与心理状态直接影响其术后康复[19]。故本研究拟通过术前即时的认知干预缓解病人焦虑，以形成更加完善的ERAS方案。

心理干预可减轻病人焦虑、抑郁及恐惧情绪，使心率、血压及血、尿中儿茶酚胺含量降低，缓解锻炼时的紧张情绪；同时，其也可以抑制大脑皮质下中枢疼痛神经元活性，提高疼痛阈值，缓解疼痛。本研究结果显示，两组病人干预前的动脉压、心率及SAS评分差异均无统计学意义（均P>0.05）；但进入麻醉诱导间后，观察组的动脉压、心率及SAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。同时，本研究显示，进入麻醉诱导间后，对照组病人心率和SAS评分较干预前均升高，说明手术室陌生环境对病人造成了一定的心理和生理应激；进入麻醉诱导间后，观察组病人动脉压、心率较干预前均下降（均P<0.05），而SAS评分与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明认知行为干预可有效降低病人因环境改变引起的血压、心率升高，抑制病人进入手术室后因环境改变产生的应激反应，有效抑制病人术前焦虑，使病人处于一种更加放松状态，这与之前的研究结果[20]相似。此外，本研究结果显示，观察组病人对护理服务的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。较好的医患关系有利于使病人表现出良好情绪状态及较高依从性水平，确保手术治疗及护理操作的顺利实施，有利于病人的快速康复。