居家自动化腹膜透析和持续性腹膜透析卫生经济学效益及应用效果比较

曹字芳，姒怡冰，陶珺珺

复旦大学附属华山医院北院，上海 201907

腹膜透析是我国尿毒症病人重要的替代治疗方式，全球10%～20%尿毒症病人采用此法进行替代治疗[1-2]。居 家 自 动 化 腹 膜 透 析（automated peritoneal dialysis，APD）是利用APD机器进行自动腹膜透析换液的操作，其多在夜间睡眠时间进行换液治疗，不影响日间生活，在发达国家占腹膜透析总数的54%～65%[3-4]，是发达国家主流的透析模式。而在我国，持续性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）仍是腹膜透析的主要方式。MPD病人多于白天人工多次手动进行换液透析治疗，耗时、耗力。已有研究显示，我国居家APD比例不足1%[5]，这可能与人们普遍认为其治疗费用高有关。如今，随着APD机器租赁、外借等多种形式的开展，其经济优势逐渐显现，且随着医疗技术革新，APD优势[6-8]更加明显。本研究拟对居家APD和MPD的卫生经济学效益、治疗效果、病人生存质量等进行比较，以期为拟行居家APD治疗的医院和病人提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取华山医院北院肾病内科行腹膜透析治疗的56例病人作为研究对象。将22例APD病人设为APD组，将34例MPD病人设为MPD组。纳入标准：①符合慢性肾脏病5期临床诊断标准，且进行腹膜透析治疗（包括MPD和APD）3个月以上；②腹膜平衡试验(PET)评估腹膜特性为高转运或高平均转运；③文化水平为小学及以上；④年龄≥18岁；⑤意识清楚且自愿参加。排除标准：①伴有精神疾病；②合并严重并发症；③预计生存期<3年；④不愿配合；⑤正在参与干预性临床试验；⑥同时接受腹膜透析和血液透析治疗。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 根据PET和尿素清除指数(Kt/V)评估结果为病人制定个体化腹膜透析治疗方案。MPD组病人每天腹膜透析换液3～5次，每次灌入剂量为2 L；病人定期门诊看诊，根据需要配制腹膜透析用品、药品，进行化验检查；出现并发症等特殊情况时急诊就诊或住院治疗。APD组最大限度地利用病人腹膜功能，每日3～6个循环，每个循环灌入剂量为（2.0±0.2）L；病人定期门诊看诊，根据需要配制腹膜透析用品、药品，进行化验检查；出现并发症等特殊情况时急诊就诊或住院治疗；医务人员每日进行APD远程数据监控护理查房，查看并记录病人24 h超滤量、饮水量、尿量及净体重、血压等指标情况，发现问题及时给予处理和跟踪。

1.3 评价指标

1.3.1 客观指标 ①经济成本：采用腹膜透析经济总成本和成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）进行经济学分析。腹膜透析经济总成本包括直接经济成本（直接医疗费用和直接非医疗费用）和间接经济成本。成本-效益中的直接效益是指因为某种方案减少的治疗、住院、手术或者药品费用，以及与其相关的卫生资源的消耗；间接效益是指由于发病率降低和住院人数、天数减少，避免病人陪同及病人家属的工资损失［9］。②治疗效果：比较两组病人肾功能指标[血肌酐(Scr)、尿素氮（BUN）]［10］及Kt/V。③故障发生率、并发症发生率和处方相符率：记录治疗过程中机器故障发生率，病人治疗的处方相符率和腹膜炎、容量超负荷等并发症发生情况。处方相符率=严格遵照医嘱执行例数/组内总例数×100%。

1.3.2 主观指标 生存质量：采用肾脏病和生活质量问卷(KDQOLTM-36)［11］进行评价，KDQOLTM-36包括8个维度，其中4个维度（症状影响、肾病影响、肾病负担、疼痛度）为反向计分，得分越高提示这些方面的生活质量越差；4个维度（身体功能、社会功能、情感状况、精力体力）为正向计分，得分越高表明这些方面的生活质量越好［12］。

1.4 资料数据收集方法 自行设计腹膜透析病人费用调查问卷，问卷分为4个部分，第1部分调查病人一般资料；第2部分调查病人所花费的直接医疗费用，包括腹膜透析费用[腹膜透析液、碘伏帽、一次性透析管路（APD机器）、透析耗材等]、药品费用、检查化验费用及并发症引起的急诊和住院费用；第3部分调查病人所花费的直接非医疗费用，包括雇佣人力费、特殊营养费及交通费用；第4部分调查病人治疗损失的间接经济成本，包括休工、休学等导致的经济损失。鉴于目前腹膜透析市场APD机器品牌不同，价格尚未统一，而本中心APD机器为外借形式，无租金，仅需少量押金，且押金可退还，故本研究未将机器成本计入总费用。科室安排专人发放问卷，对病人治疗1年后经济成本进行调查，并对病人治疗1年后生存质量、故障发生率、并发症发生率、处方相符率及治疗前和治疗1年后实验室化验数据进行收集、整理与统计。下发问卷并全部回收，问卷有效回收率为100.0%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人腹膜透析经济成本比较（见表2）

表2 两组病人腹膜透析经济成本比较（±s） 单位：元/（年·人）

表2 两组病人腹膜透析经济成本比较（±s） 单位：元/（年·人）

项目直接医疗费用腹膜透析费用药品费用检查化验费用住院费用急诊费用直接非医疗费用雇佣人力费特殊营养费交通费用间接经济成本合计APD组（n＝22）118 317±26 804 78 281±14 366 23 370±17 496 2 272±1 978 14 259±4 381 734±256 16 972±10 335 7 273±243 9 154±1 034 545±478 28 910±14 562 164 199±63 963 MPD组（n＝34）92 994±33 457 49 550±9 277 13 949±12 251 2 756±1 631 25 157±18 549 2 321±706 42 549±11 972 31 395±26 314 9 942±1 675 1 212±988 78 833±12 011 214 376±65 630 t值3.361 11.990 2.372−1.174−4.979−10.095−8.226−4.286−2.176−3.077−13.693−2.822 P 0.001<0.001 0.021 0.246<0.001<0.001<0.001<0.001 0.034 0.003<0.001 0.007

2.2 两组病人治疗效果比较（见表3）

表3 两组病人治疗效果比较（±s）

表3 两组病人治疗效果比较（±s）

组别APD组MPD组t值P例数22 34治疗前961.6±206.9 1 025.3±212.4−1.107 0.273 Scr(μmol/L)治疗后522.3±125.6 667.4±151.7−3.731 0.001治疗前30.33±7.38 29.15±5.22 0.701 0.486 BUN(mmol/L)治疗后15.07±4.99 21.25±6.43−3.821<0.001治疗前2.23±0.37 2.32±0.64−0.597 0.553 Kt/V治疗后2.16±0.25 1.88±0.43 2.762 0.008

2.3 两组故障发生率、病人并发症发生率和处方相符 率比较（见表4）

表4 两组故障发生率、病人并发症发生率和处方相符率比较 单位：例（%）

2.4 两组病人KDQOLTM-36得分比较 APD组病人负向评分项目得分低于MPD组，正向评分项目得分高于MPD组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5、表6。

表5 两组病人KDQOLTM-36负向评分项目得分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人KDQOLTM-36负向评分项目得分比较（±s） 单位：分

组别APD组MPD组t值P例数22 34症状影响57.08±12.49 64.77±11.28−2.389 0.020肾病影响58.96±16.74 70.33±15.26−2.621 0.011肾病负担59.33±14.03 68.65±16.27−2.206 0.032疼痛度45.35±13.57 55.22±14.31−2.572 0.013

表6 两组病人KDQOLTM-36正向评分项目得分比较（±s） 单位：分

表6 两组病人KDQOLTM-36正向评分项目得分比较（±s） 单位：分

组别APD组MPD组t值P例数22 34身体功能65.25±13.84 57.56±11.76 2.229 0.030情感状况66.76±13.58 57.31±11.98 2.735 0.008社会功能70.32±14.11 58.77±15.29 2.844 0.006精力体力64.17±12.81 55.58±13.25 2.400 0.020

3 讨论

3.1 开展居家APD治疗有助于降低病人医疗费用本研究中的经济成本包含个人费用、社会费用以及政府给予的支持费用。在机器成本不计入的情况下，APD组直接医疗总费用高于MPD组（P<0.05）。原因可能为APD一次性管路费用较高。但APD组直接医疗费用中的住院费用、急诊费用及直接非医疗费用、间接经济成本、总费用低于MPD组（P<0.05）。此外，APD节约的时间成本也是无法精准用金钱折算的，关于这方面的货币价值往往估计过低[13]。相较于MPD治疗的病人，APD机器可以最大限度减少末袋腹膜透析液浪费，且APD能够实现远程监控病人每天的治疗情况，发现异常能够及时给予干预治疗，有利于避免病人急诊、住院费用及其来回交通、时间等成本的浪费。本研究中APD组经济总成本比MPD组减少了约50 177元，差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果表明，1年内机器在外借情况下，使用APD经济总成本低于MPD，在购买机器的情况下，机器成本控制在5万元左右时，两者医疗总费用可持平。而从长远效益来看，APD的医疗总费用将随着治疗时间延长低于MPD。已有研究显示，腹膜透析病人中60.0%存在容量超负荷，其中25.2%为严重容量超负荷[14]。APD能够实现个体化，灵活调整方案，快速清除毒素和水分，是治疗左心心力衰竭的有效方法[15]，故即使在经济费用持平的情况下，APD优势依然大于MPD，使用APD不仅可以降低病人的医疗费用，减少整体医疗费用[16]，还有利于改善病人治疗效果和生活质量。此外，APD采用夜间治疗模式，节省了时间成本，有效避免了病人及家属的误工费用，减轻了病人及家属的压力，降低了人力成本[17]。APD与MPD操作相比，解放了大量人力劳动[18]，使得更多病人及家属回归社会，为社会创造效益。

3.2 开展居家APD治疗有助于提高病人治疗效果APD机上传数据后，医护人员每日登陆远程数据监控平台，进行医学护理查房，可以查看病人数据是否正常、有无缺失、有无提前下机、是否遵医嘱进行治疗、是否有效治疗；可以记录昨日超滤量、处方执行情况、体重、血压、尿量、饮水情况等；发现异常问题可以及时进行电话追踪，早期给予处理措施；方案需要改变时，医护人员可直接通过后台进行调整，安全、方便、及时，有利于清除小分子溶质，使BUN、Scr水平迅速下降[19]。在本研究中，治疗后，APD组病人的BUN、Scr水平均明显低于MPD组(P<0.05)，表明APD透析对BUN、Scr的清除更有优势。已有研究表明，在高转运或高平均转运的腹膜透析病人中，APD的频繁短留腹能获得更高的清除率，优于腹膜透析的容量管理[20]。及时干预可以使治疗效果尽可能达到理想状态，降低并发症发生，提高治疗效果，也避免了医疗浪费和不必要的经济损失，提高了成本-效益的间接效益。

3.3 开展APD治疗有助于降低并发症发生率，提高处方相符率 腹膜炎不但是腹膜透析的严重并发症，还是导致病人退出透析治疗的重要因素[21]。本研究中APD组病人均未发生腹膜炎，可能与APD每天只需分离管路1次，减少了暴露机会，从而减少了感染风险有关；同时，也可能与机器本身的优势有关。与Bieber等[22]报道相符。此外，由于APD数据可远程监控，医护人员能够及时根据治疗数据进行有效干预，也有利于防止并发症发生，提高治疗效果。依从性方面，医护人员能够根据数据判断病人有无提前下机、有无按时及按量进行换液操作、有无更改治疗方案等，有利于及时发现依从性差的病人，给予纠正，从而提高处方相符率，保证治疗效果。

3.4 开展APD治疗有助于提高病人生存质量 本研究结果显示，居家APD组病人的KDQOLTM-36评分优于MPD组（P<0.05）。APD病人利用夜间时间进行治疗，白天能够正常工作，与何川鄂等[23]认为的失业是显著影响透析病人生活质量的重要因素之一结果相佐证。且已有研究表明，APD较MPD更能改善高转运病人生存率[24]。MPD高转运病人需要频繁进行手动腹膜透析操作，正常生活和社交活动势必受到一定程度影响，APD则不需要频繁手动操作，因此感染发生率较低，能够在一定程度上减少病人在治疗过程中出现的烦躁、焦虑等心理压力[25]。APD的开展使更多病人能够在夜间睡眠的同时进行治疗，而白天正常工作，不影响病人实现个人人生价值，创造社会财富的同时也为自己和家庭减轻了负担，提高了个人生存质量，降低了相关卫生资源的消耗。

4 小结

APD已成为西方发达国家的主流透析模式，但在我国受经济因素影响[26-28]，使用率较低[7]。本研究表明，APD可以使部分直接医疗费用和直接非医疗费用、间接经济成本降低，使治疗效果提升、并发症发病率降低，其长期效益较大。且随着时代发展以及我国经济实力增强，APD机租借和外借等多种形式出现，将有利于减轻APD病人经济负担，解除病人的后顾之忧[29]。但由于本研究时间相对较短、研究样本量较小，故更精准的结果还需要更多样本、更长时间、多中心参与的临床前瞻性研究进一步证实。