呼吸训练联合体重管理在慢性心力衰竭病人延续护理中应用的研究进展

彭欢欢，莫政群，辛宗妍，潘 倩，肖嘉凤，李小兰

梧州市红十字会医院，广西 543002

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）已成为全球公共健康卫生问题。国外研究显示：2012年—2030年CHF病人数将增加约46%［1］。国内CHF病人情况也不容乐观，目前至少有1 000万例心力衰竭病人，是全球心力衰竭患病率最高的国家之一[2]。已有研究显示，CHF病人出院后2～3个月死亡率和再住院率高达15%和30%[3]，30%～50%的心力衰竭病人存在吸气肌无力现象[4]。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018中指出，建立心力衰竭随访制度，优化心力衰竭管理流程，通过提高病人自我管理及运动康复可使病人获益，达到降低CHF病人的病死率和再住院率、改善病人运动耐量和生活质量的目标[5]。其中，呼吸训

练联合体重管理操作方法安全、简单、实用，能有效预测疾病恶化，节约康复成本，适宜在CHF居家康复病人中应用。为探讨其开展效果，进一步改进临床医疗护理工作，现对近年国内外CHF病人居家呼吸训练、体重管理方法及其对CHF病人的影响效果、病人依从性情况、延续护理新进展相关研究进行综述，以期为国内进一步开展呼吸训练及体重管理居家康复研究提供依据。

1 呼吸训练及体重管理的方法

1.1 呼吸训练的方法 呼吸训练方法众多，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，但其均侧重于对呼气过程的锻炼，通常只能达到间接改善呼气功能的目的[6]。已有研究发现，CHF病人运动耐力差所导致的生活质量降低与吸气肌力量下降有关[4]。吸气肌无力是心力衰竭病人死亡的独立预测因素[7]。因此，在整个心脏康复过程中应关注呼吸肌肌力情况，针对CHF病人常规测量呼吸肌肌力，及时发现吸气肌无力并调整治疗康复方案[8]。

1.1.1 住院期间吸气肌训练的方法 ①成立吸气肌训练专项小组：由康复治疗师、医生、护士组建训练团队，制定个性化的训练方案，设定目标吸气最大吸气压或者阈值。②借助仪器进行吸气肌训练：较多医疗机构通过呼吸机内置的训练模式、无创呼吸机或者POWER breathe K 5训练仪进行训练[9-10]，需由受过专业训练的护士指导完成。③制定吸气肌训练方案：李永刚等[11]研究后认为，吸气肌训练时间应为每天30 min，频率为每周至少持续6 d，持续5～12周，强度控制在30%～60%最大口腔吸气压（MIP），以确保训练的安全性。

1.1.2 居家呼吸训练的方法 由于吸气肌训练需借助仪器在专业人员指导下完成，无创呼吸机或者POWER breathe K 5训练仪购置价格较高，一般家庭在经济上难以接受，要求其每天回院进行训练可行性及依从性不高，故在居家及社区中推广应用吸气肌训练存在一定难度。国内多项研究显示，快吸慢呼训练模式为高效的呼吸训练方法，更适宜在社区及居家康复中开展[12-13]。快吸慢呼训练是一种以呼吸生理为导向的呼吸训练法，通过短暂、快速的经鼻深吸气，使胸锁乳突肌、肋间外肌、膈肌等吸气肌参与吸气过程，进而使进入肺的气体达到最大化[6]，可增强吸气肌力量，增加潮气量和肺泡通气量，改善肺的顺应性。快吸慢呼训练方法具体如下：①吸呼比，即经鼻快速深吸气0.8～1.0 s，至最大限度时屏气3.0 s，之后放松缓慢呼气2.0～4.0 s。②频率，即每天3次，早、中、晚各1次，建议饭后l～2 h进行。③训练周期，即住院期间至出院后持续12周。④强度，即每次训练10 min，每分钟约进行6个呼吸循环。快吸慢呼训练方法不会增加呼吸肌做功[14]，可在CHF病人居家期间应用，步骤简单、示范操作后易于被病人掌握。

1.2 体重管理的方法 体重管理是CHF病人最简单、实用的病情监测方法，是每天通过对体重客观数据变化调整用药、饮水及限制盐的摄入及利尿剂的使用，达到改善心力衰竭病人预后效果的自我管理方法[15]。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014版）指出，体重3 d内增加>2 kg，常提示体液潴留及病情进展，需要调整利尿剂用量和控制水、钠摄入[16]。体重管理应贯穿住院、出院全过程。全程规范体重管理具体方法如下：①正确测量体重，即在住院期间指导病人正确测量体重的方法，做到“四定”（定时间、定位置、定体重秤、定衣服重量）。②测量腹围、腿围，腹围、腿围是观察体重及病情的间接指标，在住院期间，责任护士指导病人掌握腹围、腿围测量方法，并对其进行考核。③建立《体重日志管理册》，每天早上及夜晚睡前记录体重管理相关数据，包括日期、早晚2次体重、饮水量、腹围、腿围、尿量、心率、血压情况。④进行饮食指导，制定水、盐、高钾食物摄入指导方案，使病人在利尿期间正确、合理饮食。1 d饮水量控制在1 000 mL，少量多次，避免水钠潴留；1 d进盐量控制在6 g之内[17]。讲解食物成分，发放常见食物含水量表。⑤进行用药指导，使病人掌握各种利尿剂的服用剂量、方法及注意事项，学会进行自我观察。

2 呼吸训练及体重管理在CHF病人中的应用效果

2.1 改善病人心脏功能 心脏功能是评价CHF病人心脏康复及自我管理效果的直接指标。多项研究显示，通过长期的体重管理，能不同程度改善病人心脏功能，提高病人左心室射血分数，获益明确[18-21]。6 min步行距离是客观评价病人心功能的指标。王翠等[22]对CHF病人吸气肌训练效果进行Meta分析，其中6项研究合并结果显示，CHF病人吸气肌训练1～3个月，6min步行距离明显长于对照组，证明呼吸训练对改善CHF的心脏功能具有一定效果。

2.2 改善病人运动耐力 呼吸训练方法改善病人运动耐力的机制如下：①可有效防止或减缓吸气肌萎缩，避免运动时吸气肌血液“窃流现象”[22]。②通过增加肌细胞内线粒体数量及降低交感神经活性增加吸气肌血流供氧[22]。③通过一定程度的、持续的呼吸训练能提高运动耐力。史珣瑜等[12,22-24]研究证明，呼吸训练可改善最大呼气量(FEV)、用力肺活量(FVC)和最大通气能力（MVV），提高运动耐力。体重管理也是一个长期过程。张亚迎[15]对长期体重管理干预对CHF病人预后的影响进行综述，阐述了长期体重管理对CHF病人的积极意义。鞠阳等[25-26]研究证明，长期体重干预组的生活质量得分明显高于对照组，说明长期体重干预有利于改善病人结局。使病人掌握呼吸训练及体重管理方面相关的知识及技能、住院期间医护人员规范、有效地给予病人健康教育、不断改进及顺应信息化教育方式、鼓励家属积极参与教育培训、获得家庭社会支持，有利于促进呼吸训练及体重管理的顺利开展。

2.3 改善病人心率变异性及降低病人静息心率 长期体重管理及呼吸训练对病人心率有改善作用。刘云等[27]研究显示，持续体重干预可有效维持或恢复CHF病人心率变异性，提高心功能水平。小布琼等[13]研究显示，经过3个月的快吸慢呼训练，干预组静息心率明显低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。其可能与呼吸训练可以降低骨骼肌交感神经兴奋，并可以保证病人心脏迷走神经与骨骼肌交感神经之间的协调性有关[28]。心率降低可以使CHF病人心脏舒张期有效延长，回心血量和心排血量增加，对缓解病人呼吸困难症状有一定作用，同时也可以不同程度地缓解液体潴留。

3 CHF病人对呼吸训练及体重管理的依从性

呼吸训练及体重管理是一个长期过程，病人依从性直接关乎其院外心脏康复效果。

3.1 体重管理依从性 国内一项研究显示，影响CHF病人体重管理依从性的因素有知识缺乏、行为习惯、并发症、身体舒适度及疾病不确定感五大方面[25]。杜苗等[29]研究显示，影响体重监测依从性的首要因素为信念，信念转变为行动，只有改变病人信念才能有效提高依从性。另外,依从性还受病人年龄、文化程度、病情因素等影响。陈彩敏等[30]研究显示，年龄越小的病人对理解相关测量方法及控制液体摄入方法掌握越到位，年龄较小的CHF病人体重管理依从性较高。王丽丽等[31]研究发现，文化程度与依从性呈正相关。蒋君芳[32]研究证明，病人的美国纽约心脏病协会(NYHA)分级增加依从性增高，病人心功能分级较低者，病情相对稳定，其体重变化不大，而有无监测到体重异常是影响体重监测依从性的独立影响因素。

3.2 呼吸训练依从性 李永刚等[11]对CHF病人吸气肌训练相关研究进展进行综述后发现，吸气肌训练监督以家庭为基础。病人每日完成日志，可提高病人训练依从性，起到自我监督的效果。

3.3 提高依从性的对策 ①住院期间护理人员应充分结合影响依从性的因素，根据病人文化、年龄及病情特点给予针对性健康教育，并及时评价教育效果。②对文化程度较低的病人，应尽量运用示范性教育[33]、视频等方式进行健康宣教，减少采用单一的文字宣教方式，此外，还可以运用看图对话教育、同伴教育等方式。③合理利用家庭社会支持，进行病人家属教育指导，鼓励家属主动参与其中，使其能够在出院后对病人进行监督，从而提高病人依从性。④设计并合理利用工具，提高病人依从性。如建立《体重管理日志册》与《呼吸训练记录册》，建议病人每天记录，每周将记录发至延续护理微信群，通过医护监督提高依从性。病人可通过设定闹钟提醒，坚持进行记录。⑤建立完善、规范的延续护理制度，出院后通过不同方式进行跟踪随访，定期推送相关信息，对依从性高的病人给予支持鼓励。⑥定期进行强化教育指导，在病人复诊、随访来院时再次进行相关知识的强化教育。⑦借助多学科联动及医院、社区、家庭的三方联动沟通提高依从性[34]。

4 CHF病人呼吸训练及体重管理的延续护理方案

4.1 实现从医院-社区-家庭的无缝衔接延续护理《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出，实现医院−社区−家庭的无缝衔接，住院期间应对病人进行规范的教育，应鼓励家属参与，心力衰竭团队应根据病情和危险分层制定出院计划、训练方案、建立病人健康档案和随访制度[5]。

4.2 随访方式 由于不同地区的文化、经济、医疗条件水平不同，故随访方式也存在多样性。①电话随访、门诊随访、社区访视：这3种模式最为常用，适用性也较广，在综合性医院及基层医院都能适用，其投入资源较少、效果较好。②微信平台及移动APP：随着信息技术的发展，智能手机已经进入千家万户，使用微信及移动APP成为中青年病人甚至是老年病人生活中必不可少的内容。故临床医护人员开始通过建立微信管理群或使用专项APP收集相关信息。微信管理群能够及时跟踪了解病人病情及自我管理情况，同时病人能够及时咨询，与医务人员有效地沟通，拉近医患距离，提升信任度。基于移动APP的应用已经成为延续护理发展的趋势，效果较佳，可用于我国大部分地区。APP功能强大，对于后期数据分析十分有利，其在糖尿病专科领域已取得一定成效[35-36]。但专项投入花费较大，较多医疗机构未能研发。③家庭访视：已有研究显示，家庭访视能提高心血管疾病病人依从性，促进家庭关怀，提高病人生活质量及家庭功能[37-38]。目前，较多大型综合医院开展家庭访视的延续护理，但由于护理人力资源不足，其持续性不佳，在交通不便地区实施较为困难。④远程监控：部分医院的心脏康复中心运用可穿戴式移动设备实现对运动处方的量化监控,提升了运动效果和安全性。但这种远程监控相关研究有限，法规尚不完善，需进一步探索。

4.3 随访频率 中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，慢性心力衰竭病人出院后2～3个月（易损期内）病情不稳定，容易发生心血管不良事件，需及时调整治疗方案，增加随访频率，可调整为2周随访1次，病情稳定后改为1～2个月随访1次[5]。张艳云[39]研究显示，病人出院后1个月内每周电话随访1次，第2个月每2周随访1次，这种根据出院时间依次递减的电话随访方式可有效提高病人体重监测依从性。实际工作中，具体随访频次应在指南要求基础上结合病人实际情况、意愿确定。

4.4 随访内容 随访内容应根据心脏康复五大处方（药物、营养、心理、运动、戒烟）结合CHF病人体重管理及呼吸训练记录确定，可利用微信群指导病人每周上传记录内容，医护人员每周检查、反馈，针对性给予指导意见。对个别病人存在的突出问题，应与心力衰竭团队进行沟通，制定相应对策，调整治疗、护理方案。

5 小结与展望

有效缓解CHF病人呼吸困难症状、提高生活质量、降低康复成本、促进心脏功能恢复是CHF病人治疗及护理理想的目标。呼吸训练及体重管理对CHF病人康复具有一定的积极作用，且其操作简单、安全、实用，易于被病人接受。但如何实现呼吸训练联合体重管理项目的落实，促使其在医院、社区、家庭顺利开展，做到三维无缝衔接，同时最大限度地提高依从性及参与度，确保心脏康复效果，是CHF康复团队需要探索的问题。