计划行为理论在服药依从性中应用的研究进展

吴 韬，钱瑞莲，方媛媛

南京医科大学附属脑科医院,江苏 210029

世界卫生组织（World Health Organization,WHO）发布的报告对服药依从性（medication adherence）做出了如下定义：个体服药行为与医护人员提供的医疗保健方案相一致的程度，包括按时服药、按剂量服药、按次数服药及持续性服药等，病人服药依从性差主要是指无意或有意拒绝治疗或不规律使用或改变剂量（使用不足或过度使用）；该报告显示，慢性疾病病人的服药依从性差是一个非常重要的世界性问题，在发达国家约有50%的病人具有良好的依从性，而发展中国家依从性更低[1]。因此，如何提高病人服药依从性成为亟须解决的一个问题。为了提高病人服药依从性，应利用适当理论框架了解不依从性的预测因素，并指导制定干预措施[2]。计划行为理论（theory of planned behavior,TPB）作为一种社会心理学领域的行为理论，被广泛用于身体锻炼、戒烟、饮食等健康行为改变中，且已有研究证实，TPB有良好的解释和预测能力[3]。近年来，TPB在病人服药依从性研究中得到关注，国外应用较为广泛，但国内发展相对较迟。现就TPB起源、内涵、发展及其在国内外服药依从性中的应用现状做一综述，旨在为研究者开展基于TPB的服药依从性研究提供参考，为构建合理、有效的干预措施提供理论依据。

1 TPB简介

1.1 TPB的起源 TPB是Ajzen在1991年正式提出的用于解释态度是否能预测行为，以及何时和如何预测行为的社会心理学理论，是对理性行为理论（theory of reasoned action，TRA）的补充与发展[4]。理性行为理论由Ajzen和Fishbein共同提出，该理论认为行为态度和主观规范直接影响行为意向，行为意向则直接决定实际行为[5]。然而在研究过程中发现，该理论并不能解释不完全受个体意志控制的行为，如需借助技巧、资源及机遇才能实施的一些非理性行为，存在一定局限性。1985年Ajzen在原理论基础上增加了知觉行为控制这一重要变量，初步形成了一个不完全受意志控制的行为理论，即TPB[6]。

1.2 TPB的内涵 TPB主要由5个部分组成。①行为态度（attitude toward the behavior，AB）：指个体对执行目标行为的喜爱或不喜爱程度。②主观规范（subjective norm,SN）：指个体在决定是否执行某一特定行为时所感知到的社会压力，多受周围社会环境和他人因素影响。③知觉行为控制（perceived behavioral control,PBC）：指个体在执行行为时感知到行为的难易程度，可以反映一个人该行为过去的经验以及行为的预期障碍。④行为意向（intention）：指个体对采取某一行为的主观概率判定，反映了个体采取某一行为的意愿，是TPB结构的中心内容。⑤行为（behavior）：指个体在特定时间、环境下对采取的行为做出的可观测的反应[7]。

TPB的主要观点包括：①非个人意志完全控制的行为不仅受行为意向的影响，还受执行行为个人的能力、机会及资源等实际控制条件制约，在实际制约条件控制充分的情况下，行为意向直接决定行为；②准确的知觉行为控制反映了实际控制条件状况，可作为实际控制条件的替代测量指标，直接预测行为发生的可能性，预测的准确性依赖于知觉行为控制的真实程度；③行为态度、主观规范和知觉行为控制是决定行为意向的3个主要变量，态度越积极、重要他人支持越大、知觉行为控制越强，行为意向就越强烈，也就越可能最终执行某种行为；④个人特征等因素（如年龄、性别、文化程度、婚姻状况、健康状况、抑郁程度等）通过影响行为态度、主观规范和知觉行为控制间接作用于行为意向和行 为[7-8]。

1.3 TPB的发展 TPB已被广泛用于健康行为预测，可解释健康行为意向39%～44%的方差变异和行为19%～27%的方差变异[3]。1项Meta分析结果显示，TPB只能部分预测和解释慢性病病人的依从行为能力，可预测依从意向的33%，依从行为的9%[9]。Ajzen认为，TPB原则上可添加其他可以预测的变量。将新变量添加到理论模型时应注意：①新添加的变量应针对特定行为，符合一致性原则；②决定行为意向或行为的因素；③在概念上不同于现有变量；④可适用于研究中的广泛行为[7]。

2 TPB在服药依从性研究中的应用现状

2.1 基于TPB的服药依从性测量工具的开发与应用

2.1.1 测量工具的研究流程 目前，基于TPB的测量工具的开发主要参考Ajzen建议的方法，即测量时必须遵循一致性原则，开发测量工具时应引出突显信念、编制正式测量问卷[10]。一个完整的TPB问卷应包括行为信念、规范信念、控制信念、行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向这几个变量，还可以包括现在或过去的行为变量。为了帮助研究者更好地将TPB应用于研究，Ajzen[11]设计了一般TPB问卷编制流程及模板，问卷包括直接测量问卷和基于信念的间接测量问卷，一般采用双极形容词7级评分法。Ajzen认为，一般TPB问卷用于参考，并不存在标准TPB问卷，因为在不同背景下行为背后都有各自的突显信念，不同群体的突显信念也会随时间推移发生改变，所以在收集信念时要抽取代表性的样本进行调查，在应用测量工具前要先验证其信效度[8]。

2.1.2 服药依从性测量工具的开发与应用 不同病人的TPB测量工具有所不同，目前已有针对器官移植术后受者、癫痫病人、孕妇、冠心病病人、2型糖尿病病人[12]、高血压病人[13]、精神分裂症病人[14]等群体服药依从性的TPB测量工具，但尚无标准化的TPB测量工具。器官移植术后受者应用较多的基于TPB的测量工具是Chisholm等[15]编制的针对肾移植受者药物依从性的TPB调查问卷，问卷共23个条目，其中，2个条目用于测评服药意向，12个条目用于测评服药态度，5个条目用于测评主观规范，2个条目用于测评知觉行为控制，2个条目用于测评过去遵医行为，各维度Cronbach'sα系数为0.76～0.87。滕沙[16]对其汉化、修订，并用中文版问卷对300例肝移植受者进行测评，各维度Cronbach'sα系数为0.668～0.861，重测信度为0.753～0.931，表明中文版量表的内部一致性和稳定性均较好。

Pakpour等编制了基于TPB的服药依从性影响因素问卷，该问卷由行为态度、主观规范、知觉行为控制和行为意向4个维度组成，共19个条目，采用Likert 5级评分法，每个条目1～5分，均为正向计分[17]。问卷各维度Cronbach'sα系数为0.86～0.93，其已用于癫痫、孕妇的服药依从性研究中，结果显示具有较好测评性能[18]。何青华等[19]将Pakpour等编制的问卷进行汉化与修订，在接受经皮冠状动脉介入治疗术后的冠心病病人中验证其信效度，发现该问卷具有良好信效度，今后可在其他需遵医嘱服药的患病人群中进一步验证该问卷的测评性能。

可见，大部分基于TPB编制的服药依从性测量工具采用的是直接测量法。在设计问卷前应使用质性研究方法探索研究对象目标、行为的突显信念，正式问卷应用前需对其进行信效度评价。

2.2 TPB在服药依从性研究中的应用 TPB作为一种社会心理学领域的行为理论，已被广泛应用于健康行为改变研究中。目前，该理论在病人服药依从性行为应用中主要被用于解释和预测病人服药依从性，而基于TPB理论制定干预模式的探究较少。

2.2.1 利用TPB探究病人服药信念 TPB可用于探究病人遵医嘱服药的行为信念、规范信念及控制信念。多数病人为防止疾病复发会坚持遵医嘱服药，但不同患病群体持有的服药信念有所差异，如糖尿病病人坚持服用口服降糖药可能是为了避免使用胰岛素作为替代治疗，乳腺癌幸存者在接受内分泌治疗时可能存在较严重的药物副作用，从而影响其服药行为[20-22]。

2.2.2 利用TPB解释病人服药依从性行为及意向可使用TPB探究病人服药依从性行为，现有研究多采用量性研究，集中于横断面调查，利用TPB解释病人服药依从性行为或意向，预测服药意向和行为的前瞻性研究开展较少。

2.2.2.1 乳腺癌幸存者 研究者在调查乳腺癌幸存者服药依从性时会将TPB与其他理论模型相结合，或在TPB中加入新的变量。Moon等[23]将自我调节常识模型（common sense model of self-regulation,CSM）和TPB相结合，TPB和CSM的变量可解释病人有意坚持服药46%的方差变异。随后，Moon等[24]应用该扩展理论进行服药依从性调查，发现他莫昔芬服用不依从率为37%～48%，且随着时间推移呈升高趋势，通常来自少数民族、持有消极服药信念、对服药能力不自信的女性更容易放弃坚持服药。Hurtado-De-Mendoza等[25]在TPB基础上增加矛盾心理、预期情绪变量，预期情绪可将模型的预测能力提高到70%。与之前的1项Meta分析结果相似，即预期情绪可提高TPB解释行为意向的5%的方差变异[26]，未来可进一步探究。

2.2.2.2 2型糖尿病病人 研究者在调查2型糖尿病病人服药依从性时发现，过去服药行为在预测病人服药依从性中至关重要。Zomahoun等[27]调查发现，加入过去服药行为变量后的TPB解释了37.96%的行为方差变异，其中，过去服药行为解释了4.78%的行为方差变异，其主要通过知觉行为控制影响病人服药依从性，与Wu等[28]研究结果相似，即控制信念与病人服药依从性相关。Jannuzzi等[12]调查显示，病人过去服药行为是服药依从性的唯一解释因素。提示，在提高病人服药依从性时，应加强其对积极服药效果的感知，鼓励依从性较好的病人保持遵医嘱服药的习惯，对于依从性差的病人应帮助其将服药行为日常化，减少服药的阻碍因素。

2.2.2.3 器官移植术后受者 研究者基于TPB对器官移植术后受者的服药依从性进行调查，发现TPB可解释病人服药意向21.8%～41.0%的方差变异[15,29-30]，这可能是由于TPB相关变量的测量多借助研究者自行编制的调查问卷，条目及计分方式存在差异，还需进一步探究。滕沙[16]在TPB基础上增加过去遵医行为、服药信念、社会支持3个变量，结果显示，扩展后的模型可解释肝移植受者服药意向73.1%的方差变异和服药依从性27.5%的方差差异，社会支持与服药依从性的关系作用最强，提示可通过增强肝移植受者的社会支持网络提高服药依从性。周海梅[31]在TPB的基础上加入过去遵医行为和人格特质变量，可解释肾移植受者服药意向88.8%的方差变异和服药依从行为69.8%的方差变异，提示在设计服药依从性干预方案时，除需关注病人的社会支持方面，还应关注个体特性。

2.2.2.4 冠心病病人 Peleg等[32]调查发现，TPB可解释急性冠脉综合征病人22%的服药意向方差变异，知觉行为控制是可预测服药意向和行为的唯一变量，仅在依恋焦虑较低的个体中显著，提示在应用TPB时需考虑个体差异，依恋倾向可作为调节TPB与服药依从性的中介变量。He等[33]增加了社会支持变量以扩展TPB，以此调查经皮冠状动脉介入治疗后的冠心病病人服药依从性，结果显示，TPB可估计62.6%的服药依从性方差变异，社会支持主要通过主观规范对服药依从性产生间接影响。上述研究虽然均以冠心病病人为研究对象，但TPB在应用时差异较大，还需进一步研究。

2.2.2.5 其他 Lin等[17]在TPB基础上增加了行动计划与应对计划变量，对癫痫病人展开为期2年的服药依从性前瞻性研究，结果显示，TPB变量可分别解释主观报告和血药浓度测量的服药意向58.4%和55.3%的方差变异，加入行动计划和应对计划2个变量后，扩展后的TPB可解释服药意向61.8%的方差变异。行动计划与应对计划在服药意向与服药依从行为中起中介作用，且应对计划的效应大于行动计划。随后Lin等[18]以该扩展的理论调查高危妊娠孕妇遵医嘱服用阿司匹林的影响因素时，结果与上述研究相似。提示在制定干预措施时，可帮助病人采取一定措施，如当病人可能忘记吃药或坚持服药动机差时，使用短信服务提醒病人服药或强调药物的有益效果，以增强病人坚持服药的动机。

可见，TPB可在一定程度上解释和预测病人的服药依从性意向和行为，不可忽视过去服药行为对病人服药依从性意向和行为的影响。

2.2.3 基于TPB的服药依从性干预模式的研究 目前主要应用TPB探讨影响病人服药依从性的因素，较少将其转化为干预模式用于实践，研究连续性较差。

Bai等[34]采用结构化的心理教育对注意缺陷多动障碍儿童家庭进行为期3个月的干预，观察组接受TPB指导下的心理教育，包括给家长发放手册、开展专家讲座和家长小组活动，对照组仅接受一般的临床咨询，结果显示，心理教育可有效改善注意缺陷多动障碍儿童的依从性和临床症状，观察组的父母从医护人员和其他家庭成员中获得更多支持时，更能有效管理患儿的服药行为。Kopelowicz等[35]对精神分裂症病人及其家属进行多家庭小组治疗的随机对照试验，其间病人分为对照组、标准多家庭小组治疗组以及TPB指导下提高服药依从性的多家庭小组治疗组。治疗组采用为期12个月、每个月2次、共24次的会议干预。前3次会议干预包括相互认识、讨论疾病的影响和学习6步问题解决法，后21次会议侧重于在TPB指导下的服药坚持障碍。路径分析显示，病人服药依从性的提高是由其主观规范改善介导的，提示在对精神分裂症等弱势群体进行干预时，需考虑主观规范的重要性。聂雪梅等[36]采用TPB对肾移植术后病人进行随机对照试验，观察组干预方案包括认知行为态度护理、主观规范护理和知觉行为控制护理，对照组接受常规护理。经过3 d的干预后结果显示，观察组肾移植术后病人服药依从性明显高于对照组，焦虑等不良情绪明显改善。郝芹[37]对精神分裂症病人开展基于TPB的延伸护理，干预后6个月的结果显示，观察组的服药依从性明显高于对照组，且精神分裂症病人社交能力等方面得到一定程度恢复。

Low等[38]为肾移植受者设计了一段旨在提高其服药依从性的视频，该视频基于TPB理论，结合25例肾移植受者的服药体验访谈结果制作而成，显示以病人为中心的服药体验叙事结合药物健康教育视频可改善病人服药依从性。Chew等[39]基于TPB和尼尔森可用性模型（Nielson usability model）设计了一个用于提高门诊病人服药依从性的应用程序，该应用程序兼备可用性和实用性，通过深入访谈结果发现，在程序中添加新药物是个复杂的过程，需要辅助提示功能，多用户支持和药物补充提醒可促使病人更好地进行药物管理；其研究结果还表明，涉及的服药应用程序可通过主动提醒帮助长期服用药物的门诊病人提高服药依从性。未来可在移动医疗信息化背景下，进一步基于TPB构建干预内容框架，增加个性化依从性方案的可行性与实用性。

目前，基于TPB的服药依从性干预模式质量及内容参差不齐，未能充分考虑病人的个性化特点，在以后的研究中可基于前期对不同病人服药依从性的调查结果，制定有效且针对性强的干预措施。

3 对未来发展的启示

3.1 提高TPB对服药依从行为的预测和解释能力TPB是重要的社会心理学理论，可有效探讨病人服药依从性行为的社会心理学因素。目前，TPB只能部分预测和解释服药依从性行为，在一定程度上主要变量无法解释意向和行为。通过文献回顾发现，各类患病人群的服药依从性有共性，但也有疾病群体自身特点，在应用TPB作为理论指导时应关注其他可能会对病人服药依从性产生较强影响的因素。同时，有相同行为意向和知觉行为控制的个体实际行为表现不尽相同，行为意向与行为之间可能存在中介变量，而这个中介变量受很多复杂因素影响，如何提高TPB的预测能力有待进一步探索和完善。此外，测量行为的工具也会影响行为预测能力，1项Meta分析结果显示，与客观测量指标相比，TPB更能预测主观报告测量的服药依从性行为，这可能是由于TPB的主要变量也是通过研究对象以自我报告的形式测量，这些变量可能受期望偏差影响，导致评定过高，存在争议[9]。

3.2 测量工具的开发应遵循一定流程 Ajzen建议测量工具开发时应先进行质性研究，调查具有代表性的样本的目标行为的突显信念。而在实际工具开发时未能完全遵循建议的研究流程，可能会影响研究测量的准确性与可靠性。探究不同群体的目标行为时，个体所表现出的突显信念有所不同，在编制相应测量工具时应遵循一致性原则，使行为态度、主观规范、知觉行为控制和行为意向具有相同的行为元素。目前，研究者多以TPB为理论依据自行编制调查问卷以测量TPB相关变量，各变量包含的条目及计分方式存在一定差异，且国内外病人文化背景、生活环境存在一定差异。因此，在应用TPB测量工具前需验证其信效度。提高TPB测量工具的质量，可在一定程度上提高TPB解释和预测行为的能力。

3.3 开发基于TPB理论的服药依从性干预模式 目前，TPB在服药依从性中的应用多停留在理论模型解释和预测行为阶段，较少将其转变为依从性的干预实践模式，很大程度上降低了TPB的实用价值。确定关于服药依从性的信念是理解病人自我保健行为的关键，信念反映了病人基于其知识或经验对健康导向的想法，影响其是否遵医嘱服药的决定。未来可基于前期调查研究，识别不同病人的服药信念，开发有针对性的干预模式，提高病人服药依从性。随着移动医学信息化的发展，医护人员可与其他学科跨专业合作，制作基于互联网技术的服药依从性医疗辅助软件，可基于TPB为软件提供理论指导，以提高软件实用性，也可将前期服药依从性现状调查结果有针对性地应用到软件中。总之，研究人员可结合移动医学信息化的大背景，根据病人社会背景、疾病、用药方案制定个性化干预方案，从而有针对性地提高病人服药依从性。

4 小结

综上所述，TPB作为一种较为成熟的社会心理学理论，在国外已被广泛应用于指导病人的服药依从性研究中，我国在相关研究领域虽有涉猎，但仍存在不足，如开展的研究主要集中于量性研究，质性研究较少；且量性研究多停留于探究服药依从性的影响因素及TPB是否可以解释病人服药依从性意向和行为等方面，缺乏将其研究成果应用于干预设计的研究，因此，有必要基于TPB开展提高病人服药依从性的实证研究。