脑卒中后视力障碍筛查工具的研究进展

颜 辉，杜叶会，裴菊红，吴银瓶，谢 琪，钟娟平，王兴蕾，豆欣蔓，*

1.兰州大学护理学院，甘肃 730000；2.兰州大学第二医院

脑卒中是我国成年人群致死、致残的首位病因，具有发病率、致残率、死亡率和复发率均高的特点[1]。我国脑卒中病人数量以8.7%的速率逐年增长，超过70%的脑卒中病人有神经功能缺损，严重影响病人生活质量[2-3]。视力障碍（visual impairment，VI）是一种视力功能缺陷，包括周边视力、中心视力、眼球运动异常和各种感知问题[4]。因脑血管病变导致的视觉功能异常是脑卒中的常见并发症，以视物模糊及视力减退为首发症状，主要表现为视力下降、复视、视野缺失、偏盲等，患病率高达60%[5]，1/4的脑卒中病人发病初期伴有视力障碍[6]。已有研究显示，脑卒中后视力障碍会对心理造成负面影响，如缺乏自信、抑郁等[7]。一项多中心前瞻性流行病学研究结果显示，脑卒中人群中，47.1%的病人主动说明了视觉症状，38.4%的病人没有说明，14.5%的病人因失语等无法诉说；因此，超过50%的脑卒中病人的视觉症状被忽视[8]，提示，制定视力障碍筛查工具对脑卒中后视力障碍病人具有重要意义。目前，我国在此方面的研究相对较少。现通过系统检索国内外数据库，对脑卒中后视力障碍筛查工具的内容、特点及应用情况进行综述，旨在为本土化脑卒中后视力障碍评估工具的发展提供借鉴，为开展临床实践及相关干预性研究提供参考。

1 视力筛查工具

1.1 脑卒中视力标准化筛查表（Vision in Stroke Standardised Screening Form） 该量表是Rowe等[9]设计的一种针对脑卒中病人的标准化视力筛查表，主要适用于意识清楚、病情稳定的病人，评估内容包括脑卒中病史、眼部症状及体征、视野检查、眼球运动、感知等方面，没有明确时间限制，评估时长大约5 min，目前尚未检索到汉化版。一项前瞻性多中心病例对照研究使用此筛查表对799例脑卒中后视力障碍病人进行视力评估，评估人员仔细记录了病人主诉的视力症状和客观眼部体征，不确定时标为“疑似视力障碍”，所有病人转诊至眼科进行专业视力评估，评估结果与该筛查表结果进行对比，结果显示，Kappa检验值为0.428，灵敏度取决于病人是否可以自诉症状，若病人存在失语症等情况灵敏度会由92%降至42%，特异度为52%，阳性预测值为91%[9]。该筛查表可用以评估脑卒中病人是否存在视力缺陷，为其进一步转诊到眼科进行专业评估和治疗提供依据。

1.2 脑卒中视力问题清单（Checklist for Vision Problems Post-Stroke） 该工具最先由新南威尔士州临床创新署(NSW Health)全州眼科服务的神经内外科专家组成的国家协作工作组开发，2013年，Jolly等[10]报告了这一工具的发展与评价。该工具适用于意识清楚且认知正常、可正确回答问题的脑卒中病人是否存在眼部问题的筛查，可供任何专业医生使用，眼科医生评估时的灵敏度为69%，非眼科专业医生评估时灵敏度降至17%，没有明确的时间限制，评估时长大约8 min，使用方便，推广性强，暂无汉化版。该工具由4个部分组成，不涉及对病人的任何临床检查，主要通过病人自主回答问题获取资料。前3项问题包括询问眼部病史和症状、观察眼部外观状况(红眼、上睑下垂)、眼球运动反应测试，病人可根据实际情况在对应的勾选框内打钩；第4项问题为病人行为调查，如是否使用眼药水或佩戴合适的眼镜，回答均为“无”时进行一次眼睛检查。有研究者将该工具用于一项回顾性研究，比较了眼科医生和其他医疗人员对100例脑卒中病人的视力评估结果，表明在不具备眼科医生及设备的情况下，该工具可支持医疗从业者更好地监测脑卒中病人的视觉功能，识别与实际问题相关的内容，如眼科病史、眼科药物和佩戴合适的眼镜等，但不能有效揭示视力和视野的数值结果，如瞳孔缺陷和眼球运动缺陷等[10]。

1.3 视力障碍筛查评估工具（Vision Screening Assessment Tool) 视力障碍筛查评估工具是在咨询脑卒中临床专家小组后开发，是脑卒中后常见视力障碍（如中心视力受损、眼球运动、视野和空间忽视等）的一种视力测量工具。2018年，Rowe等[11]报告了这一工具的形成及验证，内容包括记录视力症状及体征、近距离和远距离筛查中心视力的视敏度部分、筛查斜视和眼球运动问题，其检查较详细，适用于病情稳定的病人。该工具没有明确时间限制，评估时长大约15 min。有研究者将该工具用于一项多中心前瞻性病例对照研究[11]，评估了病人病史、视力、眼睛对准位置、眼球运动、视野和空间忽视等，以专科视力评估为参考，经数据分析得出，视力障碍筛查评估工具的灵敏度和特异度分别为90.24%和85.29%，表明视力障碍筛查评估工具用于筛查的潜在准确性较高；阳性预测值和阴性预测值分别为93.67%和78.36%，该工具筛查结果和综合评估结果基本一致，Kappa值约为0.736，可以帮助医疗人员更好地识别脑卒中病人的视力障碍问题。

2 视野缺损筛查方法

视野是指眼球不动、向前注视一点所能看到的空间范围，是黄斑中心凹以外的视力。视野缺损是指视野范围受损。自动视野检查是评估和检测视野缺损的金标准，但耗时长。对抗现场测试以成本低、耗时少成为急性期脑卒中病人视野缺损筛查的首选方法，主要包括手指计数对抗试验和眼动视野检查法。

2.1 手指计数对抗试验 1961年，Welsh[12]首次报告了四象限手指计数法，其作为一种简单、快速且较可靠的视野粗略筛查方法，最先用于手术后白内障病人，也是眼科医生和神经科医生最常用的对抗测试方法之一[13]，其具体试验方法为：检查者距离病人1～3英尺（30～90 cm），周围没有分散注意力的物体（如灯或窗户），以病人眼睛为中心点将视野分为4个象限，要求病人用手挡住一只眼睛，然后盯着检查者的鼻子，视线角度为40°～60°，说出检查者在每个象限的视野范围内示意的手指数量（一般举起1根或2根手指）。美国国立卫生研究院脑卒中量表（The National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[14]也涉及手指计数对抗试验，但仅评估了偏盲视野丧失、视力忽视和水平凝视障碍。一项研究比较了使用汉弗莱视野分析仪和手指计数对抗试验进行自动视野评估的准确性，共61例病人完成全部测试，结果显示，对抗视野评估在脑卒中后同侧视野缺损评估方面的灵敏度为20%，特异度为98%，阳性预测值为66%，灵敏度、阳性预测值较低，可能与样本量较少有关[15]。

2.2 眼动视野检查法 1985年，Damato[16]提出眼动视野检查法，病人仅需测试图、纸和笔即可进行自我视野评估，可作为视野缺损的床旁评估方法，该方法极其敏感，但要求病人语言、认知和注意力正常[17]，其具体检查方法为：取一张白纸作为测试图，测试图上有一黑点，为测试点，必要时可以用钢笔或铅笔放大，将100个数字分布在中央测试点周围，数字为蓝色字体；在光线充足的环境下，将测试图放置于距眼睛15 cm的位置，图中心与病人眼睛高度相同；然后从1到100缓慢读取数字，若读取某一数字时中央测试点在视野中消失，则直接划掉这一数字。手指计数对抗试验仅可检测偏盲或四边形视野缺损，而此方法可用于检测弓形、四边形、偏盲和垂直视野缺陷等。

3 空间忽视筛查工具

单侧空间忽视（USN）指病人对脑损伤对侧空间的刺激不能察觉或做出正确反应，是脑卒中最常见的行为认知障碍之一[18]。USN是右半球脑卒中病人的常见症状，有学者认为，这与脑卒中后倾斜综合征相关病灶部位存在较高一致性有关[19-20]。目前，纸笔测试使用较多，但在纸笔测试中表现正常的病人也可能在日常生活中表现出临床意义上的空间忽视。已有研究证明，多种空间忽视筛查方法组合使用比单独使用其中一种方法能更有效识别空间忽视病人[21-22]。

3.1 纸笔评估

3.1.1 贝尔测试（Bells test） 1989年，Gauthier等[23]提出贝尔测试方法，目前已在临床上广泛使用，其具体测试方法为：将315个小图形（包括280个干扰物和35个铃铛）随机分布在A 4纸上，将小图形划分为7列，左边3列，中间1列，右边3列，每列包含45个小图形，包括40个干扰物（如房屋、马等）和5个目标图形（铃铛），要求病人在5 min内识别并划掉分散在280个干扰物中的35个铃铛。Azouvi等[24]对多种纸笔评估方法的灵敏度进行研究发现，贝尔测试的灵敏度最高，为50.5%，但该测试在年龄较大和受教育程度较低的病人中灵敏度较低[22]。2019年，Mancuso等[25]报告了新的贝尔试验标准数据，他们通过对401组数据进行相关分析，初步分析表明，性别对贝尔测试结果没有显著影响，年龄、教育与贝尔测试结果存在显著负相关性（P<0.001）。

3.1.2 线等分试验（line bisection test） 线等分试验由Schenkenberg等[26]于1980年设计并报道，由临床经验丰富的医务人员评估，由康复专家再次核查，其具体试验方法为：病人取坐姿，将随机排列了20条线的A 4纸放在病人正前方，20条线长度并不完全一致，大概位置为中间8行，左边6行，右边6行；检查者首先标出首尾两条线的中心点，并嘱病人标记其余18条线的中心点，秒表计时，无时间限制，当病人完成所有任务并将笔放在桌子上时，测试结束。Luukkainen-Markkula等[27]对线等分试验研究后发现，线等分试验在检测单侧空间忽视和视野缺损时特别敏感，操作简单且耗时少。且有研究显示，5 cm线的灵敏度为19%，而20 cm线的灵敏度为37.7%，约是5 cm线的2倍[20,24]。

3.1.3 其他纸笔评估方法 除上述方法外，还有文本阅读、临摹试验、图形删除试验和画钟试验等纸笔评估方法。Azouvi[28]对多种纸笔评估方法进行比较研究发现，文本阅读的灵敏度居第2位，仅次于贝尔测试，但文本阅读对病人文化水平要求较高，所以适用性有限[29]。有学者认为，与图形删除试验和画钟试验相比，临摹试验更依赖于视力输入，对筛查空间忽视灵敏度更高[30]。Cooke等[31]注意到画钟试验评分的可变性，一些细微错误会导致评分标准的解释不够清楚。

3.2 凯瑟琳·伯格量表（Catherine Bergego Scale，CBS） CBS是由Azouvi等[32]设计的一种通过评估病人日常生活判断是否存在空间忽视及严重程度的量表，是最常用的功能评估量表。刘四维等[20,24,32-33]研究显示，CBS检测空间忽视的灵敏度为77.3%～94.0%，在其研究的测试方法中灵敏度最高；其条目之间内部一致性Kappa值≥0.69，与传统的纸笔测试相比，灵敏度更高，效度更好。CBS共包含10个项目，由检查人员根据对病人在10种现实生活情况下功能的直接观察进行评分，每项4分，0～3级分别代表无空间忽视、轻度忽视、中度忽视和重度忽视。该量表还被翻译为葡萄牙语版本[34]，克朗巴赫系数为0.913，使用Kappa系数分析评估者一致性也获得了良好结果。CBS也可评估空间忽视的异质性体征和不同空间忽视亚型对日常生活活动能力的影响[35-36]。另有研究发现，CBS可推测脑卒中后倾斜综合征的严重程度，通过分析倾斜量表得分与CBS得分之间的关系，发现两者之间呈显著正相关[37]。

4 脑卒中后视力障碍筛查工具的选择与应用

4.1 视力筛查 脑卒中视力标准化筛查表的阳性预测值高，可用于筛查脑卒中病人的潜在视力缺陷，但对于存在语言或认知障碍的病人灵敏度会大大降低；脑卒中视力问题清单主要依赖于病人主诉，眼科医生使用该工具的灵敏度较高，可以较好地评估脑卒中病人视力状况；视力障碍筛查评估工具使用年限较短，但评估内容较全面，该工具还提供了详细说明书，适用于非眼科专业人员的脑卒中后视力障碍病人筛查，临床应用范围较广泛。

4.2 视野缺损 手指计数对抗试验是临床最常用的视野缺损检查方法之一，可用于脑卒中急性发病后的视野检查；眼动视野检查法适用于病人意识清楚、病情稳定、因居住在偏远地区而无法进行常规视野检查的康复期病人，但其评估时间较长。

4.3 空间忽视 贝尔测试是应用最多、灵敏度最高的纸笔测试方法，但病人年龄和文化水平对其灵敏度影响较大；线等分试验过程较简便，5 min内即可完成，建议使用20 cm线，可同时检查单侧空间忽视和视野缺损情况，且非常敏感；文本阅读、临摹试验、图形删除试验和画钟试验也是较常用的方法，测试过程中没有时间限制，但年龄及文化水平对测试结果影响较大，其中，临摹试验普适性较强，灵敏度较好；CBS是最常用的空间忽视评估量表，可用于急性期脑卒中病人空间忽视评估，并且效果较好[38]。

5 展望

目前尚未检索到脑卒中后视力障碍的标准化筛查工具。由于国内外文化差异及护理发展速度不同，我国研究者有必要投入研究，开发一种本土化的脑卒中后视力障碍筛查工具，使存在视力障碍的病人得到准确识别和治疗。一项脑卒中病人视力筛查与评估的德尔菲专家共识提出，视力筛查内容应包括病史、视觉体征临床观察、视力、眼睛对准位置、眼球运动评估、视野评估、视觉忽视评估、功能性视力评估和阅读评估9项内容[39]。已有研究显示，视力较差的病人发生心脑血管疾病的风险较高[40]。视力突然异常是否是心脑血管疾病的预测因素是一个值得研究的问题。

6 小结

视力障碍对脑卒中病人的生活质量造成重大影响，可使病人在日常活动中力不从心，影响工作及家庭生活，并可导致社会孤立、情绪变化等[41]。年龄和脑卒中严重程度是发生视力障碍的重要影响因素。一项多中心队列研究显示，1 500例脑卒中病人中，中心视力受损、视野丧失、眼球运动异常和空间忽视的发生率分别为29.4%、24.8%、39.3%和26.2%，但无论哪种视力损害，都约有一半病人没有临床症状[42]，可见，制定适用于脑卒中病人的视力筛查工具具有重要意义。建议为脑卒中病人制定视觉筛查管理方案，减少遗漏，并通过早期治疗及康复最大限度恢复病人的视觉功能，减少跌倒等并发症的发生，改善病人的心理状态和生活质量。