糖尿病病人药物素养的研究进展

谷城锋，邵 渝，陈 燕，徐 聆，段胜佳，徐 榕

1.湖南中医药大学护理学院，湖南 410208；2.湖南中医药高等专科学校

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组终身性的以慢性高血糖症状为主要表现特点的代谢性疾病[1]。2019年，国际糖尿病联盟发布的全球糖尿病地图（第9版）显示，全球糖尿病患病人数持续上升，平均增长率为51%，目前，糖尿病病人有4.63亿例，按照当前增长趋势，预计到2045年全世界糖尿病病人将高达7亿例；且该统计结果显示，我国糖尿病病人数量居世界首位，约为1.16亿例[2]。糖尿病治疗难度高，且易并发全身各个系统疾病，目前临床多通过控制血糖的方法阻断疾病进展[3]。已有研究表明，药物素养是对血糖控制效果产生重要影响的要素之一，良好的血糖水平能减缓并发症发生和发展，从而使糖尿病病人生存质量提高[4]。已有报道指出[5]，全球糖尿病病人中，仅有67.2%的病人口服降糖药依从性较好，治疗期间36%～93%的病人能坚持服药，且只有67%～85%的病人能够遵循处方服药。糖尿病病人常有一种或多种代谢综合征临床表现[6]，为控制血脂、血糖、血压及延缓并发症，临床针对糖尿病病人多采取综合性管理策略，故糖尿病病人常需同时服用多种药物。相关研究表明，病人服用药物的剂型和用法越复杂，数量和种类越多，疗程越长，其药物素养越差，不良反应发生风险越高，最终影响病人血糖控制水平和疾病治疗效果[7-10]。世界卫生组织（WHO）数据显示，全世界有三分之一的糖尿病病人死于不合理用药[11]。病人不能明确认知合理用药、长期用药的重要性以及疾病治疗信念不坚定、知识匮乏将导致其不良用药行为,即糖尿病病人药物素养水平低下成为控制血糖的主要困难。WHO将健康素养定义为个体获得、理解及使用健康相关信息和服务从而促进自我健康的能力。药物素养作为健康素养的一个方面，其描述了病人正确认识及合理利用药物的能力。现阐述糖尿病病人药物素养研究状况，提出关于糖尿病病人药物素养相关研究存在的不足与未来研究重点，以期为提升糖尿病病人药物素养水平、促进其合理用药提供参考。

1 药物素养的定义

2005年，在英国药品安全与保健品监管委员会的相关政府文件首次出现“药物素养”一词。参考健康素养定义，英国相关部门将药物素养定义为“个体获得、理解及运用药物信息所需的所有技能”。Raynor[12]把药物素养定义为“人们自己做出合适的与药物相关的决策，从而安全、有效地使用药物的能力”。Pouliot等[13]运用德尔菲专家函询法，阐述了有关药物素养概念的专家共识，即个体获取、理解、交流、计算与处理特定药物信息，做出合理的药物治疗与健康决策，从而安全、有效地使用药物的能力。Hammouda[14]表示，药物素养主要体现在药剂师或者医生与病人之间的“一致性”或“用药合作关系”。2013年，美国卫生健康研究与质量机构[15]成立药学健康素养中心，认为药学健康素养的概念为个体能够获取、处理及理解所需的基本药物和健康信息以及药学服务,进而做出正确的健康决策。钟竹青等[16]认为，高血压病人药物素养指的是高血压病人基于用药信念以及正确的用药技能，通过各种方式获取高血压药物相关知识，做出正确判断，从而有效地控制血压水平的能力。Gentizon等[17]指出“对于病人而言，药物的日常准备和自我管理需要广泛的认知和社交技能”属于药物素养的范畴。而糖尿病病人药物素养可以概括为：糖尿病病人通过多种渠道（如科普书籍、健康教育、网络媒体、药物使用说明书等）获取糖尿病药物相关知识，做出科学、合理的决策，在用药信念的支撑下，持续、合理地使用降糖药物，从而维持良好的血糖水平的能力。

2 糖尿病病人疾病防控与药物素养的关系

虽然药物是医疗保健中最常见的伤害因素[12]，但其仍然是最主要的干预措施，如药物不能有效使用，卫生系统也不能给病人带来最大效益。现阶段各界多针对健康素养进行研究，但通过健康素养评估糖尿病病人是否获取并合理利用相关药物知识从而促进自身健康的能力过于宽泛。用药方面大多数研究者仅从用药知识、用药信念、药物实践等方面研究糖尿病病人用药过程中的能力。而糖尿病病人的药物素养应是其用药相关方面的综合反映，不仅仅只是简单相加。许新华等[18]的研究表明，糖尿病疾病相关知识匮乏的病人用药依从性较差。有研究报道，糖尿病病人用药信念与用药依从性之间存在显著相关[19-20]。国外大量研究结果表明，糖尿病病人疾病相关知识、态度、行为互相关联、相互影响[21-23]，可见，只有提高药物素养才可以准确、量性、综合地描述糖尿病病人获取及利用药物信息，做出合理决策，以使血糖水平得到有效控制。

临床上，糖尿病病人药物治疗应用规模大而用药依从性差的问题十分普遍。用药依从性差会增加糖尿病病人对降糖药物的耐受性及耐药性，从而降低病人生命质量，甚至会直接威胁病人生命安全[18]。虽然目前针对糖尿病病人用药依从性的研究甚多，但均未深究糖尿病病人用药依从性差的根本原因。故医护人员主要通过常规方式督促病人用药。即便在干预早期阶段能有效提高糖尿病病人的用药依从性，但随着时间延长，糖尿病病人无法长期坚持，依旧不能从根本上解决用药问题。与此同时，即使病人用药依从性行为良好，但若糖尿病病人对降糖药物认知水平不够，造成不合理用药信念、态度，或存在错服漏服等不良用药行为，最终也会导致其用药依从性差[24]。糖尿病病人用药依从性差的根本原因是药物素养水平低下，提高糖尿病病人的药物素养是疾病防控的关键。

3 糖尿病病人药物素养的评估方法

3.1 国外评估方法 Maniaci等[25]针对出院病人研发了药物素养调查问卷（Medication Literacy Questionnaire）。该问卷共9个条目，设计简单，使用方便，但未进行信度和效度检验。英文版和西班牙语版药物素养评估量表（Medication Literacy Assessment in English and Spanish,Med LitRx SE）[26]是由得克萨斯大学心理系Sauceda等研发专门用于评估病人药物素养的量表。该量表信效度良好，由4个模拟用药场景构成，包括14个条目，问卷总分由各条目得分相加所得，分数与受试者药物素养水平呈正相关。Jang等[27]研发并使用透析病人药物素养和计算能力评估量表（The Medication Literacy and Numeracy in Dialysis，MedLitD）对病人药物素养和药量计算能力进行评估，同时将评估结果与成人医学素养快速评估简表（The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine Short Form，REALM-SF）所得结果进行比较，以确定结果是否存在差异性，进而针对病人设计个体化的健康教育方案，研究结果表明，在临床实践中使用Med LitD可以帮助病人评估可能导致药物相关问题的药物素养水平，并提供有针对性的有效教育干预措施引导病人，以改善病人对药物的理解和服药依从性。

3.2 国内评估方法 Yeh等[28]研发了中国药物素养评价量表（Chinese Medication Literacy Measure，CHMLM），CHMLM具有良好信效度，但其涉及的药物道具类型和问题数量有限，对评估糖尿病病人药物素养水平的适用性有待进一步研究验证。

2015年郑凤等[29]对药物素养调查问卷进行汉化处理及跨文化调适，并采用修改后的中文版量表对冠心病术后病人进行评估，结果显示，中文版量表有良好的信度和效度[内容效度指数（CVI）为0.812，Cronbach'sα系数为0.850]。2016年郑凤等[30]对MedLitRxSE进行汉化及调整，该汉化量表重测信度和分半信度较好，量表各条目与量表总分的相关系数为0.427～0.587。该量表未考虑到病人的用药信念，且对病人阅读能力有一定要求，主观性较强。唐娇等[31]汉化并使用特异性用药信念量表（Beliefs about Medicines Questionnaire-Specific，BMQ-Specific）评估2型糖尿病病人的用药信念，结果表明，该量表能有效诠释用药信念的概念，重测信度较好，可用于测量不同人群的2型糖尿病病人用药信念水平。但该量表若用于评估糖尿病病人药物素养较为片面，且对其他类型的糖尿病病人适用性与信效度有待进一步验证。

可见，国内外开发的药物素养评估工具大多为通用量表，而针对糖尿病病人特异性的药物素养评估工具尚未形成。

4 糖尿病病人药物素养的影响因素

药物在治疗糖尿病过程中发挥着至关重要的作用，很多糖尿病病人在社区接受相关治疗，因此提高病人药物素养水平对增强临床治疗效果及改善病人预后等有重要意义[32]。了解糖尿病药物素养的影响因素有利于提高病人药物素养水平。

4.1 社会人口学因素 Xu等[33]采用Morisky-Green-Levine（MGL）量表对1 002例糖尿病病人进行评估，结果表明，病人药物依从性差与性别、疾病持续时间、对依从性重要性的认识相关。此外，糖尿病病人年龄、受教育程度、自我保健实践也对病人药物素养水平有极大影响。Afaya等[34]研究表明，不坚持药物治疗与年龄小、受教育程度低相关。Crespo等[35]研究结果指出，糖尿病病人中老年人群的认知状况对用药有重要影响，与Shaha等[36]研究结果一致，即男性药物依从性高于女性、城市病人药物依从性高于农村病人，各年龄层次中老年病人药物依从性高，高中以上文化程度和商人药物依从性较高，病程较长（>10年）的糖尿病病人用药依从性得到改善。由此可知，不同糖尿病病人的药物素养受年龄、受教育程度、性别、疾病持续时间和居住地等因素影响。

4.2 医疗因素 医护人员传播药物相关信息会对糖尿病病人的药物素养水平产生重要影响。已有研究表明，医护人员与公众之间存在着高度信息不对称，除病人本身对药物信息不够重视和理解能力不足外，医护人员对药物安全相关信息提供不足也是重要原因[37]。Wilcoxen等[38]指出，为了促进病人药物素养提高，医护人员必须注重其在药物指导方面能力的培养，尤其当病人刚开始服用一种新药时，不仅要提供详细、全面的信息，还要指导其漏服药、错服药及出现药物不良反应时如何得到及时、有效的帮助。Rathish等[39]的研究表明，全民免费医疗可能对药物依从性差产生影响。Jiraporncharoen等[40]研究结果表明，泰国糖尿病病人药物素养与卫生保健提供者及其家人支持相关，病人对医生关心的感知会增加病人对医疗团队的信任。这种信任，加之家庭支持，有利于加深病人对疾病的理解，接受他们疾病的慢性本质，并产生对服药的积极态度，从而提高服药依从性。

4.3 健康素养 由于国内外对糖尿病病人药物素养研究鲜少，故可从用药依从性、用药信念等方面研究药物素养与健康素养之间的关系[41]。我国国家事业发展规划指出，健康素养包括基本知识和理念、基本技能、健康生活方式和行为[42]。药物素养与健康素养联系紧密，但健康素养无法准确、全面概括药物素养。大多数药物素养研究使用了健康素养评价工具，但这些工具并没有评价病人用药相关的能力[43]。Chima等[44]通过系统综合评价得出，健康素养与用药各方面存在直接正相关性。国外大量研究表明，健康素养对糖尿病病人用药依从性有重要影响[45-47]。健康素养还可以对病人用药信念产生影响。已有研究表明，较低的健康素养水平与病人对药物过度使用和不良反应的关注过剩有关[48]。医护人员应特别注意低健康素养水平病人，减少他们对用药剂量和不良反应的过度担忧，从而提高药物素养。

5 糖尿病病人药物素养干预措施

5.1 实施延续护理 已有研究表明，糖尿病病人医院—家庭过渡期用药偏差率较高，而糖尿病病人在社区进行养护较多，故社区医疗工作者可以通过加强延续护理，降低该过渡期用药偏差、提高糖尿病病人的药物素养水平[49]，如为病人制定个体化方案、建立健康档案在社区进行跟踪性指导、定期电话随访解决病人用药过程中出现的各方面问题等。王凤艳等[50]采用三维一体延续性干预措施提高病人自我管理意识，从而使病人血糖水平得到有效控制。该干预措施弥补了传统模式随时间延长而干预效果逐渐减弱的不足。王莉[51]构建多路径的干预模式，除传统干预情境外，还设置了专业人员定期家庭、院外随访干预，解决病人用药过程中的问题，加强了病人依从性。

5.2 注重多学科合作 医疗团队扎实的专业基础和有效的信息传递有利于病人获得全面、正确、有效的用药知识，且药学专业人员的加入有利于病人药物素养水平提高，从而实现病人治疗效益最大化。Wilcoxen等[52]认为，加强药学专业学生药物指导能力，提高其将药物指导应用于临床的能力，有利于长期、有效地提高病人药物素养。李蒙等[53]通过“四师共管”模式对糖尿病病人药物素养进行干预，“四师共管”团队由内分泌代谢科住院药师、住院医师及糖尿病专科护士、主管护士组成，对糖尿病病人进行专项用药管理、专业药学监护、系统用药指导及全程药学评估，团队人员相互配合并从不同专业角度出发为病人提供全程的安全用药管理，结果显示，病人用药知识知晓率及用药依从性明显提高。然而，我国目前医药人才紧缺、医疗水平差异较大，“四师共管”模式无法得到大范围应用，一定程度上制约了糖尿病病人药物素养水平的提高。陈双妹等[54]指出家庭药师可以有效帮助居家糖尿病病人规避药物风险，保证药物治疗的有效性，从而提高病人药物素养。药师融入医护治疗团队，有利于全面、系统地提高病人药物素养，但由于我国发展的局限性，药学专业服药指导方面的培训方案有待改进。

5.3 采用新型健康教育模式 为了弥补传统健康教育模式个体化差异小、普及效果差等不足，各界学者研发出许多新型健康教育模式。由于糖尿病病人需要终身接受相关治疗及进行血糖控制，易造成病人心理负担重，从而导致药物素养低下，甚至拒医行为。李玉萍等[55]通过个性化心理指导联合微信健康教育对糖尿病病人进行干预，结果表明，该措施能有效调节病人负性情绪、维持心理健康，从而提高病人用药依从性、保持良好的血糖水平。曹卫华等[56]采取服药提醒联合生活日记的干预措施以期提高糖尿病病人药物素养水平，通过该干预措施提醒病人用药时间、方法、剂量等以期避免病人重服、漏服。通过干预，糖尿病病人血糖水平控制良好并能将糖尿病相关疾病知识运用到日常生活，提高了病人生活质量，降低了并发症发病率。霍清娟等[57]通过风险教育联合回授法对2型糖尿病病人进行系统化健康教育，使病人深入了解疾病相关知识，并提高药物素养水平。该方法能够及时、全面解决病人关于2型糖尿病的相关问题，但对其他类型糖尿病的适用性有待进一步研究验证。Lyndsay等[58]通过糖尿病信息（the messaging for diabetes，MED）干预的方法，有效改善了糖尿病病人的短期用药依从性。糖尿病信息干预法主要通过短信收集病人用药问题，再由研究人员制定个性化方案进行短信指导；之后再通过每日双向短信反馈收集病人数据对其进行用药依从性评估；同时定期电话随访指导。但该方法的长期有效性有待进一步研究证明。

由于我国不同地区医疗水平差异较大、经济发展不平衡、相关人才不足，无法全国范围内实施所有干预措施，故具体方法需因地、因人制宜。

6 展望

综上所述，糖尿病病人的药物素养是疾病防控的关键点，提升糖尿病病人药物素养对有效控制血糖水平、减少并发症发生、促进病人合理用药、提高用药依从性等具有重要意义。国外注重横断面调查和评估工具研发，干预性研究匮乏。我国目前仍处于探索阶段，可以从国外学者研究中汲取经验，未来可针对糖尿病病人药物素养知识普及、评估工具、干预措施进一步研究。公民良好的药物素养将减少不良事件发生，进而减少医疗卫生服务浪费和相关医疗经济支出，有利于国家和社会的发展。相关部门及研究者可以考虑通过借助互联网，开发新型技术，科学、有效地提高糖尿病病人药物素养水平；可通过政府相关部门协作，为更好地大范围开展干预措施提供基础。