肝癌免疫微环境辨证论治传承及创新和发展研究进展*

2022-01-01周小舟冯文杏马文峰韩志毅孙新锋

中西医结合肝病杂志 2021年5期

胡锐周小舟冯文杏张卫马文峰韩志毅孙新锋

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东深圳， 518000) 2.深圳市中医院肝病科

原发性肝癌(PLC)是全球肿瘤致死的第三大原因，具有起病隐匿，发展迅速，致死率高，预后差等特点[1]。肿瘤微环境(TME)是肿瘤发生、进展和转移的生存场所及物质基础，是由免疫细胞、肿瘤相关成纤维细胞、内皮细胞及其它非生物活性环境因素所构成的动态系统[2]。肝癌细胞可通过旁分泌细胞因子、趋化因子等多种机制重塑肿瘤免疫抑制微环境，为肝癌细胞免疫逃逸创造条件[3]。肝癌与免疫微环境之间的动态非平衡状态与中医学邪正盛衰、阴阳失调、气血失衡致病密切相关，故本文将从中医学角度探讨肝癌免疫微环境，创新PLC病因病机理论，将宏观辨证与微观调控相结合，为肝癌的中医药辨证论治提供新思路。

1 肿瘤免疫逃逸与肝癌微环境

肿瘤免疫编辑理论提出，免疫系统与癌细胞的相互作用分为三个阶段，分别是：免疫清除、免疫平衡和免疫逃逸[4]。第一阶段，机体免疫功能正常，免疫细胞发挥细胞毒作用迅速清除体内肝癌细胞；但当第一阶段完成时若仍有部分恶性肿瘤细胞未被消除，则进入免疫平衡阶段，肝癌的生长受到免疫系统的抑制表现为隐匿性生长；此后肝癌细胞可通过降低自身抗原性和相关因子的分泌重塑肿瘤微环境形成免疫抑制，肿瘤的生长和转移不再受到免疫系统的控制，致使PLC进入免疫逃逸阶段[5]。

肝癌细胞对免疫微环境的重塑主要包括以下方面：①促进肝癌微环境免疫抑制细胞增殖浸润，包括调节性T细胞(Treg)、调节性B细胞(Breg)、肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)、髄源性抑制细胞(MDSCs)等；②诱导免疫细胞功能障碍或发生耗竭，包括细胞毒性T淋巴细胞(CTL)、NK细胞(NK )、树突状细胞(DCs)等；③上调免疫抑制因子及其相关受体的表达，包括细胞毒性T淋巴细胞蛋白-4(CTLA-4)、程序性死亡蛋白(PD-1)和程序性死亡蛋白配体-1(PD-L1)等，抑制机体抗肿瘤免疫反应，致使肝癌细胞发生免疫逃逸，是PLC恶性程度高和目前临床治疗疗效不佳的关键原因[6-9]。

2 肝癌免疫微环境中医病因病机探讨

PLC在中医学中属“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”、“癌病”的范畴[10]。《圣济总录》言:“瘤之为义，留滞而不去也，气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生”；《素问·遗篇刺法论》云：“正气存内，邪不可干”，癌之为病，本虚标实，虚实夹杂，正虚贯穿其发病始终[11]，加之气滞、血瘀、痰浊、湿热等多种病理产物胶结于内，蕴积成毒。学者常将正虚与肝癌免疫微环境相对应，微环境中相关免疫细胞及其分泌释放的细胞因子、趋化因子与细胞外基质所处状态类似于痰浊，肿瘤微血管的形成则与血瘀相关[12]。从宏观看肝癌免疫微环境：肿瘤组织属于有形实邪，“阴成形，阳化气”，癌病本身有“阴”之属性；但肝癌细胞增殖分化、侵袭、转移，具有运动的、兴奋的、向外的、弥散的恶性生物学行为，又具有“阳”的生理特点，故学者认为肝癌是阴阳合体的病邪，符合“体阴而用阳”的生理特点[13]。由于“阳性”的肝癌细胞不断增殖，使肿瘤免疫微环境“阳性”分量扩大的同时，利于自身发展的细胞因子、趋化因子和蛋白水解酶等物质释放增多，致使微环境中部分免疫细胞发生功能转换，抑制原有的阴性状态，导致阴阳失去平衡，“重阴必阳”，进而形成不断交替变化的恶性循环，引起肝癌发展、侵袭、转移等病理过程[14-16]。当以扶正祛邪，调和阴阳为大纲[17]，另一方面“谨察阴阳所在而调之，以平为期”达阴平阳秘之稳态，重塑肝癌微环境。

3 PLC免疫微环境不同阶段中医辨证论治原则探讨

《医宗必读·积聚》曾曰：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。疾病早期，人体的正气充足，病邪所处位置浅，侵袭力弱，类似肿瘤免疫编辑理论所提免疫清除阶段，PLC早期肿瘤细胞表面抗原性强，容易被免疫细胞识别和清除，引起机体固有免疫及特异性获得性免疫应答，若肝癌细胞被完全清除，则整个免疫编辑过程也就此结束，论其治则，此时应重在祛邪，以重攻轻补为原则；中期，机体正气日渐消耗，邪气侵袭力增强，处于正邪交争的平衡状态，亦如PLC免疫编辑第二阶段“免疫平衡”，恶性肿瘤细胞通过自身修饰，致使细胞表面抗原性降低，躲避机体免疫监视，免疫系统虽能控制肿瘤生长，但不能完全清除，此时治疗宜攻补兼施，祛邪的同时补益人体正气。当癌病达晚期，正气耗伤严重，邪气极盛，侵袭力强，邪盛正衰，对应免疫编辑理论的免疫逃逸阶段，肝癌细胞作用于肿瘤微环境，使其功能发生转变，形成免疫抑制微环境同时促进局部肿瘤微血管新生，促使肿瘤细胞增殖并向远端转移。《医学心悟·积聚》：“虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治，此先补后攻之法也”，此时治疗上当重以补虚扶弱，辅以抗癌祛邪[15]。

4 PLC宏观辨证分型及中医对肝癌免疫微环境的干预策略

肝癌病情复杂，邪正斗争此消彼长，不断发展变化，PLC临床诊疗辨证分型暂无统一标准。方肇勤等[18]通过对2060例PLC患者进行大样本临床流行病学调查，分析得出气滞血瘀型、肝郁脾虚型、肝瘀脾虚型、气阴两虚型在PLC各个分期所占比例显著，并提出气虚、气滞、血瘀、阴虚是PLC证候组合的主要因素。邵峰等[19]从证素的角度总结分析了628例PLC患者病位及病性特点，提出肝胆湿热证、气滞血瘀证、胃肠阴虚证、阳虚水停证4种辨证类型，气滞血瘀是PLC基本病理特征。钱丽丽等[20]通过收集整理248例PLC患者临床数据，发现肝郁脾虚证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证为PLC临床最常见的主要证型。本文作者导师周小舟教授对141例PLC患者进行回顾性调查研究，统计发现气虚血瘀证、气滞血瘀证、肝胆湿热证和肝肾阴虚证各占比80.9%、10.6%、6.4%和2.1%[21]，并在微观辨证学基础之上创立了以客观指标微观差异反映气血宏观辨证的PLC气血微观辨证研究，认为气虚血瘀为肝癌病变之根本[22,23]。肝癌证型发展变化，但究其本质，不外乎正虚、血瘀、湿热、气郁4个方面，我们将从以上方面探讨肝癌相关治疗大法对免疫微环境的内在干预作用。

4.1 正虚—健脾益气，扶正祛邪正虚是肝癌发生发展的根本原因。脾者，后天之本，气血生化之源，“灌四傍”以滋养脏腑，为免疫细胞的生长发育及生命活动提供能量[24]。健脾益气中药能够激活肝癌微环境的免疫细胞，发挥正向调节免疫作用，卢琳[25]用党参、茯苓、白芍、甘草、陈皮等药喂养二乙基亚硝胺(DEN)肝癌模型大鼠，发现理气健脾中药能减少微环境中Treg细胞数量，刺激CD4+T细胞增殖，改善免疫抑制；孙新峰等[26]通过肝内注射HepG2细胞系构建肝癌小鼠模型，予芪术抗癌方(黄芪、炒白术、薏苡仁、白芍、灵芝等扶正药物)，可导致NKp46表达上调，激活NK细胞并增强其细胞毒性作用，正向调节免疫；吴友韦等[27]予肝癌模型小鼠健脾养肝方(党参、白术、鳖甲、熟地等药味)，可降低IL-6、TNF-α水平，改善肝癌免疫微环境，延缓或阻断肝癌进展。脾胃康健，气血化生充足，方能抵御外邪入侵或清除体内伏邪，抑制“阳”之属性的肝癌细胞过度增殖，增强“阴”之属性的免疫微环境，即“治病必求于本”之理。此外，肝病及脾，通过扶正的方法顾护好后天之脾，防止肝病传脾也是中医治疗体系中未病先防法则的具体应用。

4.2 血瘀—益气活血，祛瘀软坚《医林改错》: “气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”，故血瘀与肝癌发生发展密不可分，肿瘤局部瘀血阻滞，气机运行不畅，精气无以抵达，形成肝癌局部缺氧微环境，促进肿瘤血管新生，为肝癌细胞远处转移创造条件[28]。此外瘀血在内耗伤正气，正气伤则瘀血复生。故临床在扶正基础之上辅以活血化瘀之法。研究表明，鸡血藤、桃仁、益母草等可增强机体淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)活性；红花、益母草、桃仁可刺激NK细胞增殖活化；丹皮、赤芍、川芎、五灵脂、延胡索等五味药物可增强T淋巴细胞细胞毒性，通过药味的调配增强肝癌微环境中免疫细胞的肿瘤杀伤作用[29]。罗庆东等[30]发现鳖甲煎丸通过纠正CD4+/CD8+T细胞失衡状态，逆转Th1和Th2漂移现象，抑制肝癌荷瘤小鼠模型肝癌细胞生长。此外，刘芳等[31]分别用益气药(黄芪、人参浓缩液)、活血药(川芎、丹参浓缩液)以及两者联合给药衰老模型大鼠，发现益气药和活血药都能改善机体免疫系统状态，两者连用效果更佳。对此王敏等[32]建立鼠源胃癌MFC皮下移植瘤模型，予益气健脾化瘀方(炙黄芪、炒党参、三棱、莪术等药味)灌胃给药，结果显示该方能显著抑制肿瘤生长，增加外周血M1型巨噬细胞及CTL水平，有效调节肝癌免疫微环境。活血化瘀之法能够通畅体内瘀滞，恢复气机升降，条达肝之疏泄。

4.3 湿热—清热解毒，祛痰消积金代医家刘完素提出“湿热毒聚，热久成瘤”。湿为阴，热为阳，痰邪介于两者之间。正如《杂病源流犀烛》云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，痰邪之流窜与肿瘤的远处转移密切相关[33]。故湿热之证当以辛凉苦寒之药，按法治之，毒清热解，痰消积除。研究发现，具有清热利湿功效的薏苡仁能够上调Caspase-3、Bcl-2等细胞凋亡因子的表达，抑制肝癌细胞增殖分化，并诱导其发生凋亡，发挥吉西他滨化疗增敏作用[34]。成晓燕等[35]通过黄芩封闭实验，发现清热燥湿中药黄芩可以诱导肝癌H22细胞HSP70表达上调，一定程度上增强微环境中主动免疫反应强度。任玺等[36]通过建立小鼠脾胃湿热模型，予三仁汤(杏仁、薏苡仁、白豆蔻、滑石、淡竹叶、通草等清热利湿药物)灌胃治疗,降低小鼠体内血清γ-干扰素(INF-γ)、白细胞介素4(IL-4)水平，有效干预微环境中Th1/Th2失衡状态，恢复机体正常免疫并维持稳态。此外临床实验证明，周岱翰教授的益气除痰方能够抑制肿瘤微环境中TAMs增殖，阻断M2型巨噬细胞转化，发挥抗肿瘤效应[37]。

4.4 气郁—疏肝解郁，理气散结肝癌之发病，多由七情内伤影响脏腑气机运行而表现为相应临床症状，数情交织最易耗伤心肝脾三脏，而肝郁又最为主要。肝失疏泄，气机逆乱，则精、气、血、津液无以输布，脏腑功能失司，湿、痰、瘀接踵而至，恶性循环，遂成癌肿，故《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。此外，学者指出气机郁闭为肝癌缺氧微环境之本质，低氧则缺氧诱导因子-1α( HIF-1α)表达增强，肝癌细胞上皮间质化转换，微血管的形成，创造远端转移可能并加重机体血瘀。故以疏肝理气之法，打破气机之郁闭，五脏元真通畅，瘀滞自除，有效干预肝癌缺氧微环境[38]。疏肝健脾方能够减少髓系细胞向MDSCs发生转化，抑制NKT细胞增殖,下调IL-13表达水平,延缓CD8+T细胞早期凋亡,增强抗肿瘤免疫[39]。学者提出，疏肝理气法能有效激活T淋巴细胞进行免疫监视，刺激NK细胞增殖参与抗肿瘤反应，阻断微环境中MDSCs聚集，在肝癌免疫微环境重塑过程中发挥重要作用[40]。