浅论“十一脏取决于胆”的含义

吴琼 王超 李园园 陈旻丹 李平

中医经典古籍林立，年代久远，且学派众多，对于同一问题不同的医家有着不同的解释，这也成为现代中医人学习中医古籍的一大难点。譬如《黄帝内经》中“凡十一脏取决于胆”的具体含义问题，自古以来不同医家的论述也是各有千秋，争议颇多，甚至在中医药院校使用的中医教材上也是对于此问题各持己见，论述不一，使得初学者无所适从，极大的增加了他们学习中医经典知识的难度。而对于这句话具体含义的争论点无非主要集中在对于“十一”一词是否为传抄误写以及对于“取决”一词的解读与理解的不同。为了深入探讨“凡十一脏取决于胆”这句话的具体含义，笔者查阅了历代《黄帝内经》注家的注本以及现代对于此问题的相关论述及其文献分析资料，现将其粗浅认识简述于下。

1 中医历代诸家对于“凡十一脏取决于胆”的文献考证和学术观点回顾

1.1 肯定“凡十一脏取决于胆”的观点

1.1.1 以胆为中正之官，主决断作释 唐·王冰在《重广补注黄帝内经素问》[1]注云：“上从心脏，下至于胆，为十一也。然胆者中正刚断无私偏，故十一脏取决于胆也”。此观点从胆具有主决断、调畅情志的功能来解释本句话的含义，马莳等多附议此观点。

1.1.2 以胆应春气，春升则万化安作释 金·李东垣《脾胃论》[2]中指出：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之”。胆为甲木，应季于春，通于春气，胆气升发，则诸脏之气生。此观点从胆与春之气相应来解释此句含义，张志聪、吴昆、姚止庵、陈修园等多附议此观点。

1.1.3 以胆为枢纽，通达阴阳作释 明·张介宾《类经》[3]云：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳，而十一脏皆取乎此也”。此观点以胆经所处位置为半表半里，可以通达阴阳来解释此句含义，李中梓、高士宗等多附议此观点。

1.1.4 以胆蕴相火，温养诸脏作释 明·万全《万密斋医学全书》[4]云：“相火者，行君火之气者也。所以流行变化，生长万物者，皆相火主之也。在人之身，心为君火，胆与三焦为相火，故经云十一脏皆取决于胆。” 此观点以少阳相火内寄于胆，相火温养诸脏，则脏腑之气运行有根，脏腑功能方能调和来解释此句含义，滑寿、程梁等多附议此观点。

1.1.5 以胆为阳木，疏通气血作释 近代名医方药中教授[5]提出：肝胆主疏泄，疏泄正常气血才能畅达，各脏腑生理功能才能正常，“凡十一脏取决于胆”，与胆和肝的疏泄职能有关。此观点从胆疏通气血的功能出发，强调胆气通调气血的功能来解释此句含义。其来源于《黄帝内经》[6]所云：“阴为阳基”，“阳为阴统”的理论，并以此为相应解释。

1.1.6 从胆具刚精立论作释 明·方以智《通雅》[7]云：“十一藏取决于胆，胆具刚精，而以定恐用娠。”此观点以胆具刚精，安神定志来解释此句含义。

1.1.7 以胆勇气行，助正抗邪作释 清·程杏轩《医述》[8]引《医参》语曰：“勇者气行则止，怯者著而为病……气以胆壮，邪不可干，故曰十一脏皆取决于胆。”此观点以胆勇气行，助正抗邪，五脏六腑不受外邪扰乱，功能各自正常来解释此句含义。

1.1.8 从胆汁之功用作释 近代日本学者森立之《素问考注》[9]所说：“藏府皆得胆汁之分配，而为刺击生动之质。故曰‘取决于胆’也。此一句中，包含胆汁许多之妙用在于此。”此观点以胆汁的特殊功用来解释此句含义。

1.2 否定“凡十一脏取决于胆”的观点

还有不少医家认为“凡十一脏取决于胆”在原文论述结构是不对的。其多从校勘角度以及错简重订的角度立论，主要有以下几种观点：

1.2.1 从校勘角度以其为衍文或者合音通假字立论 陈明[10]通过考证得出本句非原文所有,为后人所加的结论：“后人符合十二官之说，窜入‘凡十一脏取决于胆’一句”。宗全和[11]则认为“取决”当为“缺”的合音通假字，故“凡十一脏取决于胆”之言当为“凡十一脏缺于胆也”。

1.2.2 以“十一”乃“土”之字误立论 李涛[12]指出：“本句并非含曲奥难解之意，‘十一’乃‘土’字之误写”当为“凡土脏取决于胆”。成肇智[13]进一步指出：“这种在书籍传抄过程中把一个字一分为二误认或误写作两个字的现象曾出现过多次，因此，从校勘学的角度看，把‘土’字误写作‘十一’，是有可能的”。此观点得到了现代许多医家如李树强等的赞同，而且得到97版全国规划教材《内经选读》的认可。

1.2.3 从错简重订的角度以“胆”乃“膻”或“脾”或“肝”之字误立论 沈燕等[14]认为胆与膻二字，声韵相同，字迹近同，所以笔录之时，“膻”字容易误写成“胆”。提出了“凡十一脏取决于胆”之言当为“凡十一脏取决于膻”。李恩等[15]附议此说，认为：首先，“取决于胆”与“心为君主之官”相违背，不符合内经的宗旨; 其次，从声韵和字形上看，“胆”和“膻”有很大的相似之处，在传抄中很有可能出现相易的错误; 再次，“十一脏取决于膻”与“心为五脏六腑之大主”经义相合; 最后，他认为“凡十一脏取决于膻”与“心者，生之本”是首尾呼应的论证手法。董生青[16]认为：“凡十一脏取决于胆也”之胆字，并非经文之本义，而是“脾”字误写成“胆”所致。提出了“凡十一脏取决于胆”之言当为“凡十一脏取决于脾”。任应秋[17]认为：此“胆”当乃为“肝”之字之误。提出了“凡十一脏取决于胆”之言当为“凡十一脏取决于肝”。

2 对于“凡十一脏取决于胆”的文献考证之我见

笔者认为，上述不同论述的争论点无不在于“凡十一脏取决于胆”这句话是否有传抄误写，以及对于“取决”一词的含义理解不同。

2.1 从校勘学论及“十一”一词

从校勘学而言《黄帝内经》经过历代医家传抄与注解，并且经过宋朝的官方修订，尚无一人认为其为传抄之误；且中国历代典籍中尚无将“土”传抄误写为“十一”的先河，所以笔者认为此句当不是“土”字之一分为二的误写。

2.2 从训诂学理解“取决”一词

对于“取决”一词的理解，经查阅相关资料，不难发现其中奥秘：《说文解字》[18]载：“决，行流也”；《辞源》[19]：“决，判断也”；《易·系辞》[20]载：“断，断绝；决者，泄也，断也”。从相关文字文献书籍查阅可知，决与断同义，故“取决”一词便是“取决断”之义，只不过此处将“断”字省略罢了。所以“凡十一藏取决于胆 ”的“决”字并非指“决定性作用”的意思，是类同于《素问·灵兰秘典论篇》[6]中云“胆者，中正之官，决断出焉”之“决”字，同指“决断”的意思；二者均强调胆在协助五脏六腑功能调节中的“决断”作用，而不是指胆在五脏六腑功能中的“决定性”作用。

2.3 从《黄帝内经》原文解读胆的决断作用

纵观《黄帝内经》全文，不难发现经文对这句话似乎早有相关解读，正如《素问·奇病论篇》[6]曰“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使，此人者数谋虑不决，故胆虚。”一语点破了胆主决断协助肝脏调节情志的重要作用。

总之，胆为中正之官，其决断之力影响五脏六腑的功能。胆不偏不倚，公正无私，能够和谐准确地调和人体五脏六腑功能，不能太过或者不及，从而维持人体功能的阴阳协调，以达到人体“阴平阳秘，精神乃治”的和谐状态。笔者认为胆气是“凡十一脏取决于胆”生理功能的关键：借助胆的决断功能，一使胆气冲和、少阳枢机得以运转，全身气机流畅，是张仲景“大气一转，其气乃散”的化用；二令胆气调节精神活动平衡，使人的各种情志活动稳定。

3 从人体的生理结构功能解读“凡十一脏取决于胆”

3.1 从《黄帝内经》“胆大”“胆小”“胆量”等生理结构解读“凡十一脏取决于胆”

日常生活中，人们常常以“胆大”“胆小”“胆量”来表现人的勇敢程度以及决断能力。一个人的勇敢程度与决断能力有着直接的关系，勇者之所以可称为勇，多因其决断能力强；怯者之所以怯，多因其决断能力弱。对此《黄帝内经》早在《灵枢·论勇》[21]中云：“勇士者，目深以固，长衡直扬，三焦理横，其心端直，其肝大以坚，其胆满以傍，怒则气盛而胸张，肝举而胆横，眦裂而目扬，毛起而面苍，此勇士之由然者也……怯士者，目大而不减，阴阳相失，其焦理纵，骼骸短而小，肝系缓，其胆不满而纵，肠胃挺，胁下空，虽方大怒，气不能满其胸，肝肺虽举，气衰复下，故不能久怒，此怯士之所由然者也。”此段文字对于勇士、怯士的内在脏腑结构以及外在相貌表现有着细致的描述。说明代表决断能力强弱的勇怯心理特征是依托脏腑形态结构作为物质基础的，其中“胆满以傍”“胆横” “胆不满而纵”等更是说明人体胆的充盈程度等生理构造与胆的决断能力强弱息息相关。

3.2 从现代医学胆的生理结构功能解读“凡十一脏取决于胆”

现代医学亦验证了胆的生理构造组成与胆的决断能力强弱的关系：叶文成[22]认同胆囊的黏膜层上有属于神经—内分泌系统分泌肽类激素的分泌细胞的基础上，认为胆中的神经—内分泌系统分泌肽类激素其具有协同、影响两个大脑调控五脏六腑功能的作用，从而形成了影响人的思维与决断的脑—胆—肠轴。

4 从人体精神情志活动解读“凡十一脏取决于胆”

4.1 从《黄帝内经》中论述的胆病相关的精神情志的症状解读“凡十一脏取决于胆”

《灵枢·九针论》[21]中说：“六腑气，胆为怒”，可知胆病本身便与情志疾病有着密切的关系。《灵枢·邪气藏府病形》[21]中说：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下淡淡，恐人将捕之，嗌中吤吤然数唾”；《灵枢·四时气》[21]中说：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰‘呕胆’”。由上可知，《黄帝内经》早就将相关精神情志的症状作为胆病的主要表现，当人体胆气不利，就会出现叹气、口苦，胁下痛等躯体表现以及心悸怯懦、恐惧害怕等心理状态。

4.2 从胆有稳定情绪的作用解读“凡十一脏取决于胆”

《中藏经》[23]还提出胆“能喜怒刚柔”；《千金要方》[24]亦云：胆“能怒能喜，能刚能柔”，说明胆有稳定情绪的重要作用。临床所见胆失决断所表现出的病证，不论寒热，都表现为精神、情志方面的异常，如《中藏经》[23]云“胆热则惊怖,精神不守,卧起不宁”“胆者…… 虚则伤寒，寒则恐畏，头眩不能独卧”其证候表现主要有烦躁不安、恍惚不宁、惊悸、头眩、睡眠不安等神志改变。所以依托胆主决断的功能，便可知如果人胆气壮、善决断，自然便会情绪稳定，不易大悲大喜；如果人胆气虚，不易决断，则容易情绪不稳，恍惚不宁，易惊易恐。综上可知，胆与人体精神情志活动有密切关系，胆失决断可引起各种精神情志方面的疾病，故古人言“凡十一脏取决于胆”。

5 从人体气机调节过程解读“凡十一脏取决于胆”

5.1 从《黄帝内经》时空与脏腑相结合的意象思维解读“凡十一脏取决于胆”

纵观《素问·六节藏象论篇》[6]一文，黄帝之问：“藏象何如”与岐伯之对答，是顺承上文“天度”“气数”“万物”的问对而来。结合文中“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”可知，《素问·六节藏象论篇》[6]的论述重点在于表达人体脏腑功能与一年之中运气变化相对应的规律，体现了人与天地之气相合的密切关系。古人采用干支纪时法，甲乙属木，对应胆肝，《黄帝内经》主张，甲子少阳初生，对应胆木，象征春气万物升发的开始，正如《素问·六微旨大论篇》[6]云：“天气始于甲，地气始于子，子甲相合，命曰岁立”。所谓“善言天者，必有验于人”，按照四时之气与脏腑相应的理论，少阳胆通于春生之气。胆为少阳，阳气虽小但为全身阳气之始，生发之力顽强，具有推动调节身体气机顺畅、五脏六腑功能正常运行的重要作用。因此岐伯在回答“藏象何如”的最后，以一句“凡十一藏取决于胆”来结尾，这正是与前面论述的“求其至也，皆归始春”遥相呼应。笔者认为《黄帝内经》正是通过这种时空与脏腑相结合的意象思维体现了中医最本质的天人合一的思想。

5.2 从少阳的枢机作用解读“凡十一脏取决于胆”

《素问·阴阳离合论篇》[6]曰：“少阳为枢”，胆应少阳春生之气，少阳为人体阳气升发的始端，也是人体气机升降，阴阳转换的枢纽，所以诸脏腑功能活动的正常运行皆依赖于胆的指导。上承胸中心肺之气以降，下受脾胃肾等脏腑之气以升，三焦之气化功能，元气之敷布全身的机能，皆有赖于胆之阳气升发，调节气机升降出入，通达阴阳表里的功能。胆之升发调节有度，人体脏腑气从以顺，各自安和，如环无端，运行和畅；胆之升发失常，则五脏六腑气机逆乱，百病丛生，故《黄帝内经》[6]有言“百病皆生于气”。所以我们可以试想胆在五脏六腑中就像一个“扳机”一样，人体的气机顺畅，阳气鼓动都需要“扳机”的撬动，五脏六腑的各项机能方可正常运行，这就是胆的决断作用，故“凡十一脏取决于胆”具有重要的临床实际意义。

5.3 从小柴胡汤临床上对于人体气机调节作用解读“凡十一脏取决于胆”

如临床上最为常用的“和法”之祖的小柴胡汤就是从临床验证人体气机调节过程解读“凡十一脏取决于胆”的正确性。小柴胡汤乃医圣张仲景于其著作《伤寒杂病论》中专为胆气不利的少阳病所设方剂，在现代临床上应用广泛。《伤寒论》[25]第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”由以上条文可知少阳病见证很多，涉及五脏六腑；在第101条更是出现“但见一证便是，不必悉具”的描述，说明只要病机属少阳胆气不利，不管临床症状表现如何，当用小柴胡汤加减进行治疗。少阳胆气得疏，五脏六腑气机顺畅，各种临床症状表现都会迎刃消除。临床上小柴胡汤是和解少阳、疏利胆气的主方，近些年对于小柴胡汤的各项研究也阐明，自古至今小柴胡汤的应用范围极其广泛，其可涉及到内、外、妇、儿各科，用以治疗现代医学中的病种多达100余种，涉及到人体各个系统。究其原因，乃因小柴胡汤为少阳方，少阳为胆属木，具有调畅气机的作用，可以治疗气机不畅引起的多种疾病，均取效较好[26]。这从现实临床角度使“凡十一藏取决于胆”这一理论得到了升华与验证。

6 从心胆相通理论解读“凡十一脏取决于胆”

6.1 心胆相通共主情志解读“凡十一脏取决于胆”

在以五脏为中心的中医藏象理论体系中：心主神明，胆主决断；人体精神情志的正常，需要心主神明与胆主决断两者密切配合，缺一不可。故明代医学家李梴[27]在其所著《医学入门》中第一次提出了“心胆相通”理论。而心胆之间的联系自《黄帝内经》始就有明确的记载，如《灵枢·经别》[21]曰“足少阳之经，绕牌入毛际，合于厥阴，别者，入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝贯心”可见胆通过经别与心相连，从而成为胆心相关的生理基础。同时在五行关系的相互化生中，甲木胆与丁火心父子相生，关系紧密。

当代中医学家李今庸[28]先生在校注《素问·刺禁论篇》时提出胆为“小心”。“小心”指地位次于心又有类似心的功用，心主神明，为君主之官；胆为“小心”，说明胆有类似“心”的功能，胆为“中正之官”而主“决断”五脏六腑之气机顺逆。胆需要在心的统领之下，于生理功能的实现过程中体现其重要的决断性，“胆主决断”的功能也要通过心神而影响到全身。心要发挥其主宰五脏六腑的功能，单靠自身之力是难以实现的，必然也要借助胆的决断功能。所以“心胆相通”的实质是指神志上的相互配合，心主胆断，心胆相通共主情志。

6.2 从温胆汤临床上对于精神情志的治疗作用解读“凡十一脏取决于胆”

温胆汤的临床应用就是对于此观点的完美阐释。温胆汤是一首在临床上广泛应用的名方，尤其是在治疗精神情志相关疾病中发挥着良好的效果。温胆汤最早的文献记载为南北朝名医姚僧垣所撰写的《集验方》，其用于治疗胆虚寒证，主治大病后虚烦不得眠。现代临床所用温胆汤源于南宋时期陈无择所创立，由半夏、茯苓、陈皮、枳实、竹茹、生姜、大枣共 7 味药组成，其核心病机为“气机郁结、痰浊内扰”，具有理气化痰和中之功效，主治胆郁痰扰证，是一首经典的“祛痰名方”。陈言[29]《三因极一病证方论》云：“温胆汤治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与痰搏，变生诸疾，或短气惊乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安等证。”从其中不难看出惊悸、烦躁、失眠、坐立不安等多种与神志有关的症状皆为温胆汤所主。从相关古籍对温胆汤的记载来看，其主治范畴涉及多种神机失调、精神逆乱的症状，说明了胆气调节精神活动平衡，使人的各种情志活动稳定。而且在临床上不难发现这些精神情志相关疾病大多都与心胆有关，从中医学角度来看，这是胆病及心，或心病及胆以致心胆同病的一类疾病。唐容川在《中西汇通医经精义》[30]中对此有详细的论述：“心与胆通，心病怔忡，宜温胆汤为主，胆病战憟癫狂宜补心为主。”心主神明，胆主决断，心胆神合，以气为疏，以血为要，神安志定。这些临床表现都用实际疗效阐释了“凡十一藏取决于胆”理论的正确性。

7 小结

对于“凡十一脏取决于胆”的含义解释历来争议颇多，仁者见仁，智者见智，在临床须明察秋毫，辨清根本，笔者认为解答此问题的根本在于明白“取决于胆”的真实含义。同时需要注意的是，“凡十一藏取决于胆”只是提示胆在人体中的决断功能，即其在推动气机升发以及调畅精神情志方面的作用，切不可过分夸大胆的各种作用，认为胆具有决定五脏六腑所有功能的错误认识，从而造成理论认识和临床治疗上的混乱。中医向来都是理论指导临床，因此深入探讨“凡十一脏取决于胆也”的真实含义对指导临床辨证论治、提高疗效有着重大意义和深远价值。充分认识这一理论，将为临床上诊治胆气不利导致的各种脏腑病以及精神情志病提供新的思路。

在探讨“凡十一脏取决于胆”的内涵时，笔者分别从不同角度阐释了胆与人体五脏六腑的密切关系，以及胆在协调人体气机以及稳定精神情志中的平衡协调作用。同时在探讨理论的基础上，进一步结合现代中医临床应用，使古老的《黄帝内经》理论的科学内涵得以阐释和说明。所以对于“凡十一脏取决于胆”的理论，应该充分的加以重视与研究，使其发挥更大的实用价值服务于临床实践。总而言之， 胆对五脏六腑的决断作用是其它脏腑无法取代的。