基于“虚气留滞”病机探讨心脑同治理论

古金晓 于海青 李伟荣 王岳青 马鹏珍 杜雨轩 梁笑笑 袁永娥 王丽 黄朝萍 谢颖桢

随着人口老龄化的加速，饮食结构以及生活习惯的改变，心脑血管疾病的发病率逐年增长，并成为城乡居民死亡的主要原因。全球每年大约有1800万患者死于心脑血管疾病，而中国心脑血管疾病患者约2.9亿，死亡率可达44%左右[1-2]，心脑血管疾病给居民和社会带来的经济负担日渐加重，成为亟待解决的公共卫生问题。随着对心脑这两个独立器官机制的进一步了解，科学家们开始寻求心脏和大脑之间的联系[3]。目前西医将心脑分属循环和神经两大不同系统[4]，存在不足之处，寻求中西医的联合治疗逐步成为共识，中医“心脑同治”理论为心脑血管疾病的治疗提供了新的思路。

1 “心脑同治”是心脑血管疾病的理论基础

中医理论认为心乃“君主之官”，主神明而藏神；脑为“元神之府”，主管一切精神活动、统帅全身。心主血脉，心功能正常，则推动血液在脉中运行，滋养各脏腑器官，保证脑正常运行，心脑功能协调，共同调节气血运行以及精神活动。清代名医张锡纯提出“心脑共主神明”，认为“脑中为元神，心中为识神”，此观点逐渐发展为“心脑同治”理论，“神明不能由脑达心，是以神明顿失其司”，充分说明心脑功能密切，若二者相互协调，则能“鉴别是非，而毫无错谬”，二者不能协调统一，则功能发生异常，最终导致形神相离。

“心脑同治”目前主要用于心脑血管疾病的临床治疗，其含义主要有两个方面：第一，心脑血管疾病同时治疗；第二、心脑血管疾病同法治疗[5]。“心脑同治”理论的提出不仅符合中医传统理论，也符合心脑血管疾病的病理生理特点。

1.1 “心脑同治”符合中医整体观念

“心脑同治”体现了中医理论的整体观念。《道德经》记载的“道生一，一生二……冲气以为和”，《内经》提到的“人与天地相参”以及北宋哲学家张载的“天人合一”思想都是整体观念的重要表现。需要强调的是，中医的整体观念，并不单纯意味着人与自然的和谐一致，它涉及人与外界环境的统一以及人体内环境的统一，内环境的统一主要有五脏一体观和形神一体观。“心脑同治”理论将心脑当作一个整体，而非独立开来，这是由心脑系统的病理生理、解剖等因素决定的。首先，就解剖而言，脑血管是由心血管延伸入颅而成，心脏供血能力直接影响大脑的供血状态，同时，脑组织耗氧量大，对缺血和缺氧的耐受性低，血管狭窄或者心功能不全导致心输出能力降低，供血不足，极易导致脑组织低灌注、缺血缺氧，从而引发脑梗死；其次，心主血脉，心气充足推动血液运行脉中，故心气不足，血液无力上行至脑络，脑失濡养，发为中风。心主神，脑为髓海，元神之府，张锡纯提出“神志活动的产生，是由脑而达于心，由心而发露于外”，形成“脑心共主神明”派。心脑之间存在双向互动[6]，主要机制包括下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)[7]、免疫和炎症反应等[8]，陈星[9]研究后认为，丘脑下部和大脑所产生的神经活动对心血管功能有重大影响，是调节心血管活动的高级中枢。反之，心脏也从多方面影响大脑功能，如血流动力、磁场、内分泌等。此外，就病理而言，心脑血管疾病有共同的病理基础，即动脉粥样硬化，有效缓解动脉粥样硬化发展进程是心脑血管疾病预防的关键因素，糖尿病、高血压、高同型半胱氨酸血症、吸烟饮酒等是动脉粥样硬化可控危险因素[10]，积极控制这些风险因素是脑血管疾病必不可少的。心脑血管疾病危险因素相似，患病率相当。通过特殊的二级预防性治疗，可以减少此类疾病未来的并发症和表现[11]。

1.2 “心脑同治”体现中医异病同治

“心脑同治”体现了异病同治原则，王方方等[12]认为异病同治有两种解释：一种是对于不同患者而言，不同的疾病在某一阶段出现相似的证，用相同方法治疗；一种是对于同一患者而言，即使身患多种疾病，表现出一种最显著的证候，所谓主证。心脑血管疾病的治疗有众多相似之处，二者病机相同，本虚标实，本虚多见阳(气)虚，标实以痰、瘀、火为主，临床以补气、化痰、降火、活血化瘀为主。

2 “虚气留滞”是心脑同治病机概括

心脑血管疾病多见于中老年人群，或脾肾不足、或气血亏虚，正气不足，中医认为“正气存内，邪不可干”，正气亏虚邪犯心脑脉络，出现络脉空虚的病理变化[13]。(阳)气虚是心脑疾病发病的根本原因，其对于心脑血管疾病的认识及治疗尤为重要。对于心脑血管疾病早期治疗，侧重于化痰、活血，以祛邪为主，临床可见部分病人疾病初期即出现气虚或阳虚，常规治疗难以取效，及时给予益气温阳活血通络治疗，疗效显著。

2.1 虚气留滞总括心脑血管疾病病机

宋代《仁斋直指方》中首次提出“虚气留滞”，王永炎教授在此基础上，结合多年脑病临床经验形成此独特病机理论，即元气虚衰(虚气)，气血津液等流动物质发生阻滞(留滞)的病机变化[14]，作为类病病机，成为心脑血管疾病、代谢性疾病等多种慢性疾病的共同病理环节[15]。

心脑血管系统同属络脉系统，“络脉空虚”是其共同的病机[16]。心脑经络相通，络脉畅通，统御心神，濡养脑髓，则心脑俱荣，神明清灵。络脉病多“痰、瘀、虚”，符合心脑血管疾病病理特点，与疾病本虚标实病性一致。虚气致病、留滞致病是疾病发生的两个主要方面：其一，气血阴阳不足等导致络脉失养；其二，气滞、痰浊、瘀血等病理产物停滞积聚，络脉失于濡养。络脉细小迂曲，易成瘀滞，叶桂云“最虚之处，便是容邪之处”，病久入络，气滞瘀血痰浊相互胶结，迁延反复，病情难愈。

2.2 虚气是脑血管疾病发病之本

中风病、胸痹是最常见的心脑血管疾病，多由饮食或情志不调、先天不足、年老体虚、久病失养等病因导致气机失常、血液运行不畅，脑络心脉闭阻所致。年龄是心脑血管疾病的相关危险因素，发病率随着年龄的增长而升高，中医认为本病多发于中老年人，年老体衰，脏腑功能失调，气血不敷，致脉络失养。此外，心脑血管疾病病程长，容易反复发生，病久入络，络虚邪犯，本虚更著。

“虚气”并非单纯是气虚，而是元气亏虚，脏腑功能减退，气血阴阳偏损。其中，虚气在心脑血管疾病主要表现为(阳)气虚，历代医家重视中风病及胸痹从虚论治，东汉·张仲景认为中风病的主要病因是“络虚风中”，这与此时期的“内虚中邪”学说是一致的；李东垣认为中风病离不开气虚劳倦，指明气虚与中风病发病的关系；明代张景岳认为中风乃“内伤积损颓败”所致，清代王清任提出中风病病机是“元气亏损”；沈金鳌认为：“曰痰曰火，总由于虚，故虚为中风之根也”，气虚证在中风病中占据重要地位；当代名医任应秋先生认为心脏病变首先耗伤阳气，其次为血脉，而心气不足是导致胸痹的根本原因，中风病和冠心病治疗当以培补元气为基础[5]。

虚气致病，一方面，(阳)气不足，无力助血运行，气血精微物质难以濡养脑窍、心脏，或出现气血运行不畅，瘀血阻滞脉络，使脑髓心脏失养；另一方面，(阳)气不足则气化不利致病理产物(痰、饮、瘀)的积聚，使心脉脑络闭阻。反之，进一步阻碍气机运行、影响(阳)气的生成。

2.3 留滞是心脑血管疾病发病之标

“留滞”是因虚致滞，“滞”是气血津液不通的结果，既是致病因素，也是病理产物，气滞、血瘀、痰浊是具体表现形式。“滞”是心脑血管疾病发病的关键，虚气致痰浊淤血内停，痰瘀互结，日久蕴毒，毒损脉络，心脑血管疾病由此发生。

因虚则滞，气滞为先，痰瘀为病。气具有推动、温煦、气化等作用，气虚推动无力、运行不畅，导致气滞。气为血帅，气行助津血畅行周身，滋养肢体九窍。气滞则行津运血作用减退，津血代谢不利，聚集成痰成瘀，痰瘀为阴邪，耗损阳气、阻遏气机，进一步影响气血化生，心脉脑络失荣。靳宏光等[17]认为动脉粥样硬化是心脑血管疾病的病理基础，痰瘀证是其主要证侯要素，痰瘀在加速心脑血管疾病进展中的作用不可忽视。

因虚则滞，久病入络，毒损脉络。“毒”是内生之毒，是风火、痰瘀等邪盛导致络脉瘀阻，卫气壅滞局部而化生[18]，进而损伤络脉而导致气血敷布及营卫交会异常，以损伤络脉、败坏形体组织为特点。内毒因其偏颇性，又有热毒、寒毒、痰毒、瘀毒、湿毒区别，解毒通络临床常用治疗原则，临床多以醒脑静注射液、牛黄、栀子清热解毒，黄芪、甘草扶正解毒，瓜蒌、胆南星化痰解毒，丹参、三七等化瘀和络解毒，疗效显著。毒邪形成以络脉损伤最常见，累及脑络、心脉、肝络、肾络等，导致中风、胸痹、臌胀等多种疾病的发生。对于部分病情复杂、病机错杂、疑难患者单纯祛瘀化痰效果不明显，以解毒通络兼以化痰祛瘀等，可提高临床疗效，例如中风病患者脑神活动受损出现的记忆障碍、语言表达困难、精细动作受损等诸多问题，只有解毒凉血通络甚至是破瘀醒神治疗，才能从根本上阻抑病机转化，达到治疗目的。

2.4 虚气、留滞互相影响，互为因果

“虚气”“留滞”密不可分，互为因果，其形成是一个动态演变的过程。《内经》提出“气并则无血，血并则无气，今气血相失，故为虚焉”，即气并于血，则气虚血实，血并于气，则气盛血虚。元气虚衰一方面导致气虚血瘀，如王清任云认为元气虚衰，血管无气，必停留成瘀；另一方面发生“归并”，虚气不能正常敷布，使虚者更虚，“血气以并，阴阳相倾……血气离居，一实一虚”。虚气是留滞的前提，虚则易受邪动风，留滞会加重虚气程度，两者互为因果。元气虚衰，气血津液滞留络脉，络脉受损，脑络心脉阻塞不同；络脉不通反过来影响气血津液的正常生成和运行，所谓“瘀血不去，血难归经”进一步加重留滞状态，二者相互作用，最终发生中风、胸痹疾病。

3 心脑同治宜益气消滞、解毒通络

“虚气留滞”即因虚而滞，“虚气”为本，“留滞”为标。《景岳全书》指出临床治病，不用拘泥于有无虚证，但凡无实证者皆可使用补法，“以调营卫精血之气”，强调了补虚在疾病治疗中的重要地位，在心脑血管疾病中，尤其需要重视补气作用。气旺则血畅津行，因而，治病必求于本，补气成为心脑血管疾病治疗的源头。

3.1 补气以行气活血

心脑功能正常发挥离不开气血，气血失和是脑心病变的始动因素[19]。气能化生血液，故脉道充盈，气能运行血液，脉道畅通无所闭，气能摄血于脉中，血行脉中循环往复。气行则血行，气滞则血凝，凝则脉道不通，络脉拘急失荣，心脑失司。此外，血液在脉中正常运行，不致溢出脉外而出血，离不开气的摄血作用。补气则气旺血行脉中，脉络畅达，则心脑自安，外邪无以入体。黎莉莉等[20]认为气的推动作用与内皮细胞维持血管内稳态的作用相似，气正常运行利于维持血管血管内皮稳定，此外，临床研究发现气虚血瘀证、气虚证、痰瘀互结证、痰浊阻滞证、血瘀证这五大证候是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的共同之处[21]，因此，临床治疗心脑血管疾病可从“痰、气、瘀”着手。

3.2 补气以行津化痰

“津气理论”与气血理论相似，气能生津、气能行津、气能摄津，气的升降出入正常，才能保证津液濡润作用的发挥，相反，气滞津停，津液聚集化湿成痰，停于脉中，影响心脉脑络血液运行。《丹溪心法》认为“治痰”首当治气而非治痰,“气顺”可使“一身之津液随之而顺”。现代研究表明，血管内皮损伤是中风病冠心病等血管性病变的动因，贯穿疾病始终，脂质代谢异常会损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化发生，而痰浊的物质基础脂质代谢紊乱，故痰浊可直接导致血管内皮损伤[22]。在动物实验中显示，补气化痰方对于氧化低密度脂蛋白诱导的血管内皮细胞损伤具有保护作用[23]。在临床中同样发现，对于大动脉粥样硬化型脑梗死急性期患者，使用补气化痰法提高患者生活质量，改善神经功能缺损症状，临床切实有效[24]。

3.3 补气以解毒通络

毒损络脉，以内毒为患，所谓“内毒”是指原本适应机体生命活动的物质超过了机体的需求而对机体形成危害[25]。心脑血管疾病的内毒来源于气血失和，“血气不和,百病乃变化而生”，常表现为气虚运化无力，血液津液滞涩，生痰致瘀，日久痰瘀互结，邪盛伤正，或郁而化热生热毒，或积聚不散成痰瘀之毒，冯兴中[26]认为此为“气虚生毒”,以益气解毒通络治疗糖尿病合并心脑血管疾病，取得较好的临床疗效。赵洁等[27]使用益气通络解毒汤联合美托洛尔改善了患者心功能、远期预后以及生活质量，疗效确切。同样，在另一项研究中发现，益气解毒通络汤可缓解糖尿病性脑梗死的临床症状、改善患者血糖、血脂情况[28]。临床常用益气解毒药物有人参、生地、黄芪、生甘草等，此外常配伍清热、活血、化痰解毒药物。王军玲等[29]从氨基酸代谢角度，证实了益气解毒配伍中药(人参、黄连、栀子)改善大鼠神经缺损症状，具有协同抗脑缺血作用。

补气解毒，能够增强患者免疫力、提高机体运化能力，助痰瘀湿邪排除体外。根据邪正盛衰调整用药，配合使用其他解毒药物，对于以毒邪显著者，灵活重用活血祛瘀、清热解毒及化痰通络药物，提高临床疗效。需注意解毒祛邪不伤正，防止虚者更虚，补气解毒不生滞，防止气机壅滞化火助邪。

4 小结

西医认为心脑相互作用通过“脑心轴”(大脑影响心脏功能)[30]和“心脑轴”(心脏直接影响大脑功能)[31]实现，然而探讨心脏病对大脑功能影响的研究很少[32]，中医学方面，可将其统一归于“心脑同治”理论，由于心脑血管疾病的生理相关、病理相似，在异病同治原则下，心脑同治理论被逐渐认可和接受，在临床不断得到验证。“虚气留滞”病机理论最初用于脑血管疾病的阐述，本文用来解释心脑血管疾病的心脑同治理论，是从新角度对心脑同治理论进行补充，执简御繁，将复杂病机理论简单化，为心脑血管疾病的中医药防治提供新理论、新思路。