基于肺鼻同治从风、痰、虚辨治儿童过敏性鼻炎—哮喘综合征

李盼盼 吴力群 马佳 霍子剑 高诗宇 路晨 张宁宁

过敏性鼻炎—哮喘综合征(combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS) 是世界变态反应组织近些年新提出的病名，属于气道慢性炎症性疾病。过敏性鼻炎( allergic rhinitis，AR) 与支气管哮喘( bronchial asthma，BA)两者归于同一气道，在诱发因素、发病机制、治疗等方面存在相通之处[1]。流行病学表示15%～38%的AR患者合并BA，BA患者中6%～85%合并鼻部症状，国内BA合并AR的患病率为26.67%～54%，两者之间彼此关联，相互影响[2- 3]。故有学者提出“同一气道，同一疾病”[4]。西医治疗CARAS多采用联合抗炎对症治疗，常用药物有吸入性糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物等，药物易叠加使用，不良反应多、停药后易反复、依从性差[5]。CARAS在中医学中分属于“鼻鼽”和“哮病”的范畴。中医的“整体观念”与“同一气道，同一疾病”理念不谋而合，依据“肺鼻同治”思想指导该病治疗，从风、痰、虚辨治本病，独具特色，具有副作用小、个体化治疗、治病求本的特点。

1 “同一气道，同一疾病”理念与“肺鼻同治”的整体观念异曲同工

CARAS的提出基于“同一气道，同一疾病”的理念，AR与BA虽病位不同但归属于同一气道，均存在气道炎症，类属于同一疾病。AR与BA炎症反应虽分别作用于上下气道的靶器官，但参与疾病进程的炎性细胞和介质相同，辅助性T细胞Th1、Th2失衡是其发生、发展的主要机制之一[6]。AR是发展为BA的高危因素，并且影响BA的控制水平，两者之间彼此影响，治疗时应统筹兼顾，防范于未然。

“同一气道，同一疾病”理念类同于中医“肺鼻同治”的整体观念。《诸病源候论》云：“鼻是肺之候，肺气通于鼻。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肺主鼻，在窍为鼻。”《诸病源候论》中指出:“若邪乘于太阴之经，其气蕴结于鼻者，则津液壅塞，鼻气不得宣调，或窒塞，或流涕，皆是肺经之邪壅滞也。”以上可见肺鼻关系密切，治疗时应相互兼顾。正如《杂病源流犀浊》中提到：“肺和则鼻自已病，安可不急于手太阴以图治哉。”亦如《医学见能·卷一》所云：“肺气通调，鼻自安。”

肺、鼻分别归于脏腑与官窍，但两者之间密切相连，同属肺系，存在络属关系。鼻为肺之外窍，清浊之气出入于此，肺鼻相互协调，使肺主气司呼吸，主水朝百脉的功能正常发挥。鼻鼽与哮病之间相互影响，鼻病多源于肺，肺失宣肃，鼻窍失于濡养，护卫失司，肺气不利，津液壅滞，鼻窍不通，不闻香臭，鼻塞流涕，日久成疾。鼻病日久，清浊之气出入失如，宣肃失司，肺气上逆，发为咳嗽，津液失布，痰饮留伏，化为夙根，痰气交阻，风邪引动，发为哮喘。肺鼻相通于同一气道，生理功能相辅相成，病机演变息息相关，基于整体观念可采用肺鼻同治的方法进行辨治。故临床中治疗鼻鼽通鼻窍同时注重宣肺，肺和则鼻自安，且应及早拦截病邪去路，以免诱发或进一步发展为哮喘。哮病发作降气平喘时应联合通窍之法，鼻窍通畅则肺之宣降自如。

2 素体本虚，风痰内伏，贼风引触

2.1 伏风内潜，内外合因，贯穿始终

体质是疾病产生的根源，决定着疾病的发展与转归，“特禀质”是CARAS发病的基础及先天体质类型[7]。《灵枢》曰:“人之始生，以母为基，以父为楯。”《幼科发挥》亦谓：“子与父母一体而分”“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”。 可见“特禀质”源于父母，与身俱来，潜伏体内，过敏反应，突发突止，取类比象，类比伏风。汪受传[8]指出“特禀质”归属于先天伏风内潜，易发生风证。CARAS患儿体内伏风虽可由先天禀赋而来，但由于小儿特有生理病理特点和风邪独特之性，亦可由外风潜入转化而成。小儿藩篱疏，卫外不固，易于发病，急于传变。风为百病之长常兼他邪合而伤人，若正气亏虚难以及时驱风外出，风性走窜，久病循经入里，耗损正气，正虚邪恋，化为伏风，藏匿体内，伺机而动，稍触即发。

2.2 三脏俱虚，脾脏尤甚，伏痰内蕴

小儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑，成而未全，全而未壮，肺脾肾常不足。《幼幼集成·咳嗽证治》曰：“初伤于肺，继动脾湿也。” 《薛生白医案》说：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也。” 痰液的化生与肺脾肾关系密切。正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。《幼科发挥》亦记载：“痰涎者，肾之津液所生也。”

肺脾经脉相联，同属太阴，同气相求，母子关系。脾气散精，上归于肺，脾失运化，母病及子，肺失濡养，宣降失司；肺主气，朝百脉，咳喘日久耗损肺气，子盗母气，脾气愈虚，气血生化无源，两脏之间辅车相依。同时脾胃为气机升降之枢纽，肺主一身之气，脾升胃降，气机调畅，肺脏宣降如常。肺脾共同维护气机升降出入，输布全身津液。肺脾易为外邪、饮食所伤，肺失宣肃，津液不布，水道不利，聚水而生痰饮，脾失健运，水湿内生，酿湿生痰，潜伏于体内。肺为水之上源，肾为主水之脏，金水相生。肺主行水有赖肾气推动，肾气蒸化、升降水液依靠肺气肃降。脾土为肺金之母，肺金为肾水之母，一脏虚弱，母子相及，三脏俱虚，正虚邪伏，痰饮留伏，日久结成窠臼。CARAS患儿实质是正气不足，肺脾肾三脏虚弱，而脾虚是伏痰产生的关键。伏痰内生，化为夙根，潜伏体内，蛰伏待机。

2.3 贼风引触，风动痰移，肺鼻同病

CARAS的患儿接触过敏原、遇冷空气或剧烈运动后会出现喷嚏、流涕、鼻痒、咳嗽、喘息等症状，这些对于常人无碍的油烟、鱼虾、花粉、尘螨、草木、动物皮毛、冷空气及剧烈运动等均可归属于“贼风”的范畴。

《素问·风论篇》曰：“风者,百病之长也，至其变化，乃生他病也。”风为百病之长，亦可兼夹热、寒、湿等六淫之邪。风为阳邪，易袭阳位，风邪上犯，首先犯肺，而鼻为肺之外窍，故风邪侵袭，病发于上，引动伏风，肺窍不利，则出现鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等症状。风性善行而数变，易行易扰，风行过盛则鼻痒。风袭鼻窍，阳气卫外，正邪交争，则喷嚏阵阵。外邪侵袭，由鼻窍至肺，肺失通调，津液失布，津水外溢，则清涕频出；津水停聚，鼻内筋膜肿胀苍白，则鼻塞不利。

《症因脉治·哮病》记载：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶遇七情之犯，饮食内伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”贼风来犯，由鼻入肺，病发于里，引动伏风、伏痰，痰随风动，风裹痰移，相互搏结，阻于气道，宣肃失常，气逆于上，咳嗽频作，风摇钟鸣，气喘哮鸣，喘息难卧。

3 因时制宜，缓急分明，肺鼻同治

3.1 发作期攻邪为要

《景岳全书·哮证治》提出：“攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。” CARAS发作期，起病急，病程短，急则治其标，既发以攻邪气为要，采用射干麻黄汤合苍耳子散加减治疗，使喘平，窍通，痰消，风静。

3.1.1 祛邪平喘 祛邪平喘之方较多，然小儿具有发病容易，传变迅速的病理特点，病邪易入里化热，表寒不重，遂选用射干麻黄汤。外寒证轻选用炙麻黄发汗散寒解表邪，宣发肺气平喘咳，射干泻肺降逆，祛痰化饮。风邪引触伏痰，痰饮蕴结，以半夏燥湿化痰，细辛温肺化饮，温宣肺气，即所谓“病痰饮者，当以温药和之”。紫菀长于润肺下气，开肺郁，尤擅祛痰，款冬花辛温而润，重在止咳,两者合用，化痰止咳之效相得益彰。患儿肺脾本虚，素有痰饮，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，佐五味子制约辛散温燥太过之弊。正如《伤寒明理论》载:“肺欲收，急食酸以收之，故用五味子为佐，以收逆气。”

3.1.2 宣通肺窍 鼻为肺之外窍，清浊之气出入于此，降肺平喘时应兼顾宣通鼻窍，鼻窍通畅利于肺气宣降。肺鼻同治，合苍耳子散宣通肺窍。辛夷外能祛除风寒邪气，善通鼻窍，《名医别录》曰“温中解肌，利九窍，通鼻窍、涕出”。苍耳子温和疏达，味辛散风，苦燥湿浊，通鼻窍。白芷祛风散寒，宣利肺气，升阳明清气，通鼻窍而止痛。

3.2 缓解期扶正为主

《素问·通评虚实论篇》云：“至虚之处，乃容邪之所。”《素问·评热论篇》说：“邪之所凑，其气必虚。”正气亏虚是邪气留伏的基础，邪气侵袭又进一步损伤人体正气。CARAS患儿发作经治疗后，鼻通肺宣，喘平咳减，风静痰宁，症状得以缓解或暂且消失匿迹，但因其本质为正气不足，伏风、伏痰常潜匿于内，驱之不散，息之不尽，化之不竭，缠绵不休，致病情迁延难愈，遂采用缓哮六安煎合过敏煎加减治疗，使痰饮得化，风邪暗消，正气内存。

3.2.1 健脾化痰 伏痰羁留体内，需补虚扶正，正盛驱邪，铲除夙根，脾为生痰之源，遂选用缓哮六安煎健脾化痰。缓哮六安煎由《景岳全书·新方八阵》[9]中的古方六安煎化裁而来。前期临床研究表明缓哮六安煎具有提高BA患儿哮喘控制水平，改善小气道功能的作用[10]。方中半夏、陈皮、茯苓可健脾、燥湿、化痰，杜生痰之源。脾气健，气血生化有源，鼓舞正气，抵御外邪，同时可使伏痰化生乏源，一举两得，正所谓治痰不理脾胃，非其治也。《丹溪心法·痰十三》中有云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”杏仁、白芥子既可调畅气机利于痰液消散之功，又有豁痰止咳专治伏邪之效。CARAS患儿症状休发休止，缠绵反复，久病入络，瘀血内停，桃仁活血化瘀。《幼科要略》言：“体属纯阳，所患热病最多”。小儿体禀纯阳，发病容易，传变迅速，外感之邪易从阳化热，内伏之邪易郁久化火，所患疾病性质属热者居多。然而大苦大寒之品，易伤人体阳气，清化热痰之药不可大苦、大寒，恐伤小儿脾胃之气，遂选用海浮石、瓜蒌清肺化痰。

3.2.2 祛风抗敏 伏风由过敏反应取类比象而来，内外因皆可化之，贯穿疾病始终，遂采用过敏煎祛风抗敏。过敏煎组方不完全拘泥于中医的病症病机，主要通过阻断过敏的病理环节治疗过敏类疾病。方中银柴胡凉甘益阴，清热凉血，热去血行风消，即“治风先治血，血行风自灭”；防风为祛风圣药，能较强疏散客于肌表的风邪；乌梅酸涩收敛，化阴生津，敛浮表之卫气，免其耗散。与风药配伍，解在表之风邪，敛耗散之卫气，表邪得解，卫外固密。五味子酸甘而温，益气敛肺生津。风性开泄，腠理开，津液出，日久伤津，五味子既能敛肺金，又可生津液。研究表明过敏煎可以通过拮抗组胺，降低血清中免疫球蛋白E(IgE)，抑制肥大细胞脱颗粒及改变CD4+T细胞亚群的分化等，发挥止痒、降低毛细血管通透性、抗炎、抗过敏等作用[11]。

4 小结

AR和BA是儿童最易罹患的呼吸道过敏性疾病，两者具有相同的触发因素和免疫病理途径，临床症状反复交替或合并出现，疾病转归紧密相连，归属于同一气道，类属于同一疾病，被称为CARAS。CARAS的发病特点与中医整体观念具有共通之处，需协同治疗，采用“肺鼻同治”之法，切忌顾此失彼，应统筹兼顾，缓急分明，因时制宜。CARAS过敏的特性贯穿疾病始终，伏风、伏痰内潜，结合小儿独有的生理病理特点，着重从脾入手，强调祛风化痰，遵循治病求本，扶正驱邪的原则。本文基于肺鼻同治理念从风、痰、虚分期辨治CARAS，为该病治疗奠定理论基础，但仍需要科学严谨的临床及实验研究加以验证，以期为CARAS制定标准的诊疗规范。