鼻为肺窍，有关于肺肾诸疾发病；鼻病治疗，应重视从肺脾诸脏论治

2022-01-01张玉平余秋平刘大新刘建华刘宁赵进喜贾海忠穆岩

环球中医药 2022年5期

张玉平余秋平刘大新刘建华刘宁赵进喜贾海忠穆岩

鼻主司嗅觉、呼吸，是气体进入肺部的通道。脏腑经络功能正常，则鼻能司呼吸并知香臭；脏腑经络失调，则鼻功能失常，可导致鼻炎、鼻窦炎等病。同时，疑难杂病，如哮喘、多种肾脏病，甚至小儿多动症、抽动症都与鼻有着密切的联系，从鼻论治往往能收获奇效。为了深入理解鼻与脏腑经络的病理生理联系，总结鼻科疾病以及通过鼻诊治脏腑疾病的经验，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室、赵进喜教学名师工作坊邀请相关领域专家展开了热烈讨论，现报告如下。

1 鼻与脏腑经络生理病理联系

刘宁主任医师：

鼻为肺之窍，是气出入之门户，可外通于天气。鼻主要呼吸、嗅觉两大功能。鼻窍功能正常与否与脏腑功能是否正常密切相关。(1)肺与鼻：肺主一身之气，掌管呼吸。鼻作为气体出入的通道，与肺直接相连，鼻通气功能可直接影响肺的呼吸功能。肺的精气通于鼻窍，鼻才能主司呼吸，辨香臭。肺脏受邪，宣降失司，肺气壅滞，则会出现鼻窍闭塞不通，继而又导致肺气不足，二者相互影响。邪气伤肺，煎灼津液，肺脏阴虚，则鼻窍干燥。肺脏虚损，清气不能上达于鼻，会出现嗅觉障碍，香臭难辨。(2)肝与鼻：肝主疏泄，主调畅一身气机，也能够调节鼻窍的气机，影响鼻窍功能。肝主升发，肝气条达，清阳之气上通于鼻窍，鼻窍才能通利；肝主藏血，肝血充沛，能使阴血上奉于鼻窍，发挥正常的嗅觉和呼吸的功能。肝失疏泄，气机逆乱，会导致鼻窍闭塞。肝血不足，无法濡养鼻窍，也会出现鼻窍功能下降。肝火上炎热迫血行还可导致鼻出血。(3)肾与鼻：肾藏精，肾精能够滋养濡养鼻窍；肾主纳气，气呼于肺而纳于肾，所以肾也可以影响鼻窍的呼吸功能。肾阴不足，会导致鼻窍干燥少津。肾阳不足，失于温摄，会导致鼻甲肥大而鼻塞。肾水液代谢失司，还可出现流涕。(4)脾与鼻：脾胃为后天之本，能够化生气血精微，输布营养，所以脾胃功能正常，鼻窍才能正常发挥生理作用。脾胃能升清降浊，鼻窍需要清阳滋养，所以鼻窍通利也依赖于脾气的升清。脾胃失调，气血乏源，升降失司，鼻窍失养亦会导致鼻功能下降，鼻腔干燥。脾胃湿热上蒸，则会导致流黄浊脓涕。脾气亏虚，统血无力，可导致鼻出血。(5)心与鼻：心主血脉，承载鼻吸入的清气，输部全身。同时嗅觉在中医中属于“神”的范畴，心主神，主宰直觉，所以鼻的嗅觉受心的影响。心行气行血功能失常，气血不足，鼻窍功能下降。心火亢盛，会导致鼻窍生疮。

五脏六腑之精气通过经络输部全身，鼻窍位于头面中央，为多气多血之窍道，通过经络将鼻窍与全身五脏六腑紧密联系，《灵枢·邪气藏府病形篇》说“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅”。循行鼻窍的经络共有七条：手太阳小肠经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经、足阳明胃经、任脉、督脉、阳跷脉。因为清阳发腠里，故而多属阳经。肺与大肠相表里，手阳明大肠经循行路线络肺，在鼻附近有络属；足阳明胃经起于鼻之交頞中，下循鼻外，经筋还下结于迎香穴；手太阳小肠经其分支上颊抵鼻旁；足太阳膀胱经起于目内眦睛明穴，位于鼻根两侧；督脉从头顶百会穴沿额正中下行到鼻柱至鼻尖至人中，与鼻联系密切；任脉过鼻翼两旁交于足阳明经；阳跷脉经过目内眦鼻根处。

2 从脏腑经络论治鼻病

刘建华主任医师：

鼻与肺脾肝胆心肾关系密切，脏腑功能失调后就会引发一系列疾病。鼻窦炎临床十分常见。鼻窦炎发病中医主要分为虚实两类，实证往往起病急，病程短，一般是邪滞鼻窍所致；虚证表现为反复发作，病程长，多为肺气虚、脾气虚所致。实证可因外感风热所致，因为鼻与外界相通，外邪往往从鼻窍侵入人体，表现为感冒引发的鼻塞、流涕，治疗当疏风散邪、通利鼻窍，常用银翘散合苍耳子散治疗；临床也多见胆腑郁热上攻鼻窍引起的鼻窦炎，这类病人多有口苦咽干、烦躁易怒、脉弦数的表现，方选龙胆泻肝汤清利肝胆；脾胃湿热所致鼻窦炎，病人多舌红苔黄腻、不思饮食、头沉头重，可用甘露消毒丹配合苍耳子散治疗。国医大师干祖望自拟的鼻渊合剂主要有苍耳子、辛夷、鸭胆草、薄荷、桑叶、芦根、白芷，以清泻肺胃肝胆实热为主，头痛、鼻涕黄且多用夏枯草，菊花，龙胆草等；鼻塞、嗅觉差等加菖蒲、路路通；鼻涕白而多的，用收敛药物，如诃子肉，石榴皮等；鼻涕带血，加一些清热凉血药，如茜草、紫草等。虚者可因肺气虚寒所致，表现为反复发作，鼻塞流涕，鼻涕色白，治疗可用玉屏风散，也可用温肺止流丹；脾气虚弱者常有乏力倦怠，头晕，便溏，常用参苓白术散健脾益气，排脓祛湿。

过敏性鼻炎临床表现为鼻痒打喷嚏，流鼻涕，嗅觉下降，同时伴有眼睛过敏反应，流泪，还有咽痒咳嗽等。检查往往可看到鼻腔黏膜水肿，鼻腔有水状分泌物，可查到过敏原。中医认为过敏性鼻炎是肺脾肾失调，水湿停聚所致，临床上虚寒证多见，可从痰饮角度考虑辨证论治。《金匮要略》记载“病痰饮者，当以温药和之”，用温阳化饮的方法，可从源头阻止痰饮产生，同时调节体内水液代谢。肺气虚寒患者常用小青龙汤温肺化饮；脾虚常用苓甘五味姜辛汤、苓桂术甘汤、五苓散等方健脾利湿；肾阳虚常用麻黄附子细辛汤、真武汤温阳散寒。临床上还有一部分病人表现为热证同时伴有水饮内停，春季多见，多为少阳郁热，可用柴胡桂枝干姜汤治疗。

刘大新主任医师：

过敏性鼻炎可按中医“鼻鼽”论治，鼻鼽的病因病机，从古至今强调“三虚一实”，即肺脾肾三脏虚损及肺经伏热。在此基础上，临证时还应结合局部症状、全身表现及现代人体质特点，临床上还常见肝郁气滞及气滞血瘀两证。在辨证用药基础上，还当灵活对症下药，兼见瘀血症状，可加丹参、红花等活血化瘀之品；兼见脾虚湿滞者，加党参、茯苓、泽泻等味健脾祛湿；兼见肝气郁滞者，加柴胡、白芍等疏肝理气；兼见热象者，加黄芩、栀子等；兼见失眠者，加远志、夜交藤、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等安神之品。

赵进喜教授：

证候的形成本身就有体质因素的基础，体质因素在疾病发生发展过程中十分重要。三阴三阳六大系统气血阴阳盛衰形成了三阴三阳六大体质。过敏性鼻炎，按三阴三阳体质来看，卫阳不足，表气虚的，属于太阳卫阳不足体质，可用桂枝汤、小青龙汤等治疗；太阳卫阳太过体质，受风寒后容易入里化热，可用麻杏石甘汤治疗；少阳郁热体质，当用柴胡汤类方治疗；太阴脾虚体质，应当考虑使用玉屏风散、防己黄芪汤、补中益气汤等方；少阴阳虚体质，应当使用真武汤或麻黄附子细辛汤；也有厥阴体质之人患病，表现为寒热错杂、虚实夹杂，可考虑用乌梅丸治疗。临证时更常用师祖祝谌予经验方过敏煎与玉屏风散合方治疗过敏性鼻炎。方中用黄芪、白术补益肺脾之气，银柴胡、白芍、乌梅、五味子、黄芩等从肝论治，有疏肝、柔肝、敛肝之用，常有较好疗效，提示过敏性鼻炎治疗需重视肺脾，也应重视调肝。若兼有肾虚者，可配合麦味地黄丸、麻黄附子细辛汤等。

余秋平主任医师：

鼻窍疾病应当脏腑辨证论治与局部症状治疗相结合。从局部看，不论鼻窦炎还是过敏性鼻炎往往都有肺气郁闭、鼻窍不通，治疗上应当注重疏通鼻窍，既能给邪以出路，又有助于恢复肺气升降出入，加快疾病痊愈。疏通鼻窍，常用风药，寒郁鼻窍者可用麻黄、细辛等；火郁鼻窍者可考虑使用羌活、防风配黄芩。通鼻窍常用苍耳子、辛夷花、鹅不食草等，以加强通窍之力。脏腑有伏热者，多为脾胃、肝胆有郁火上攻，治疗当分经针对性用药。如少阳郁火上攻者，可选柴胡、配黄芩；阳明痰火上攻者，可加小陷胸汤；肝经湿热上攻者，可用龙胆草、栀子等；遵从内经“火郁发之”之秩，中焦湿热上攻者，可加用清震汤等方，开泄散火。

贾海忠教授：

诊治鼻病当从环境因素与内伤因素两方面考虑。鼻炎环境因素主要有三：一是冷空气刺激，此类患者可以通过冬天慢跑来锻炼对寒冷空气的适应能力；二是空气污染，此时可通过戴口罩来预防；三是空气中的变应原，此类患者应当进行变应原检查明确变应原，避免接触。从环境因素上预防，同时也要调整脏腑功能，所谓“正气存内，邪不可干”，脏腑功能正常，就算存在这些病因，也不一定发病。针对感受病邪的性质选药，根据脏腑功能的失调处方，标本兼治，才能有较好疗效。

张玉平主任医师：

鼻与外界相通，易受六淫之邪的侵袭，又居高位，所以最易受风邪的侵袭。病邪遵循由表入里的传变规律，比如鼻炎由急性变成慢性，过敏性转为萎缩性，都遵循感染风邪后由表入里的特点。同时鼻与脑神经和脑血管相连，所以发病多为寒邪直中或七情内伤。

鼻科疾病发病基础与脏腑功能失调有关。《素问·刺热篇》云：“脾热病者，鼻先赤”；《素问·气厥论篇》云：“脾移热于肝，则为惊衄”。《素问·至真要大论篇》云：“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏”；《诸病源候论》云：“心主血，肺主气，而开窍于鼻，邪热伤于心，故衄”。《杂病源流犀烛》云：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞而为鼻齆”；《灵枢·本神》云：“肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息”。在《素问·气厥论篇》云“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”《素问·宣明五气论篇》中说：“五气所病，肾为欠为嚏。”由此可见，脾肺心肾胆都与鼻病相关。

针灸治疗过敏性鼻炎古代文献记载也相当丰富。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》记载：“鼻鼽不得息，不收涕，不知香臭……水沟主之”“风眩头痛、鼻不利、时嚏、清涕自出，风门主之”；唐·孙思邈《备急千金要方》记载：“不知香臭，天柱……鼻塞、喘息不利、鼻喎僻多涕，曲差、上星、迎香、素髎、水沟”；明·杨继洲《针灸大成》记载：“鼽衄，风府，二间，迎香；鼻流清涕，人中，上星，风府；久病流涕不禁，百会”。

过敏性疾病常有“心身疾病”特点，从心论治，或清心火，或安心神，往往能收获奇效。临床上常用自拟“鼻五针”治疗过敏性鼻炎，分别为：从印堂进针至鼻根，鼻两侧各一针，迎香穴各一针。

3 从鼻诊治各科疑难杂病

刘宁主任医师：

鼻诊，又称明堂诊。中医自古就十分重视鼻诊，《素问·疏五过论篇》记载“奇恒五中，决以明堂”，体现了鼻诊的重要性。《灵枢》记载“五色之见于明堂，以观脏腑之气”，鼻部经络循行丰富，人体内部脏腑的细微变化，都能在鼻的形态，大小，分泌物中有所体现。《灵枢》对脏腑组织在鼻部的投影反射有详细的记载：鼻根属心；鼻柱属肝；两侧属胆；鼻尖属脾；鼻翼左属胃，右属肾；鼻翼旁，鼻尖以上属小肠；鼻翼旁，鼻尖以下属膀胱与胞宫；额部从发际到印堂依次是面首，咽喉，肺。《灵枢》还指出鼻部气色的显现既按脏腑部位相应又因五行生克而变化；概括出“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”的五色诊病性质；还提到依据五行生克制化来解读鼻色的改变对疾病预后的意义。比如白色为肺之本色，当肺病鼻部现白色时，易治；若黄色，为子病及母，难治。

刘建华主任医师：

鼻部疾病可发展为全身性疾病。临床上常见由鼻窦炎引发的头痛，往往表现为头痛位置固定，常为目内眦、面部或枕后部，伴有流黄涕。还有一些儿童不表现为头痛，而是头晕，检查鼻腔可能会发现有一些黄鼻涕，这也是由鼻窦炎引起的。鼻窦炎可以是细菌感染，也可以有过敏反应。如果是过敏反应，患者有时出现鼻涕倒流，可以引起慢性咳嗽、清嗓子，临床上儿童比较多见。治疗鼻病，上述的头痛、咳嗽症状也会改善。过敏性鼻炎经常伴有呼吸道过敏反应引发的咽痒咳嗽，严重的甚至会有支气管哮喘。有时还伴随全身的皮肤过敏反应，比如荨麻疹、湿疹。还可伴有眼睛的过敏反应，比如结膜炎。在治疗时加用辛夷花、苍耳子等药物缓解鼻部症状，也有助于缓解全身的过敏症状，缩短病程。

赵进喜教授：

过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病及多种风湿免疫病常常因呼吸道感染，包括鼻炎等，诱发发病或导致病情加重。基于中医整体观念以及治病求本的精神，治疗上应该重视从鼻论治。针对肾炎治疗，曾提出“三维护肾”治疗思路，其中“上下同治”就可理解为肺肾同治，治肺包括清肺、宣肺、泄肺、润肺等治法，实际上就具有清肺利咽喉，宣肺通鼻窍等思路。临床常用过敏煎合玉屏风散，加用辛夷花、鹅不食草、当归、川芎、丹参、土茯苓、萆薢、石韦、穿山龙、金银花、连翘、黄芩等药，常有佳效。

儿科疾病，如小儿多动症、抽动症等，常表现为耸肩、咧嘴、喉中呃呃有声等复杂症状，现代医学发病与病毒感染有关，患儿常存在慢性鼻炎、过敏性鼻炎等病。小儿王刘弼臣治疗此类疾病，常用苍耳子、金银花、山豆根、板蓝根、白芍、甘草、钩藤、伸筋草等药，所谓“从肺论治”，实际上就包括了宣通鼻窍的治法。临床治疗此类疾病主张调和五脏、益智宁神，常用桑菊饮、羚角钩藤汤、安神定志丸、孔圣枕中丹、麻杏石甘汤等方化裁，也常加用辛夷花、鹅不食草等药治疗鼻窍症状，常有较好疗效。

张玉平主任医师：

鼻腔给药也值得重视。鼻粘膜神经结构特殊，血管分布异常丰富，对外界刺激敏感，有利于药物的渗透吸收。辨证选择有刺激性的、有香味的草药，如皂角刺、细辛、白芷、薄荷、冰片等研磨后吸入鼻腔取嚏，可以起到通关开窍醒脑、苏神，宣畅肺气，解肌发表，开通上焦，升清降浊，清肝明目，减轻疲劳等等功效。即可用于治病，更可用于防病。