内镜下聚桂醇联合组织胶治疗食管胃底静脉曲张出血

解春静，刘秋梅，宋彬彬，贾红玲，宋传芳，刘志恒，梁思琪，李非凡

(牡丹江医学院附属红旗医院消化内科，黑龙江 牡丹江 157011)

食管胃底静脉曲张出血(esophagogastric variceal bleeding EGVB)是失代偿期肝硬化患者死亡的主要原因, 止血是治疗的重要环节。内镜下使用组织胶治疗胃底曲张静脉出血成为首选方案，并且已经被国内部分医院逐渐采纳和应用[1]。该技术止血效果明显，大大降低了患者的病死率，但聚桂醇联合组织胶治疗肝硬化胃静脉曲张的报道目前较少, 且实验数据样本量也较少、随访时间较短。本文通过对我院2018年1月至2018年12月确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)的患者105例采用胃镜下聚桂醇联合组织胶进行治疗,效果较佳，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取我院2018年1月至2018年12月确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)的患者105例，其中男性患者60例，女性患者45例，年龄56～71岁，平均年龄(65.21±7.31)岁。将105例患者随机分为食管-胃底静脉联合治疗组、单纯胃底静脉治疗组和增加聚桂醇用量的胃底静脉治疗组，每组各35例。入选标准：(1)符合《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》中关于EGVB的诊断标准[2]；(2)无内镜检查禁忌症患者；(3)未行门脉高压的介入、非选择β受体阻滞剂等治疗者；(4)无严重心、肺、肾其他脏器系统等疾病；(5)无合并其他恶性肿瘤者；(6)无肝性脑病、无意识障碍和其他精神心理类疾病；(7)愿意配合治疗且签署治疗同意书者。排除标准：(1)排除存在常规内镜检查禁忌证的患者；(2)排除已经行门脉高压介入治疗的患者；(3)排除已经应用非选择β受体阻滞剂治疗的患者；(4)排除存在严重心、肺、肾其他脏器系统等疾病的患者；(5)排除存在严重食管炎、食管溃疡和食管肿瘤的患者；(6)排除合并门脉栓塞或癌栓患者和合并其他恶性肿瘤等患者；(7)排除存在肝性脑病、意识障碍和其他精神心理类疾病的患者。所有患者均在医师的告知下自愿签订了知情同意书。3组患者之间性别、年龄、临床症状和体征等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料GIF-XQ260型电子胃镜(奥林巴斯公司)，NM-14L型注射针(奥林巴斯公司)，聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445)，福爱乐组织胶(北京福爱乐科技发展有限公司)。

1.3 治疗方法手术前嘱咐患者禁食，静脉滴注生长抑素和质子泵制剂。同时通过内镜观察胃底食管静脉曲张分布的位置及其数量特征。(1)食管-胃底静脉联合治疗组于胃底曲张静脉注射聚桂醇硬化治疗和组织胶治疗，然后于食管曲张静脉注射聚桂醇硬化治疗。食管-胃底静脉联合法注射具体操作：胃底找准静脉后，确定位置，快速插入。待事先已经充入2.0mL聚醇的注射针准确插入静脉部位后，助手即按照相应顺序先后快速注入聚桂醇2.0mL，组织胶0.5～1.0mL，空气2.5mL，生理盐水3mL。注射完毕后，用注射针管外端检测受注射部位硬度，若质软或出血，则应继续给予多点注射，直至受注射部位完全变硬为止。然后于食管曲张静脉找点注射聚桂醇，总量少于3.0mL。(2)单纯胃底静脉治疗组单独应用聚桂醇硬化和组织胶治疗胃底曲张静脉。单纯胃底静脉治疗方法具体操作：胃底部血管处理同食管-胃底静脉联合法，但是食管曲张静脉不再注射聚桂醇硬化治疗。(3)增加聚桂醇常规用量单独胃底静脉治疗组应用增加聚桂醇用量注射，余与单纯胃底静脉治疗组方法一致。增加聚桂醇用量单独胃底静脉治疗具体操作：应用增加聚桂醇用量至5mL注射，即按照相应顺序先后快速注入聚桂醇5.0mL，组织胶0.5～1.0mL，空气2.5mL，生理盐水3mL，食管曲张静脉不再注射聚桂醇硬化治疗。要求患者术后禁食1～3d，随后进食2周流质食物，期间减少运动，同时给予相关抑酸、预防感染、降低门静脉高压等药物治疗。

1.4 疗效评价标准

1.4.1 食管静脉曲张疗效 显效:食管静脉曲张由重度改善为轻度，或者静脉曲张消失。有效:食管静脉曲张由重度改善为中度，或者中度改善为轻度。无效:食管静脉曲张无明显变化，未达到上述标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2 胃底静脉曲张疗效 显效：结节状或者团状静脉转变为索条状，缩小超过50%或完全消失;有效：静脉曲张有所好转但缩小程度小于50%；无效：静脉曲张情况未明显好转。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.3 止血情况 止血成功:进行治疗后胃底血管静脉活动性出血停止，无黑便、呕血等情况，生命体征平稳。止血失败：进行治疗后胃底血管静脉有活动性出血，有黑便、呕血等情况。

1.4.4 穿刺印证血流阻断率 (1)血流缓慢或无：在胃底曲张静脉内已经注射聚桂醇和组织胶后，而且食管曲张静脉已经注射聚桂醇后，采用内镜注射针穿刺食管曲张静脉，看看有无再出血(若没有再次出血此称之为无)和再出血速度是否缓慢(此可称之为血流缓慢)。说明穿刺印证血流阻断效果佳或者良好。(2)“飙血”情况：在胃底曲张静脉内已经注射聚桂醇和组织胶后，以及食管曲张静脉已经注射聚桂醇后，采用内镜注射针穿刺食管曲张静脉，若看到再次大量出血，血流呈血柱样，可称之为“飙血”情况。说明穿刺印证血流阻断效果差，也可以说是食管胃底曲张静脉没有或者是大部分被阻断血流，再出血的风险很高。

1.5 统计学方法全部数据均在SPSS 17.0软件上统计，计数资料应用卡方检验，检验标准以P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗有效率食管-胃底静脉联合治疗组、单纯胃底静脉治疗组与增加聚桂醇用量胃底静脉治疗组总有效率比较有显著性差异(P<0．05)，详见表1、表2。

注：与食管-胃底静脉联合治疗组比较，*P<0．05；与单纯胃底静脉治疗组比较，#P<0．05

注：与食管-胃底静脉联合治疗组比较，*P<0．05；与单纯胃底静脉治疗组比较，#P<0．05

2.2 止血疗效食管-胃底静脉联合治疗组、单纯胃底静脉治疗组与增加聚桂醇用量胃底静脉治疗组止血疗效情况比较有显著性差异(P<0．05)，详见表3。

表3 治疗后3组止血情况对比观察

注：与食管-胃底静脉联合治疗组和单纯胃底静脉治疗组比较，*P<0．05

2.3 并发症异位栓塞、食管溃疡、食管狭窄、胃底溃疡、脱胶后出血等情况，详见表4。

表4 治疗后3组各种并发症发生情况对比观察

注：与食管-胃底静脉联合治疗组和单纯胃底静脉治疗组比较，*P<0．05

2.5 穿刺印证血流阻断率食管-胃底静脉联合治疗组、单纯胃底静脉治疗组与增加聚桂醇用量胃底静脉治疗组血流阻断率比较，有显著性差异(P<0．05)，详见表5。

表5 治疗后3组穿刺印证血流阻断率对比观察

注：与食管-胃底静脉联合治疗组比较，*P<0．05；与单纯胃底静脉治疗组比较，**P<0．05

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)属于肝硬化肝功能失代偿期门脉高压症的主要并发症，也是消化科常见的危重疾病至一[3]，它具有发病率和死亡率均较高的特点，极大危及患者的生命安全。所以精确地诊断和迅速而有效地治疗对患者是非常重要的。治疗 EGVB 的主要方法有药物、外科手术、内镜治疗等等[4]，内镜治疗中，食管胃底静脉曲张破裂出血原来多采用内镜下套扎术或内镜下注射硬化剂或内镜下注射组织胶等方式治疗[5]；目前针对该病的多种治疗方法中，李坪等提出的内镜下精准食管胃静脉曲张断流术(ESVD)越来越被重视和积极的推广，主要是采用聚桂醇+组织黏合剂+空气+生理盐水”的四明治夹心法[6]。内镜下注射硬化剂 (聚桂醇)具体原理是其一是经内镜下将硬化剂注入到曲张的静脉中，导致静脉发生炎症反应变性、血管硬化、静脉内形成血栓、结缔组织增生从而造成血管发生闭塞，防治静脉曲张破裂出血；其二是硬化剂会流入到食管深层静脉和交通支，静脉旁注射会导致静脉旁组织凝固坏死，并逐渐纤维化，使静脉覆盖层增强，静脉管壁明显增厚[7]。曾有学者[8]建议硬化剂聚桂醇每点注射3～10mL，总剂量保持在40mL以下。因为一次性注射硬化剂过多会导致门静脉无菌性炎症出现，甚至导致门静脉血栓形成[9]。但是随着时间的推移，一部分患者出现食管运动功能障碍、食管溃疡或狭窄、纵膈炎、严重者并发败血症和死亡等情况[10]。组织胶为一种快速固化的水样物，在注入静脉后会同血液中的阴离子接触后，在数秒内便会迅速聚集、固化，使血管闭塞，控制曲张静脉出血，最终达到止血的效果[11]。组织胶不能引起局部炎症和纤维化，对新的曲张静脉无效，所以现在多主张组织胶与其他治疗方法联合应用，特别是和硬化剂聚桂醇的联合应用[12]。本实验研究论证仅仅进行食管-胃底静脉联合治疗、单纯胃底静脉治疗和增加聚桂醇用量的胃底静脉治疗三种治疗方案比较观察，增加聚桂醇用量的胃底静脉治疗组具有简化内镜下操作步骤，减少患者反复治疗次数，增加胃底硬化剂聚桂醇注入量至5mL，其中部分聚桂醇可以沿着血管上行，逐渐扩散至食管曲张静脉中，间接达到食管曲张静脉硬化治疗的效果，减少了再次食管曲张静脉内注射聚桂醇的操作步骤，避免了如术中出血、食管溃疡、食管狭窄等很多风险。将聚桂醇用量进行适当地增加，对于食管胃静脉曲张的消除是非常有帮助的[13]，从而进一步降低ESVD的治疗成本和风险，比较食管-胃底静脉联合治疗组、单纯胃底静脉治疗组更加使广大患者更加受益。从而简化操作步骤，减少患者复诊就医次数，降低治疗风险和并发症发生率，缩减治疗成本，提高患者生活质量，使广大肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者受益更多。

综上所述，目前，ESVD国内医院开展较短，有待对ESVD的操作方法和药物用量更深入、更进一步的研究。内镜下对食管胃静脉曲张出血患者进行治疗，可以降低食管胃底静脉曲张出血的风险，延长患者的生存期，在实际临床当中具有非常重要的意义和作用