胫后动脉穿支皮瓣修复小腿中下段及足部皮肤软组织缺损体会

王 伟

(山西省汾阳医院烧伤创伤修复重建外科，山西 汾阳 032200)

小腿中下段及足部皮肤软组织缺损是手足外科常见损伤之一，撕脱处皮肤易坏死，且易导致肌腱、骨质等深部组织外露、损伤，创面皮肤软组织缺损需得到彻底清创、修复断裂的肌腱、骨折复位外固定或内固定，2期对创面进行皮瓣移植，局部皮瓣修复范围有限以致部分创面无法修复；游离皮瓣修复对术者要求高，需熟练掌握血管吻合技术，导致游离皮瓣移植难以在基层医院开展，近年来显微外科发展迅速，因胫后动脉穿支皮瓣供血范围较大，且不需损伤主干血管，血供可靠，穿支血管恒定存在，为小腿中下段皮肤软组织缺损的修复提供较好的方法[1]，因此，本文将对2017年12月-2019年12月期间本科收治的小腿中下段皮肤软组织缺损病患37例行胫后动脉穿支皮瓣修复术，临床效果显著，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择对2017年12月-2019年12月期间本科收治的小腿中下段、足部皮肤软组织缺损患者37例，纳入标准：全部为小腿中下段、足部软组织损伤，皮肤损伤范围：3.5cmx3.8cm-7.5cmx6.0cm；部分合并开放性骨折，肌肉肌腱断裂，皮肤软组织坏死；急诊清创后2期行皮瓣修复，皮瓣修复时间为急诊清创、骨折固定及神经肌腱修复术后7-14天进行，排除标准：糖尿病病史较长且血糖控制差、伴有下肢静脉曲张或下肢动脉粥样硬化闭塞症的患者[1]，37例病患者中男25例，女12例；年龄17-59岁；致伤原因：车祸伤21例，深度电击伤5例，重物砸伤5例，其他6例；损伤部位：小腿中下段11例，足跟部15例，踝部11例；受伤至入院时间2小时-14天：损伤侧别：左侧19例，右侧18例。

2 方法：(1)术前准备。应用联合椎管内阻滞麻醉．取仰卧位，不驱血，绑止血带，首先，术中给予认真彻底的清创，去除明确坏死组织、增生的肉芽组织，保留少部分间生态组织，直到创面出现新鲜渗血，用双氧水、稀碘伏、0.9%氯化钠反复清洗创面，将无菌布剪成创面的形状和大小，长宽均放大1cm,标记蒂部位置。(2)皮瓣设计。术前常规给予多普勒超声探测皮支血管进入皮肤的位置，给予标记，以声音最响点为血管蒂的旋转点，一般为内踝上4.0-7.0cm,以所有皮动脉浅出筋膜处的连线为体表投影，根据创面范围，于小腿内侧中下段设计皮瓣并用划线笔画线，皮瓣最大范围为向前不超过胫骨前缘，后缘不越过小腿后正中线．近端不超过小腿上中1/3交界处，测量蒂部长度。(3)皮瓣切取和皮瓣转移。首先解剖血管蒂，按标记线先切开皮瓣后侧，切开皮肤皮下，电刀止血后，用手外剪沿深筋膜下向蒂血管部位认真仔细分离，当发现较大的皮穿支时，给予保护，勿损伤，并以此穿支为蒂，根据血管蒂的部位调整皮瓣位置，重新画线，按设计线切开皮瓣，从深筋膜深层分离皮瓣，可将隐神经及大隐静脉包于皮瓣内[2]；快到穿支时仔细分离游离皮瓣其余部分；旋转点可设计为螺旋桨状，切取穿支周围宽约 1 cm 皮肤及筋膜[2]，确保穿支进入皮瓣，最后皮瓣仅穿支蒂与胫后动静脉相连[2]，修剪皮瓣远端后可见渗血，保证穿支在无卡压、牵拉后，转移皮瓣覆盖创面，供瓣区将小桨与供区皮肤直接缝合，无法缝合处皮片(于大腿取适量刃厚皮片)移植打包加压固定，皮瓣下及蒂部放置硅胶半管引流，无菌敷料松松包扎，石膏托外固定于皮瓣松弛位。(4)术后处理。术后抬高患肢，严格卧床休息，间断灯烤，敏感抗生素抗感染、罂粟碱抗痉挛、抗凝、消肿、及改善微循环等治疗；严格禁烟(包括陪侍家属)，镇痛(镇痛泵配3-4天的量)，观察皮瓣血运及张力，2天后拔除引流管，若皮瓣青紫、肿胀或蒂部张力大时，应早期减张处理，松解必要时拆除皮瓣蒂部分缝线，术中常规结扎大隐静脉以阻断静脉倒灌，减轻肿胀。

3 结果：37例病患全部完成手术．术后皮瓣全部成活，少部分边缘发黑，换药后愈合，术后随访5-11个月，皮瓣质软、弹性良好、外观正常，皮瓣两点辨别觉5-12mm，供瓣区瘢痕不明显。

讨 论

1 解剖学基础：四肢皮肤及深筋膜组织血供主要来自于穿支动脉，分为肌间隔穿、肌间隙穿支动脉和肌皮穿支动脉，这些动脉分别发出上行支及下行支并相互沟通吻合，形成血管网和多元供血的特征，钟世镇等观察下肢标本，发现胫后动脉内侧皮动脉发出2-7支肌间隙穿支，发出部位以小腿中1/3的中下部以及1/3的中上部出现支数最多，平均外径为1.0-2.2mm，分布于胫骨内侧缘中上1/3交界处至内踝后缘与跟腱中点的连线上，经比目鱼肌与趾长屈肌腱之间穿出小腿内侧[3]，经解剖研究发现：胫后动脉肌间隙穿支主要分布于内踝上方3．6-10.6cm、14.4- 21.6cm和25.2-28.8cm，3个平面，经解剖研究发现，内踝动脉网由内踝前动脉、内踝后动脉、跗内侧动脉及足底内侧动脉组成[4]，且吻合支较多,该皮瓣可有效修复足踝、足跟乃至足底中部的缺损。

2 皮瓣优缺点：优点：(1)小腿内侧皮肤与受区颜色接近，皮下脂肪少，皮瓣修复后不臃肿；⑵为带蒂皮瓣，不需断蒂及吻合血管，患者容易接受，适合基层医院开展，(3)胫后动脉穿支在小腿中下段位置浅，切较恒定，血管变异较小，解剖分离较容易，(4)穿支蒂组织量少，蒂部外形美观,(5)<6cm供区可直接缝合，不需植皮，缺点：(1)供瓣区的宽度>6cm时，不能直接缝合需植皮修复；(2)胫后动脉穿支蒂部因牵拉、动作过大易发生血管痉挛，需要较高的显微外科技术；(3)小腿供区瘢痕增生，影响外形。

3 注意事项：(1)术前认真评估胫后动脉穿支，小腿内侧缺损易导致胫后动脉穿支损伤，出现皮瓣坏死；(2)严重高血压、糖尿病控制不佳等均会导致皮瓣缺血坏死；(3)对60岁以上患者，吸毒者，长期大量吸烟者即使没有上述合并症，也不适宜行该手术。

4 手术注意事项：(1)术前应常规用超声多普勒探测仪探测出穿支血管进入皮肤的位置，并保留出现的每一支穿支，遇到更大的穿支后，可用血管夹夹闭较小穿支，证明血运良好后再切断先前遇到的较小的穿支，并根据穿支出现的位置对皮瓣重新调整[5]；(2)切取皮瓣时，先作皮瓣蒂后侧切口，切至深筋膜，沿趾长屈肌和比目鱼肌间隙认真小心分离，有利于显露且不容易损伤胫后动脉发出的穿支[5]；(3)结扎蒂部的大隐静脉，可以阻断倒灌，减少皮瓣肿胀坏死风险，浅静脉血倒灌可增加皮瓣静脉血回流负荷，故术中给予结扎大隐静脉[5]；(4)在深筋膜深层游离皮瓣时，可以将深筋膜与皮下组织固定几针，防止影响血运[5]；(5)术中彻底清创，剪除坏死的肌腱，咬骨钳咬除坏死骨质至正常，彻底切除变性及无血运的组织，双氧水、稀碘伏、生理盐水反复冲洗创面至广泛渗血；(6)术中止血不良会导致皮瓣下血肿形成、加重感染[5]，术后抬高患肢促进静脉回流，将皮瓣架空避免皮瓣受压，嘱患者严格卧床休息1周，大小便在床上解决，术后需保温，调整室温避免血管痉挛，严格禁烟，陪侍家属亦不能抽烟，最大限度保护皮瓣血运，最终保证皮瓣成活。

综上所述，胫后动脉穿支皮瓣修复小腿中下段及足部皮肤软组织缺损效果明确，皮瓣血运好，成活率较高，手术易开展，值得各级医院开展。