卵巢癌病人化疗期间症状群管理的研究进展

杨 娇，耿 力

卵巢癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病率在妇科恶性肿瘤中排第三。根据最新流行病学资料显示，在世界范围内卵巢癌死亡率占女性所有恶性死亡率的5%[1]。而在我国死亡率占妇科肿瘤的首位[2]。目前，卵巢癌主要的治疗方式有手术治疗和放化疗，而化疗是卵巢癌病人术后必不可少的关键环节[3]。在病人化疗的过程中会受到一种或多种症状的困扰[4]，例如恶心呕吐、疲乏、失眠、脱发等，严重影响病人的生活质量及临床结局。因此，如何在化疗期间为卵巢癌病人提供科学而有效的症状群管理一直是国内外研究的热点，本研究就目前国内外卵巢癌病人化疗期间症状群管理的研究进展进行综述，期望为临床护理人员进行系统、全面的卵巢癌症状群管理提供有效建议。

1 基本概念

症状是指在疾病过程中机体内的异常变化引起病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变[5]。症状群最早起源于心理学，最后逐渐发展到临床医学的范围中，2001年首次用于癌症病人的症状管理[6]。症状群(symptom cluster)是指3个或3个以上伴发且相互关联的症状组成症状群,群内症状不要求有相同的病因或生物学机制，这一概念最早是由Dodd等[7]在2001年提出的。而在2005年，Kim等[8]认为症状群应该是由2个或2个的症状组成。目前对于症状群内症状的数目仍存在很大的争议，但普遍认为症状群内症状最少应该是由2个及2个以上组成。2017年，美国的专家共识指出，在未来关于症状群定义的研究应该引入病人的自我效能感和照顾者的负担等关联指标[9]。症状管理理论(symptom managment theory,SMT)是由加利福尼亚大学的圣弗朗西斯科护理学院的症状管理教研组的成员在1994年组建的[10]，是由症状体验(symptom experience)、症状管理策略(symptom managment strategies)和管理结局(managment outcome)3部分组成。利用症状管理理论可以很好地帮助研究者或医护人员对卵巢癌病人化疗期间症状群进行症状管理，为卵巢癌病人在化疗期间的护理提供指导。

2 卵巢癌病人化疗期间症状群

卵巢癌病人在化疗的不同阶段会出现多个不同的症状群，每个症状群中包含不同的症状，这些症状相互关联却又独立于其他的症状群。在国外Nho等[11]通过对210例接受化疗的病人进行研究发现，所有病人在化疗期间至少出现2种不同症状群，第一个症状群包括焦虑、抑郁、疲劳、睡眠障碍等症状，而第2个症状群包括疼痛和化疗引起的周围神经病症状。Kim等[12]通过对182例卵巢癌幸存者进行横断面相关调查，确定不同阶段的主要症状群，并制定相关症状的管理策略，可有效提高病人生活质量。在我国Huang等[13]在化疗前、第1次化疗后、第3次化疗后、第6次化疗后对115例卵巢癌病人进行纵向研究，发现病人在化疗前心理相关症状群较严重，而胃肠道相关症状群在第1次化疗后更突出，第3次和第6次化疗后病人更加关注自我形象相关的症状群。黄海桃等[14]对进行5次化疗后的112例卵巢癌病人进行研究发现，卵巢癌病人在化疗期间会出现躯体化、情感化、胃肠道和副作用等4个症状群，这些症状群均可以影响病人生活质量，护理人员应根据病人在化疗期间每个阶段症状群的严重程度,对不同的症状群有效管理,以提高病人的生活质量。目前对卵巢癌病人化疗期间症状群的个数还存在争议，综合国内外研究，本研究将卵巢癌病人在化疗期间症候群可以分为以下7个方面。

2.1 疼痛相关症状群 疼痛相关症状群是化疗期间主要的症状群之一，贯穿于整个化疗过程中。不同的研究所得疼痛相关症状群组成的症状不同。Hwang等[15]通过对192例卵巢癌病人化疗期间症状群的研究，发现疼痛相关症状群是腹痛、腹胀、疲乏、难以集中注意力、食欲变化和恶心等。然而黄娟[16]的研究却发现，疼痛相关症状群包括腹胀、疼痛和眩晕等。随后万莉[17]证实了Hwang等[15]的研究，证明了疼痛的同时可以导致病人出现癌因性疲乏的表现，从而出现病人在化疗期间睡眠不安的情况。有研究也证实了疼痛、疲乏、睡眠不安在癌症病人身上有稳定的联系。疼痛是卵巢癌病人最主要的一种主观感受，严重疼痛会影响病人身体的各个方面，会导致病人出现疲劳、睡眠不良等相关症状，会严重影响卵巢癌病人生命质量。

2.2 心理症状群 心理症状群包括焦虑不安、抑郁、烦躁易怒、悲伤等，也是贯穿于整个化疗期间[18]。卵巢癌病人在化疗期间面临外界的很多压力会出现一些负性的情况[19]。主要原因包括有：卵巢癌病人在面对癌症时会出现焦虑等心理，担心其外在形象会因为疾病的原因而受损[20]；化疗是一个长期的过程，在化疗的过程中会出现很多不良反应，导致病人情绪不稳定等，出现抑郁等情况。随着疾病严重程度的加重，病人可能会采用手术切除其卵巢等生殖器官，病人会担心其康复后影响预后的生活情况[21]，会出现恐惧的心理等。

2.3 围绝经期症状群 围绝经期症状群是卵巢癌病人在化疗期间最常出现的症状群之一，该症状群主要包括乏力、口干、睡眠不好、出汗、无食欲、焦躁易怒等症状，根据黄娟[16]的研究表明，卵巢癌病人在化疗前、第1次化疗后、第3次化疗后和第6次化疗后均会出现围绝经期症状群相关的症状，且该症状群在每次化疗后症状构成成分不变。卵巢癌病人在切除卵巢后雌激素的水平下降[22]，导致垂体功能亢进，促性腺激素的分泌增加，出现潮热、盗汗、烦躁等一系列类似于女性围绝经期时的症状，但是在卵巢癌病人化疗期间出现的该症状群较自然绝经更严重。

2.4 胃肠道症状群 胃肠道症状群是癌症病人在化疗期间最常出现的症状群，是由恶心、呕吐、食欲减退等症状构成。严重的消化道反应容易引起病人水电解质紊乱、体重下降，导致病人治疗期间出现营养缺乏[23]，最终影响病人治疗效果，使病人生存的时间明显缩短。

2.5 自我形象受损症状群 受到卵巢癌病人化疗期间化疗药物性质的影响[24]，病人在使用化疗药物期间会出现脱发、便秘、皮肤改变等情况，甚至病人会觉得自己在化疗期间各方面均出现巨大变化，与之前形象出现差异很大，这时因为病人出现了自我形象受损的症状群。研究表明，卵巢癌病人在临床上使用最多的化疗药物是紫杉醇和铂类，Mikula-Pietrasik等[25]研究表明，紫杉醇和铂类可以导致细胞凋亡、抑制内皮细胞的增殖等，导致病人对化疗药物敏感，出现不同程度的脱发，使病人对自己现在的外貌不满意，从而出现自我形象受损等症状。

2.6 神经系统相关症状群 由于卵巢癌病人在化疗期间会使用大量的化疗药物，病人出现周围神经炎、周围神经病变等神经系统疾病[26]，这时病人会出现神经系统相关症状群，例如病人出现麻木、刺痛、肢端出现手套-袜套状的麻木感、蚁走感等，这些症状一般在病人化疗后第3次后出现[17]。Hwang等[15]的研究也证实了卵巢癌病人在病人化疗后会出现神经系统相关症状群，能严重影响病人的日常活动。

2.7 性特征症状群 性特征症状群是卵巢癌病人特异性的症状群，也是最能够反映卵巢癌病人的女性特征的症状群，该症状群是由对性行为的兴趣降低和性行为困难等症状组成，症状组成较稳定[15]。该症状群首次出现在术后，一直持续到病人的化疗结束，随着时间的推移该症状群会随着身体形象的改变而增加。该症状群主要是由于病人在失去子宫和卵巢等生殖器官后，同时觉得自己的吸引力下降，自尊受挫，严重削弱女性病人的心理健康[27]，影响病人的生活质量。

3 卵巢癌病人化疗期间症状群评估工具

3.1 安德森症状评估量表(M.D.Anderson SymptomInventory,MDASI) MDASI又称为Anderson症状清单，是由Cleeland等[28]在美国德克萨斯州大学安德森癌症中心于2001年研制的多症状自评量表，能广泛应用于不同类别和不同时期的癌症病人。MDASI可以分为两大部分，共19个条目，第一部分是用来评估过去24 h癌症常见症状的严重程度，包含13个核心症状条目，例如疼痛、疲劳、恶心等。第二部分是用来评价13个核心症状对一般活动、工作、情绪等6项日常生活的影响程度。这两部分均是采用0～10分的计分方法，0分代表“无症状”，10分代表“能想象的最严重的程度”[29]。MDASI在各国的癌症病人都得到广泛应用，已经开发了不同疾病的MDASI的特异性的模块，例如肺癌[30]、头颈癌[31-32]等。2013年，Sailors等[33]研究首次开发和验证了用于卵巢癌病人癌症相关和治疗相关症状的MDASI卵巢癌模块(MDASI-OC)。Wang等[34]研究者将MDASI进行翻译成中文，并证明了中文版MDASI-C具有良好的信效度，Cronbach′s α系数为0.82～0.94。万莉[35]研究也证明了MDASI-C适用于卵巢癌病人的症状群的评估。

3.2 卵巢癌病人特异性症状模块(The Symptom Module Specific to Ovarian Cancer,TSM-OC) TSM-OC是由万莉[17]根据MDASI的第一部分作为参考研制的适用于我国的卵巢癌病人的症状管理的工具。TSM-OC共有9个症状条目，采用0～10分的计分方法，用来测评我国卵巢癌病人特异性症状的严重程度。万莉[17]通过对50例卵巢癌病人进行检验，证明TSM-OC具有良好的信效度，Cronbach′s α系数为0.748,内容效度指数(S-CVI/Ave)=0.936，能在一定程度上反映卵巢癌病人的特异性症状。

3.3 记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS) MSAS是由美国的斯隆-凯特琳癌症中心研制[36]，是用来评估癌症病人症状的频率、严重程度和困扰程度。但是由于MSAS的计分比较复杂，随后2000年Chang等[37]提出来记忆症状评估简表(MSAS-SF)用来评估癌症病人症状情况。2009年，Cheng等[38]将MSAS翻译成中文，提出了中文版记忆症状评估量表(The Chinese Version of Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS-Ch),通过对370例癌症病人进行测定，验证该量表Cronbach′s α系数为0.79～0.87，内容效度为0.94，结构效度为0.68～0.79,具有良好的信效度。MSAS-Ch分为生理症状、心理症状、总困扰指数、MSAS量表有4个维度，共32个项目，采用Likert 4级评分法，1～4级分别代表“轻度、中度、严重、很严重”，可以用于卵巢癌病人临床症状的评估。

3.4 症状程度量表和埃德蒙顿症状评估量表(Symptom Distress Scale,SDS) SDS又称为症状窘迫量表，是用来评价13项症状的严重程度[39]。2011年，Badger等[40]首次提出了SDS在癌症病人的应用。此量表发展较早，使用频率也较高，经验证内部一致性系数为0.78～0.89，目前被广泛应用于癌症病人症状的评估。埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS)是用来评估9个症状以及1个额外症状的严重程度[41]。ESAS主要适用于晚期癌症病人或进行姑息治疗的癌症病人，该量表的Cronbach′s α系数为0.79～0.88[42]。

4 临床管理策略

化疗期间癌症病人症状管理的形式有3种[43]：第一种是对单一症状进行干预，对目标症状干预的同时纠正其他的症状；第二种是对多个并发的症状进行干预，通过症状间的协调作用来缓解多个症状；第三种则是通过对症状群进行统一干预，常见的干预方法包括药物干预和非药物干预，非药物干预主要是包括认知行为疗法、心理教育干预、运动干预、中医适宜技术、症状群综合管理、症状群综合管理等方法[44]。对卵巢癌化疗期间症状群的干预研究仍处于起步阶段，有学者通过对195例化疗的卵巢癌病人进行居家认知行为疗法(in-home cognitive behavior therapy,IH-CBT)有效缓解了心理相关症状群[45]。美国的肿瘤护理学会(Oncology Nursing Society,ONS)认为临床症状的管理应做到医疗手段多样化、注重多学科的联合，制定完善的症状群管理方案，提高病人生活质量。

5 小结

症状群的研究一直是国内外研究热点所在，被广泛应用在肿瘤病人、慢性心力衰竭[46]、血液透析[47-48]等病人。对癌症病人症状群管理方面的研究，目前报道较多的是肺癌[49-50]、肝癌[51]、乳腺癌病人[52]。与国外相比，我国关于卵巢癌病人的症状群的研究起步晚，发展较缓慢，但是大多数研究是属于以化疗时间为时间节点开展的有关生活质量的纵向研究，很少有进行横断面研究。对研究的内容，大多数研究都主要集中于卵巢癌症状群的现状研究以及和症状群影响因素有关的相关性研究。对于卵巢癌病人症状群的研究工具而言，大多数采用的是国外研发的适用于癌症病人症状群的研究工具，缺乏一定的特异性，并没有研制出针对我国国情的、适用于我国卵巢癌病人在化疗期间症状群评估工具。关于卵巢癌病人在化疗期间症状群的干预方法，目前并没有相对成熟的方法，无相关实践方案构建等研究的开展，对其干预的效果，并无大量研究进行追踪报道，今后还需要进一步探讨符合临床实际情况的高效的干预模式，提高病人的生活质量，促进病人的预后。