糖尿病病人结肠镜前肠道准备质量护理干预的研究进展

蔡丽华，李 红，王丽珍，何利平

结肠镜检查已经成为诊断和治疗结肠疾病的唯一金标准，在结肠癌(colorectal cancer，CRC)筛查中起重要作用[1]。研究显示，糖尿病病人结肠肿瘤发病率明显高于普通人群，糖尿病病人比非糖尿病病人患结肠癌的风险高30%[2-3]。结肠镜下早期发现和切除肠道内腺瘤性息肉(adenomatous polyp)能明显降低CRC的发病风险[4-5]。而较差的肠道准备不仅会降低结肠镜检查中息肉腺瘤的检出率(adenoma detection rate，ADR)和盲肠插管的成功率，还会明显延长操作时间、加重病人痛苦、缩短再次肠镜的间隔时间、增加医疗费用[6-9]。结肠镜检查及治疗的安全性和可靠性主要取决于病人肠道准备的质量，故做好糖尿病病人的肠道准备，提高其肠腔的清洁度具有重要临床意义。本研究对糖尿病病人结肠镜前肠道准备质量的现状、发生机制和影响因素以及肠道准备质量护理干预的方法和内容的研究进展综述如下。

1 糖尿病病人结肠镜前肠道准备质量的现状

随着社会的发展，居民生活方式的改变，糖尿病病人人数逐年增多。根据国际糖尿病联盟(IDF)发布的数据，截止到2017年全球患病人数约为4.25亿例，2017年我国糖尿病人数为1.14亿例，成为全球糖尿病人数最多的国家[10]。糖尿病病人长期代谢紊乱容易导致一系列胃肠道症状，上腹部不适、腹胀、便秘、腹泻等不良反应在糖尿病病人中常见[11]。胃肠镜检查成为糖尿病病人胃肠病变的重要检查手段。据文献报道，糖尿病病人的肠镜检查肠道准备质量较普通人群差，效果不理想[12-15]。糖尿病病人肠道准备不合格率为15.9%[16]。国外的一项随机对照试验研究显示，糖尿病病人是其他病人肠道准备不佳的2倍[14]。

许多学者也探索出了糖尿病和肠道准备质量的一定关系。Chung等[17]对362例病人进行多因素分析发现，糖尿病史[OR=8.6，95%CI(6.3，19.4)，P<0.001]是肠道准备质量差的独立危险因素。Nguyen等[18]对300例病人的一项多因素分析发现，糖尿病史[OR=4.97，95%CI(1.24，6.01)，P<0.001]是肠道准备质量差的独立危险因素。

2 糖尿病病人肠道准备质量的影响因素

虽然结肠镜前肠道准备的药物不断更新换代，糖尿病病人肠道准备知晓率不断提高，但是临床中还是存在糖尿病病人肠道准备不充分、清洁度不理想的状态。可能机制是糖尿病增加了细胞氧化、凋亡，使肠道运动神经元受损，导致胃肠道运动功能下降。糖尿病病人自主神经损害较常见、胃肠功能紊乱，因此糖尿病病人肠道清洁度低于正常人群[19-20]。

肠道准备质量的好坏与糖尿病的功能机制有关。除此之外，许多学者进行了更深入的研究，据文献报道糖尿病病人肠道清洁质量与其年龄存在明显相关性，年龄增长与肠道清洁度呈负相关[21]。同时较多文献显示不论是糖尿病这一特定人群还是普通人群高龄是影响肠道准备质量的危险因素，但最近的一项研究并不认同高龄是肠道准备质量差的危险因素[9，22]。

糖尿病通常合并神经病变、自主神经病变可能影响餐后胃-结肠响应，导致病人胃排空障碍和肠道转运延迟，进而影响糖尿病病人肠道准备质量，当血糖低于15 mmol/L时会减缓肠排空。国外有研究表明糖尿病病人肠道准备质量与糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、空腹血糖水平和糖尿病晚期并发症有明显相关性[9]。糖尿病病人血糖控制到一定程度可造成对肠镜检查肠道清洁度的影响，血糖控制水平越好肠道清洁度越佳[22]。曹春玲等[23]对老年糖尿病病人肠道因素研究中显示血糖控制达标的病人肠道准备情况优于不达标者(P=0.002 8)，病程越长肠道清洁度越差(P=0.049 1)。还有部分学者认为糖尿病病人在肠道准备过程中因容易出现低血糖、腹痛、腹胀等不良反应造成耐受性差，会影响肠道准备的进程，继而影响肠道准备的效果[15]。

3 糖尿病病人肠道准备的护理干预

理想的肠道准备是指短时间内排清肠腔中的有形成分和大量肠液，对病人生理功能影响小，对肠壁和病变部位的刺激少，病人痛苦小[24]。肠道准备质量关系到结肠镜诊疗的结果，许多学者已关注到糖尿病病人这一特定人群的肠道准备比非糖尿病人群差，病人在肠道准备过程中有诸多不适反应，但是目前国内外对糖尿病病人肠道准备尚缺乏共识。目前对如何提高糖尿病病人肠道准备质量的报道不是很多。主要的护理干预方法有肠镜检查前饮食干预、肠道准备方案、缩短肠道准备候诊时间等。

3.1 饮食护理干预 Alvarez Gonzalez等[25]对病人进行饮食干预，肠镜前4 d进食低纤维饮食，前1 d及检查前8 h进流食，结合健康教育，调整降糖药物用量，结果提高了肠道清洁率，对病人检查耐受性及接受性无影响。王仕莲等[26]研究发现检查前1 h内服用安素不仅对检查结果无影响，而且会促进糖尿病病人的舒适度。但安素费用高，还与大部分病人的饮食习惯不同，且此方法不会提高肠道清洁度。有研究证实肠内营养作为纤维结肠镜检查肠道准备的饮食并加强健康教育可减少糖尿病病人肠道准备过程中低血糖发生率并确保病人安全[27]。国外一项随机、单盲、平行组的优势试验比较了常规肠道准备方案(CBP)和糖尿病特异性准备方案(DSP)。在结肠镜检查前CBP包括低纤维饮食3 d，然后清澈液体饮食24 h。DSP包括一项综合策略，将教育干预、低纤维饮食和调整降血糖药结合在一起，结果显示特异组的肠道准备质量更好[28]。

3.2 肠道准备方案的干预 ①不同肠道清洁剂的选择。柯宝英[29]采取肠道准备前服用适量硫酸镁，于05:30进行肠道准备，09:00～10:00进行结肠镜检查，较聚乙二醇电解质散(PEG)肠道清洁度效果较好，同时减少低血糖等不良反应的发生。②泻药服用方法。刘丹[30]的研究显示肠道检查前一晚及检查当天分次给药法肠道清洁合格率及肠道准备依从率高于检查当日的单次分药法。但Kim等[31]的研究表明，与非糖尿病病人相比，分次服用4 L PEG，糖尿病病人肠道准备质量更差，分剂量肠道准备并不是优化的肠道准备方法。张慧英等[32]对2 786例血糖控制较好的老年糖尿病病人的研究发现，使血糖控制在空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，检查在当日上午进行，检查当日禁食早餐，停用口服降糖药或是皮下注射胰岛素防止检查时低血糖，检查前4 h饮用低剂量的PEG溶液肠道清洁度较好。王成等[33]将口服泻药及肠镜检查都安排在上午进行，这种方法缩短了病人禁食时间，从而减少病人低血糖反应的发生。同时国外一项34 415例历史队列研究发现将病人安排在09:30后进行分次剂量的肠道准备降低了病人肠道准备不合格率[34]。③PEG联合其他用药。PEG联合其他泻药，例如番泻叶、比沙可啶等可减轻与糖尿病相关的结肠运动障碍进而改善糖尿病病人肠道准备质量[35]，但Madhoun等[36]的试验表明分次服用4 L PEG添加比沙可啶10 mg并不能改善糖尿病病人的肠准备质量。王成等[33]在肠道准备时辅助促动力药，研究证实有助于提高糖尿病病人肠道准备清洁度。但Grigg等[37]的研究发现，口服4 L PEG同时添加鲁比前列酮较传统的4 L PEG方案肠道准备清洁度从24%的良好比例改善到47%的良好比例，但差异无统计学意义。聂凯等[38]的一项随机对照研究发现3 L PEG分割剂量方案基础上再口服50 mL 50%硫酸镁溶液较传统的3 L分割剂量方案肠道清洁度可提高2型糖尿病病人结肠镜肠道准备质量，且并不增加不良反应发生风险。黄燕等[39]对不同时间口服乳果糖肠道准备对糖尿病病人肠道清洁质量影响的研究表明检查前2 d口服乳果糖联合4 L PEG比提前1 d服用乳果糖和传统4 L PEG方案肠道清洁度更好，提前缓泻能有效降低糖尿病病人肠道准备期间不良反应发生率，可缩短准备时间，减少泻药用量。甘静娣等[40]采取了口服泻药联合灌肠的方法以提高血糖控制稳定的糖尿病病人的肠道清洁度。但是灌肠容易对肠道黏膜造成损伤，增加了病人生理痛苦及心理压力，且操作繁琐，增加了护士工作量，肠道准备指南上也不提倡应用灌肠来清洁肠道[24]。

3.3 运动干预 邱静[41]的研究表明服用泻药后来回运动结合按揉腹部有助于提高病人肠道清洁度。陈曦等[42]结合中医学的穴位方法应用口服药物进行肠道准备的同时，采用揿针针刺双侧天枢穴，能明显提高肠道准备合格率，提示中医穴位方法可以辅助排泄。

3.4 健康宣教的干预 健康宣教与糖尿病病人肠道准备质量密切相关。Gkolfakis等[43]加强医护人员对病人的健康教育力度明显提高了糖尿病病人肠道准备的质量。有研究证实肠道健康宣教视频结合病人复述肠道准备内容可以提高病人肠道准备质量[44]。林海兰等[45]研究显示从肠道准备重要性、饮食指导、降糖药物剂量调整等方面进行护理教育的糖尿病病人比传统肠道准备组的肠道准备质量好，病人可接受度高，不良反应少。

3.5 心理干预 心理护理是指护理人员通过各种方式和途径应用心理学和技术，积极影响病人的心理活动，从而达到护理目标的心理治疗方法。徐向迎等[46]对糖尿病病人个体化干预中表明肠道准备时予以相应的心理干预，能减轻糖尿病病人存在的焦虑、恐惧心理，提高依从性，从而提高肠道准备质量，但是并未具体阐述心理护理的措施。叶辉等[47]研究指出，在老年糖尿病病人进行口服药物和肠镜检查时应用共情心理学方法进行护理，可提高老年病人肠道准备的效果及满意度。糖尿病这一特定人群关于肠道准备的具体心理护理干预目前尚少。

4 小结

肠道准备质量的关系结肠镜检查的质量，甚至关系到结肠镜检查的成败。目前越来越多的学者致力于探究糖尿病病人这一特殊群体的肠道准备质量的影响因素和护理干预，但尚未形成统一的共识。构建糖尿病群体针对性的肠道准备护理干预方案具有重要实践意义，未来需要更多学者细致深入的探究，让糖尿病病人在最佳的护理干预方案下安全舒适地达到理想的肠道准备状态，保证结肠镜检查的顺利进行。