癌症相关性睡眠障碍的非药物干预研究进展

刘成成，陈利群

癌症是世界范围内重大的公共卫生问题，严重危害全球人类的生命健康[1]。癌症病人在患病过程中会出现由癌症本身或各种治疗所致的多种症状，其中睡眠障碍是最令人困扰的症状之一[2]，常伴有疲劳、疼痛和心理困扰，并可持续多年，损害病人及幸存者的生活质量[3]。睡眠障碍在癌症护理中常被忽略，一方面由于护理人员在临床实践中未对病人的睡眠进行常规评估，另一方面病人不太可能主动提供有关该症状的信息[4]。因此，护士应对病人的睡眠障碍进行科学评估及有效干预。目前，睡眠药物是癌症病人治疗睡眠障碍最常用的方法，但美国国立卫生研究院表示药物治疗存在潜在不良反应[5]。有证据表明，使用非药物疗法在改善癌症病人睡眠障碍方面更安全有效[6]。因此，本研究对近年来有关癌症睡眠障碍的非药物干预进行综述，旨在更好地指导临床护士为癌症病人提供安全有效的治疗和护理，以改善癌症病人睡眠质量。

1 睡眠障碍及诊断

睡眠障碍用于描述睡眠方式的感知或实际改变的症状[7]。根据国际第3版的睡眠障碍分类(ICSD-3)主要有7个睡眠障碍的诊断：失眠、嗜睡症、睡眠呼吸障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、异态睡眠、睡眠运动障碍和其他睡眠障碍[8]。

2 癌症相关性睡眠障碍

2.1 癌症相关性睡眠障碍的患病率 根据肿瘤类型和治疗阶段的不同，睡眠障碍在癌症病人中的发生率为20%～59%，大约是一般人群的3倍[1]。Davidson等[9]对1 000例患有不同类型和处于不同治疗阶段的癌症病人进行调查，发现最常见的睡眠问题是不宁腿综合征(41%)、失眠(31%)和嗜睡(28%)，失眠病人中又以睡中觉醒(76%)最常见，且分别有44%和33%的病人存在入睡困难和早醒的症状。

2.2 癌症相关性睡眠障碍的发生机制 研究表明，细胞因子(例如白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α)作为睡眠的调节剂，可影响人类的昼夜节律和睡眠结构[10]。癌症病人受癌症本身和治疗的影响，血液和体液中的某些细胞因子水平升高[5]，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度活动，昼夜节律的紊乱，褪黑激素分泌减少，最终引发睡眠障碍[11]。Clevenger等[12]发现在卵巢癌病人中外周血中白细胞介素-6水平升高与睡眠质量较差有关。Liu等[13]一项包含53例接受化疗的乳腺癌病人的研究发现，化疗期间白细胞介素-6水平升高，白细胞介素-1受体拮抗剂降低，而匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)得分与白细胞介素-6和白细胞介素-1受体拮抗剂的变化呈正相关。值得注意的是，癌症相关性睡眠障碍可能来自于细胞因子对大脑的影响，也可能是继发于细胞因子诱导的疲劳、昼夜节律紊乱等症状[14]。细胞因子在癌症病人中已经得到了广泛的研究，但还需要进一步研究癌症相关性睡眠障碍的发生机制，为新型治疗方法提供研究基础。

2.3 癌症相关性睡眠障碍对病人及其照顾者的影响 睡眠障碍影响下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统，进而损害病人的免疫系统[15]，还会导致抑郁、焦虑、谵妄、认知能力下降和跌倒等症状，最终造成生活质量下降和医疗费用增加。癌症病人的睡眠障碍还会导致照顾者的睡眠中断和护理人员的倦怠[16]。据估计，有42%～95%的晚期癌症病人的照顾者报告存在睡眠障碍[17]。

3 癌症病人睡眠障碍的非药物干预

目前治疗癌症相关性睡眠障碍的方法包括药物治疗与非药物治疗。药物治疗可能会给病人带来一定的副作用，这就凸显了使用非药物干预治疗睡眠障碍的必要性。目前常用的非药物疗法包括运动、按摩、足浴、音乐、针灸、耳穴按摩。除此之外，还有认知行为、正念、芳香和光照等疗法。

3.1 认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT) CBT是针对失眠病人表现出的不良认知和信念而开发的一种多模式干预[18]，包括睡眠限制(即限制在床上的时间以巩固睡眠)、刺激控制(即通过限制在卧室中与睡眠不相容的行为来调节睡眠)、睡眠卫生教育(即通过对睡眠卫生知识的教育养成良好睡眠习惯)以及认知重构(即改变关于睡眠的不良思想和信念以重建规律的睡眠模式)[19]。Savard等[20]对27例乳腺癌伴有失眠的病人实施CBT，干预包括每周1次，每次约90 min的会议，会议内容结合了认知、行为和教育策略，并要求参与者每天记录睡眠日记。在治疗后3个月、6个月和12个月进行随访评估。与对照组相比，CBT组参与者的睡眠效率从69%提高到84%，服用睡眠药物的次数减少，治疗效果在随访中得到良好维持。

面对面式的CBT存在缺乏专业的治疗师、成本较高、病人依从性较差等问题。因此，基于互联网实施认知行为干预(iCBT)受到研究者的关注。一项包含11个有关iCBT研究的系统评价发现，iCBT对失眠严重度、睡眠效率、入睡潜伏期、夜间觉醒次数和睡眠质量均具有显著的影响，其效果与面对面形式的个人或团体CBT的效果相当[21]。

Zachariae等[22]将255例乳腺癌病人随机分为iCBT试验组或对照组，iCBT包括介绍治疗原理、睡眠限制和刺激控制、认知重建、睡眠卫生教育和预防复发，通过文本、图形、视频和交互式活动的方式来呈现。参与者需每周完成线上睡眠日记，计算机会根据日记内容提供针对性的睡眠限制建议。结果显示iCBT可降低病人的失眠严重度，提高睡眠质量和效率。试验组完成度高达67%，即使没有治疗师的指导病人依从性也是可观的。Dozeman等[23]为171例存在失眠症状的乳腺癌病人提供iCBT。研究证明了干预的可行性和有效性，干预组病人的失眠症状得到很大改善，依从率和满意度也明显提升。

iCBT不仅可以作为一种有效治疗癌症病人失眠的非药物干预，且给癌症病人及护理人员提供更多的灵活性和便利性，同样降低了治疗费用和护理人员工作量[24]，具有临床推广应用的价值。但目前国内欠缺有关iCBT的研究，而且国外大多数研究仅针对乳腺癌病人，今后还需要探索其在其他癌症病人中的干预效果。

3.2 正念疗法

3.2.1 正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR) MBSR是一种强调正念冥想的标准化减压项目，具有改善睡眠质量的潜力[25]。Lengacher等[26]对38例存在睡眠障碍的乳腺癌病人进行MBSR疗法。课程每周3次、每次2 h，共12周。内容包括：发放与放松、冥想和健康生活方式有关的教育资料；进行瑜伽、身体扫描和步行冥想的练习；小组互动和讨论。干预后体动记录仪的结果显示参与者的睡眠时间延长，半夜觉醒次数减少，睡眠效率提升。Carlson等[27]为63例癌症病人提供每周1次为期8周的MBSR疗法，干预后治疗组睡眠障碍人数从70%下降至49%，干预前后PSQI得分比较差异有统计学意义(P<0.001)。

3.2.2 正念艺术疗法(mindfulness-based art therapy,MBAT) MBAT是一种将MBSR课程的核心元素与艺术治疗相结合的方法，旨在通过提供基于注意力教学(正念疗法)和动手操作(艺术疗法)的体验式学习，为病人注意力、创造性表达、情感合成和沉思提供了机会，减少对疾病的过度识别或负面联想[28]。Monti等[29]将111例癌症病人随机分配到MBAT干预组或对照组。即病人在接受冥想练习的基础上进行包括绘画、拼贴、自发艺术创作等多种艺术疗法，每周1次，每次150 min，连续8次。结果显示干预组睡眠参数比对照组明显改善，生活质量也有所提高。Jang等[30]对12例乳腺癌病人进行MBAT。除了实施MBSR干预外，治疗师还鼓励病人通过艺术创作充分表达内心的疼痛或感觉，每次45 min，共12个疗程。结果显示MBAT组参与者失眠状况有明显减少(P<0.001)。目前有关的正念意识疗法研究主要以抑郁、焦虑作为结局指标，缺乏针对睡眠问题的研究，因此今后可作为新的研究方向进行针对性研究。

3.3 芳香疗法(aromatherapy) 芳香疗法被定义为利用从植物中提取的挥发性浓缩物(称为精油)来促进身心健康的疗法[31]。精油的气味分子会与鼻腔上皮受体结合，大脑、边缘系统和丘脑接收其传递的神经信号，释放出内啡肽和血清素，从而改善病人的睡眠质量[32]。使用方式包括香薰棒和扩散装置。Stringer等[33]的研究发现香薰棒有助于癌症病人摆脱长期服用睡眠药物的习惯。Hamzeh等[34]为了验证芳香疗法对癌症病人睡眠质量的影响，将120例癌症病人随机分为薰衣草香薰组、薄荷香薰组和对照组3组。干预组在每晚21：00睡觉前将3滴精油滴在棉球上并将其贴在衣领上20 min，对照组则使用蒸馏水代替。干预7 d后薰衣草组和薄荷组的PSQI得分明显低于对照组(P<0.000 1)。Blackburn等[35]对50例急性白血病病人实施芳香疗法，在病人的房间内放置装有8滴精油的扩散器，于每晚21:00点开始，大约8 h后关闭扩散器。结果显示干预组的PSQI评分从12.7分下降至9.7分，睡眠质量明显提升。

芳香疗法有助于改善癌症病人睡眠障碍，可在癌症护理中推广使用。护士只需进行相应培训即可安全有效地实施芳香疗法[35]，但在临床使用时护士需考虑到精油的安全性。例如某些精油可能会降低或增强某些药物的功效，患有雌激素依赖性癌症的个体应避免使用具有植物雌激素样活性的精油，包括大茴香、鼠尾草、甜茴香等；在医院环境中病人之间共享空间，要注意扩散装置可能会给其他病人带来干扰；对放疗病人，还需考虑精油对皮肤的影响[31]。

3.4 光照疗法(systematic light exposure,sLE) 系统性光照疗法是一种通过光照治疗癌症病人睡眠问题的非药物方法。光是人类昼夜系统强大的同步器，它通过不同于杆状和锥状的非成像感光系统对大脑产生影响[36]，早晨暴露亮光下会导致内源性昼夜节律的提前，重新调整节律与个人的睡眠-觉醒周期，减轻睡眠障碍的困扰[37]。sLE已被证明可以改善非癌症人群的睡眠质量[38]，并可改善癌症病人昼夜节律和疲劳等症状[39-40]。Wu等[41]借助Litebook灯箱装置模仿太阳光(发射约1 350 lux的光谱)对44例癌症病人进行光照疗法，要求参与者在4周的干预期间，每天早上醒来后将灯箱以45°(距面部约46 cm)放置30 min。干预后光照组睡眠效率有明显改善，平均睡眠效率恢复到临床正常水平，睡眠质量和睡眠时间也有较大改变。Fox等[42]将18例妇科癌症病人随机分配到干预组或对照组，干预组使用Re-TimerTM眼镜进行光照疗法。参与者每天早上醒来45 min后佩戴该眼镜45 min，为期4周，参与者在使用眼镜时仍可进行日常活动或阅读，但尽量避免从事有危险的活动。结果显示相比于对照组，干预组夜间觉醒次数减少、总体睡眠时间延长，PSQI整体评分也有明显下降。

尽管研究表明光照治疗对癌症病人的睡眠具有积极影响，但睡眠障碍通常被认为是次要而非主要结果，对睡眠障碍的长期效果尚未得到很好的探索。因此，需要进一步的大规模研究来确定光照疗法的最佳剂量和持续时间，评估干预效果的潜在机制以及需考虑光照疗法对癌症病人的不良反应，探索最适用于癌症病人的光照疗法方案。

3.5 综合疗法 除了单一疗法外，已有研究者将多种非药物疗法相结合作用于癌症病人，以改善其睡眠质量。Liu等[43]为45例骨肉瘤病人提供MBSR和音乐疗法相结合的综合干预，探究其对睡眠的治疗效果。即在进行MBSR干预前先让病人接受30 min的音乐疗法。干预8周后干预组PSQI得分由(11.3±3.1)分下降至(7.5±2.2)分(P<0.05)，表明MBSR联合音乐疗法有助于减轻骨肉瘤病人的睡眠困扰。程云等[44]对37例肝癌病人实施食醋足浴与音乐放松结合疗法，即在每天晚上足浴30 min后聆听舒缓类音乐30 min，持续10 d。结果发现，相对于常规护理，接受足浴与音乐结合疗法的病人睡眠障碍有明显缓解(P<0.05)。Mendoza等[45]针对39例癌症病人进行了催眠与认知行为疗法相结合的干预措施，干预组病人接受4个疗程的自我催眠和CBT的培训。结果表明催眠与认知行为相结合的综合疗法可有效减轻病人睡眠障碍的困扰，且效果可在3个月的随访中得以维持。

4 小结

睡眠障碍给癌症病人的生理功能、社会功能和生活质量等方面带来严重影响，增加照顾者的负担和医疗费用。临床护士不仅要加强对癌症病人睡眠的评估及干预，还需注意到照顾者的睡眠问题。近年来由于非药物疗法相对睡眠药物副反应少、易于操作、病人易接受而受到研究者青睐，但大多数研究仍存在小样本，评估工具不一致，对照组类型差异大等问题，各种疗法的治疗时间和频率也缺乏统一性。因此，在今后的研究中仍需要进行更多高质量的试验以验证其疗效，研究出更适合我国癌症病人的非药物干预的治疗方案，为肿瘤护士临床实践提供指导和参考。有关癌症病人睡眠障碍的发生机制仍需进一步完善，为干预研究提供理论依据。