炎症性肠病病人生命质量评定量表的研究进展

宋爱峰，万崇华，潘海燕

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种尚未明确病因的慢性非特异性肠道炎症性疾病，可分为溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn′s disease,CD)两种临床分型，在北美和欧洲常见此病,近30年来日本IBD发病率逐步增高[1]。近20年来我国IBD发病率呈快速上升趋势，目前每年1.74/10万发病，UC发病率高于CD,男性高于女性[2]。资料显示黑龙江省大庆市IBD标化发病率为1.77/10万，广东省中山市IBD标化发病率为3.14/10万[3-4]。有研究提示中国UC病人和CD病人的平均诊断年龄为44.0岁和37.7岁[5],其发病具有一定的家族聚集性[6]。腹痛、腹泻和黏液脓血便等症状给病人带来躯体痛苦的同时还会影响病人的工作、学习及人际交往，损害其心理健康，导致负性情绪的产生。大多数IBD病人症状反复需接受终身治疗，病程迁延和发作时腹痛等特点严重影响病人正常生活，因此准确评定IBD病人生命质量尤为重要。本研究总结关于IBD病人生命质量不同方面的评定方式，期望能为临床工作者提供有效的测评工具，同时为量表的制订者提供创新的思路。

1 IBD普适性量表概况

疾病的普适性量表有很多，主要用于各种疾病病人生命质量的宏观评价，侧重点各有不同,方便不同人群的横向比较，常用量表有健康状况调查问卷(SF-36)量表、疾病影响程度量表(Sickness Impact Profile,SIP)、世界卫生组织研制的QOL量表(WHOQOL-100)等。SF-36量表主要用于测量不同人群、不同疾病病人的生命质量，该量表涉及躯体疼痛、总体健康、心理健康、生理功能、社会功能、情感角色、生理职能和生命活力8个维度(36个条目)[7-8]。总分为8个维度得分的平均值，其范围为0～100分，分数越高表示生命质量越好[9]。其条目的研制过程虽由专家和医护人员参与，但缺乏病人的自评和建议，所以量表未能较好体现出病人的真实感受。量表缺乏如疾病症状和治疗副作用等特异性条目，未能全面反映病人的生存状态。但其信度、效度较好，能较好地反映IBD病人生命质量，而且具有一定的区分度和反应度[10]。SIP量表用于测量由于疾病导致的机体功能损失，包括躯体功能和社会心理两方面，主要用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病者，而用于测量IBD病人生活质量方面的研究较少。WHOQOL-100主要用于评估病人的生活能力和社会支持，在疾病的症状和治疗效果方面并未提及。

2 IBD特异性量表

2.1 IBD不同临床分型的评定量表研究现状 杨玲等[11]在中医理论指导下，拟定了包括生理、心理、独立性因素和社会因素4个维度的具有中医特色的溃疡性结肠炎生命质量量表。该量表包含中医的临床证候描述，适用于病人在疾病的慢性期经中医治疗后评价其对生命质量的影响,但此量表并未经过信效度检验，还需大量临床调查。当需要定量地评价病人身心功能时，病人报告结局指标(patient reported outcomes,PRO)是基于健康相关生命质量(health related quality of life,HRQOL)概念模型开发[12]，常用来评估疾病及治疗护理对HRQOL的影响，已成为UC临床试验疗效评价的重要测评工具。

克罗恩病疾病活动指数(Crohn′s Disease Activity Index,CDAI)是从生理层面评价CD病人疾病严重程度的量表,在我国临床已广泛应用。量表包括8个维度：过去1周每日排稀便的次数、每日腹痛程度、每日全身健康状况、肠外表现总和、腹泻需要服用地芬诺酯/鸦片类药物、腹部包块、红细胞压积、(标准体重-实际体重)/标准体重。对以上8个维度进行1周的观察计分，分数越高表示疾病越严重[13]。有研究使用Harvey 简化CDAI 计算法，量表包括一般情况、腹痛、腹泻、腹块、并发症5个维度，小于4分为缓解期，5～8分为中度活动期，9分以上为重度活动期[14]。由经过培训的研究人员评估病人生活质量以及通过指数了解病人接受医疗干预的最佳时机，但尚未有研究发现量表能反映病人的情感及社会支持[15]。同时，量表能较好地判断CD术后症状复发情况;将CDAI与内镜评估相结合能进一步提高诊断的准确性[16]。

CD对病人的影响涉及生活的多个方面，已有的问卷仅评估了身体功能[17]。曾星等[18]基于HRQOL概念模型针对 CD病人初步纳入身体功能、心理情绪功能、社会功能、学习工作能力、性功能、感知健康与幸福6个领域,但还未进行内容信效度检验和临床验证。而HRQOL结构包含的领域尚缺乏统一而清晰的定义，其中应用最广泛的是身心情感和社会支持两方面，学习工作、性功能及感知健康与幸福则较少被应用。模型的各个领域间存在着直接或间接的因果关系，因此还需更多的研究来为HRQOL模型划分明确的结构界限。

2.2 IBD病人健康状况的评定量表研究现状 研究表明,IBD问卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBDQ)及其简化版在区别疾病的组间特异性变化和疾病活动程度方面有其他量表所没有的优势,且中文版IBDQ经国内学者证实具有良好的信效度[19-20]。IBDQ含4个侧面共32个条目，即肠道症状、全身症状、情感功能和社会功能。每个条目有7个不同程度的选项，分数越高则病人生命质量越高，且170分为临床缓解的最低界限值[21]。IBDQ的研制过程中虽有病人的参与，但局限于疾病所带给病人的负面影响，并非病人对疾病的全过程体会,所以病人因为疾病所改变的一些积极生活变化如饮食习惯的转变等，在量表中则无法体现出来。临床研究中，SF-36量表常和IBDQ联合使用以评价IBD病人的生命质量[22]。但也有研究指出，普适性量表和特异性量表同时使用有交叉重叠的偏倚存在[23]。Wolfe等[24]的研究发现，SF-36和IBD均未体现出疾病造成病人的认知、实践和自我调节方面的能力下降。大多量表并未体现因治疗所致经济负担和住院时间的耗费，还需后续开发。国外学者将CDAI的各条目与IBDQ总分进行多元回归分析，发现与IBDQ相关性最密切的前3个条目依次为过去1周的全身健康状况(r=0.754)、腹痛程度(r=0.730)及排稀便的次数(r=0.452)，共解释其82.4%的变异量[15]。表明这3个方面的严重程度将影响病人HRQOL水平。

炎症性肠病简明健康量表(Short Health Scale,SHS)主要评估了肠道症状、疾病所致担忧、自觉健康状态和生活活动4个维度。由病人在0～100 mm的视觉模拟量表上认为适合自身情况的位置打分，4个条目相加为总分，分数越高表示病人健康相关生活质量越差[25-26]。朱丹玲等[27]将汉化的SHS应用于IBD154例病人中进行性能测评，得出较高的内部一致性信度、重测信度和结构效度。研究结果中除CD病人自觉健康状况条目外，其他条目的区分能力差异均有统计学意义(P<0.05)，说明中文版SHS量表对疾病的严重程度能做到较好的区分。但CD病人中自觉健康状况条目区分能力尚不理想，需要研究进一步验证。

IBD病人关注评分表(Rating Form of Inflammatory Bowel Disease Patients Concerns,RFIPC)是评价IBD病人主要担心和关注问题的疾病特异性量表，包括疾病产生的影响、疾病并发症、亲密关系和身体羞耻感4个维度，共25个条目。病人在视觉模拟量表上评分，得分越高表明该问题所受到病人的关注越多[28]。

与CD活动指数(CDAI)的调查版本相比，UC和CD健康状况量表(Ulcerative Colitis and Crohn′s Disease Health Status Scales,UC/CD HSS)是更好的健康状况预测指标[29]。该量表包含用于评估疾病活动并与健康状况相关的症状项目如日常保健、躯体功能和心理困扰等。若进行前瞻性评估可以确认其在评估预后和治疗反应方面的准确性。

2.3 IBD胃肠功能的评定量表研究现状 胃肠症状等级量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)在评估胃肠症状发作方面较细致，是用来初步判断胃肠功能的等级量表，在临床研究中可用来及时地发现胃肠疾病以及评估胃肠疾病的治疗疗效[30]。该量表由 15 个项目组合成5个症状群，描述反流、腹痛、消化不良、腹泻和便秘。采用李克特7级评分，1分代表没有症状，7分代表非常严重的症状[31]。GSRS 的信度和效度已得到充分证明[32]，并且可以获得一般人群的常模值。

2.4 IBD心理功能的评定量表现状 罗丹等[33-34]前期使用心理韧性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)测量IBD病人韧性水平，实际应用发现由于地域、文化的差异导致量表条目并不能真切体现中国人的思想情感与行为生活方式。随即课题组基于Kumpfer心理韧性框架，编制的IBD优势与韧性量表较好地反映了IBD病人的心理韧性在面对疾病、促进病情改善能起到积极作用，而在外界环境保护因素、个体内部力量等方面与原有韧性量表有较好的一致性。其编制的量表包括疾病自我管理、应对困难、积极认知、情绪调控、家庭支持和病友支持6个维度，共25个条目，可反映韧性在病人应对疾病、疾病康复过程中起到的积极作用。

Barlow等[35]的研究中也发现，克罗恩病较溃疡性结肠炎病人更容易有疾病相关问题和心理问题。国内许多研究使用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[36]、炎症性肠病自我效能问卷(Inflammatory Bowel Disease Self Efficacy Scale,IBD-SES)和医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[37]等两两结合使用，用于评价病人生活质量与自我效能、焦虑、抑郁水平的相关性，从而提出适应于不同生活习惯的患病人群的生活质量的改善建议。SAS含有20个项目，按照中国常模结果，标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。SDS由20道题组成，标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分及以上为重度抑郁。IBD-SES共4个维度、29个条目，总分29～290分，分值越高代表自我效能越好。HADS有两个分量表，分别为焦虑情绪测定表(HADS-A)和抑郁情绪测定表(HADS-D)。每个分量表有7个条目，评分越高说明焦虑或抑郁程度越高。国外学者将IBD特定焦虑量表(IBD-SAS)应用在不同地域的12～18岁IBD青少年中，在IBD-SAS与焦虑和抑郁症状的一般测量以及IBD疾病活动之间观察到中度至强关联，即该量表显示出足够的心理测量特性，可以有助于评估诊断为IBD的青少年的IBD特异性焦虑，从而满足该人群的经验和临床需求[38]。有研究将炎症性肠病焦虑量表(the Inflammatory Bowel Disease Fatigue Scale,IBD-F)应用在丹麦人群中，结果显示该量表内部一致性信度较高，女性、年龄小于50和大于80岁的人群焦虑得分较高[39]。在一项研究IBD疾病活动与情绪障碍的双向性研究中，使用CD的Harvey-Bradshaw指数和UC的简单临床结肠炎活动指数确定IBD活动，使用HADS收集基线期和随访期后的焦虑和抑郁数据，结果发现CD或UC疾病活动与后来异常焦虑评分的风险增加近6倍[40]。也有学者研制出IBD痛苦量表(Inflammatory Bowel Disease Distress Scale,IBD-DS)，与糖尿病的黄金标准痛苦衡量方法进行验证，并证明焦虑、抑郁和痛苦之间的差异[41]。

2.5 IBD躯体功能受限的评定量表现状 许涵等[42]将国外的炎症性肠病残疾指数(the IBD Disability Index,IBD-DI)结合《自我报告量表跨文化适应过程指南》翻译出中文版IBD-DI，包含体育锻炼、劳动力受损史和中药治疗的既往史、目前全肠内营养、生物制剂的既往使用史等14项内容，每个条目最多有5个选项，因此便于临床应用，经检验后得到量表信度较好。此处的“残疾”指的是个人功能方面的限制。该研究推测疾病活动程度可能是影响残疾的重要因素。如若设计为重复测量的前瞻性研究，将更有利于评价IBD病人的残疾状况。

2.6 IBD病人知识掌握的评定量表现状 朱迎等[43]使用Eaden研制的IBD知识问卷(CCKNOW)翻译和修订为中文版本，包含一般知识、饮食知识、药物知识和并发症知识4个维度，有24个条目组成，经测量具有较好的信度和效度。疾病相关知识的掌握是健康行为的基础，所以制定有效的测量工具尤为重要。但由于样本量较小且局限于单一医院，国内无其他相关研究，因此尚需要在更大范围的人群中不断修正。

3 展望

随着生物-心理-社会医学模式的发展，人类的心理健康及社会适应系统在疾病乃至正常人群中发挥不可替代的作用。但因其难以用客观指标衡量，且不同人群之间有地域和文化差异性，也给医学测量带来一定的考验。IBD在近30年的研究中已渐渐从基本的临床躯体功能向心理和情绪体验方面发展，人们的关注点更多地放在疾病所带来的疲劳、焦虑和抑郁方面。但关于这些衰竭的情绪体验量表怎样区分它们应用在IBD病人时的灵敏性和特异性还需进行考验。

阅读文献发现，国内关于IBD量表多从国外引荐，从地域文化差异上有待进一步调试和汉化；IBD近10年在我国的研究逐渐增多，诸多研究者研究结果不同，在国内还未形成一个适合国人的公认信效度较好的量表，特异性量表缺乏，虽已有从病情严重程度、知识知晓程度、治疗效果水平以及对生活社会支持和心理情感等方面的影响来分析的量表，但还未进行系统验证。因此，在今后的临床实践中从IBD不同方面的量表进行应用探讨以及探索出每个领域的公认量表尤为重要。