脑卒中病人居家康复护理城乡差异研究进展

王译曼，陶志敏，李瑞玲

脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。由于医院资源有限以及住院费用负担较重，90%的农村病人在渡过脑卒中急性期后选择返回家庭进行继续治疗和康复[1-2]。与城市社区卫生服务相比，农村地区的发展可能相对比较薄弱[3]。那么我国城乡脑卒中病人居家康复的现状如何?产生城乡差异性的原因有哪些？我们应如何缩小此差异？现将脑卒中病人居家康复护理城乡差异研究进展综述如下。

1 居家康复的概念

国内外对其概念未作明确定义，一般认为将现代整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下社区护士依靠政府和社会力量以家庭为单位、以社区为范围，为居家的病伤残者提供的一切康复护理活动，以减少其身体、心理和社会功能的障碍或最大限度地恢复其功能，使之重返社会，以提高生活质量[4-5]。

2 国内脑卒中病人居家康复护理现状

目前脑卒中已成为导致肢体残疾的首位原因。脑卒中后导致各种运动、感觉、认知和情绪功能障碍[6]。然而，尽管医疗技术有所改善，但长期损害和残疾仍然难以恢复[7]。因此，脑卒中病人选择居家康复护理的期望和需求日益增加，我国居家康复护理发展较晚，近几年主要对城市社区开展的研究较多，均证明居家康复护理具有一定的可行性和有效性：如袁修银等[8]研究医院-社区-家庭整体护理在脑卒中康复中的应用模式；从认知障碍[9]、吞咽障碍[10]、视觉训练[11]等方面进行居家康复护理干预；开展“互联网+护士上门服务”为脑卒中居家康复病人进行护理[12]；提出家庭延续性康复训练模式[13]、远程居家康复护理模式[14]以及某些地区三级甲等医院成立脑卒中护理单元团队[15]等。脑卒中居家智能康复技术我国目前研究也相对较成熟，但由于大多设计思路与样本测试较小，未能在全国推广使用[16]。目前农村的医疗卫生、公共服务等与城市比较还有很大差距，农村地区脑卒中病人居家康复护理研究也相对较薄弱。从全国脑卒中病人居家康复护理发展而言，我国城市居家康复的脑卒中病人需求量高但需求得到满足率却很低，因此农村地区需求满足率更低[16]。

3 国外脑卒中病人居家康复护理现状

国外居家康复护理发展比较早，相对国内发展较为完善和成熟。近几年国外将可穿戴传感器技术逐渐应用于脑卒中病人居家康复护理中[17-18]、Rasmussen等[19]一项随机对照试验结果表明早期居家康复减少了残疾，提高了生活质量、虚拟现实技术为脑卒中病人出院后再适应训练治疗提供有效方法[20]。Faria等[21]的研究采用康复@home系统，为居家康复护理的脑卒中病人设计，在无康复医生、护理工作者在场情况下进行运动的康复工具。Gomes等[22]也证实合理利用的电子网络资源也可以给偏远地区居家的慢性病病人家属提供帮助。Tchero等[23]研究结果显示，远程康复疗法适用于脑卒中后居家康复护理的病人，特别是在偏远或服务不足的地区，远程康复可以是常规康复护理的合适选择。Veen等[24]研究表明构建居家康复护理跨学科、多专业的居家康复合作团队利于脑卒中病人出院后康复。

4 脑卒中病人居家康复护理出现城乡差异性的原因

4.1 医疗保险政策与社区卫生体系不完善 虽然我国在2003年推出新型农村合作医疗，2007年又推出了城镇居民医保,改变了农村居民长期缺乏医疗保险的面貌，但我国农村地区有病不医的现象仍然普遍存在，主要是经济越落后的地区、抗风险能力越差的人群,其获得的保险水平也越低[25]。在国内一项研究中农村地区参与者说他们不知道自己需要哪些资格证明去获得国家或政府的援助以及如何申请援助[26]。从侧面反映出领导者对农村地区病人康复护理不够重视。据统计分析显示，目前我国脑卒中病人的社区管理能力远低于世界发达国家水平。同时，我国社区卫生服务管理体系并不完善，农村病人多，而农村基层医疗卫生服务能力差，社会支持力度不足，管理水平低[27]，限制了农村地区脑卒中病人居家康复护理的发展。

4.2 缺乏系统的、专业的康复技术人员 有研究证明，脑卒中病人运动功能的恢复对改善病人独立生活的能力至关重要[28]。农村脑卒中病人常在度过危险期，待病情稳定后就选择返回家庭康复。然而目前我国康复卫生资源在城乡之间存在严重不平衡，康复治疗师人力不足[29]、部分高素质的康复专业人员不愿意到农村地区，基层社区护理发展缓慢，虽然近几年社区护士学历及健康教育能力有所提高，但社区护士在健康教育中的评估能力普遍较差[30]。此外，护理人员在康复护理中所承担的护理角色及具体工作任务目前尚未明确界定[31]，导致我国农村地区缺乏专业的脑卒中康复护理团队。脑卒中病人在家随意、盲目的锻炼使其治疗和预后效果较差，直接影响农村康复服务质量及居家康复体验[32-33]。

4.3 文化背景差异性 有研究证明文化程度的高低对病人的病情关注程度有一定的影响[14]。然而，农村地区普遍具有文化程度较低、经济条件较差、缺乏健康行为和康复知识、康复意识不强等特点[33-34]。有调查显示，农村地区受访者大多表示自己年龄大且身体残疾，不需要为其增加利于康复的辅助设备，如智能家用电器、助行器等[6]。Carnes-Vendrell等[35]也证明病人康复意识差不利于脑卒中病人居家康复效果的提高。

4.4 缺乏家庭支持 近十几年来，随着农村人口迁移、生育率降低、人口老龄化和女性更多地参与劳动力市场，成年子女照顾年迈的父母的精力和时间更少，导致出现家庭支持的缺乏。有研究显示，病人主要照护者不具有专业性、缺乏康复训练知识，也直接影响脑卒中病人的预后及生活质量[3,36]。Bucki等[37]认为，疾病的康复除需要依靠病人自身以外，还需要依靠他们的家庭甚至整个社会。此外，家庭支持程度高的农村地区病人居家康复信念往往较为坚定，其参与康复锻炼的积极性也较高[38]。农村地区病人常因缺乏家庭支持或者照护者能力不足而导致其居家康复效果不佳或缺乏康复动力。

5 缩小我国脑卒中病人居家康复护理城乡差异的建议与展望

5.1 完善相关医疗政策体系 完善的医疗政策和医疗保障体系可改善农村地区脑卒中病人居家康复护理效果，使其康复训练得到有力的保障，降低复发率、致残率、死亡率，同时也给予基层卫生服务工作有力的支持与帮助。落后地区农村社区居家康复的开展离不开政策和资金的支持[39]。居家康复护理能提高病人生活活动能力，与通常的护理替代方案相比，具有成本效益[40]，符合当前我国国情，可持续发展。

5.2 培养专业的康复技术人员 脑卒中病人出院后80%将残留不同程度的认知、情感、社会行为和功能障碍,目前国内居家照护主要以协助性康复为主,缺乏专业的康复技能支持[41]。由于农村地区环境、交通、经济、医疗资源等条件较差，无法吸引高素质专业康复技术人员。曹全荣等[39]研究中表示可通过政府的帮助，在农村地区可建立脑卒中居家康复护理小组，小组成员可由上级医院专业人员构成，实行轮岗制，以此满足农村地区缺乏专业的康复技术人员的需求。Allen等[40]研究中社区跨学科康复小组与家庭有效结合，其结果显示可改善该地区病人的康复效果。未来可通过一些政策鼓励，提高乡村医生和护士的待遇，以及三级甲等医院帮扶基层医院进行联合培训来提高农村地区医护人员的专业技术水平。

5.3 加强农村地区脑卒中病人康复指导和教育 与城市社区脑卒中病人居家康复护理效果相比，农村地区病人的康复效果一般甚至更差，其很大一部分原因在于对自身疾病认识不足、缺乏健康教育知识[41]。此外，由于大多数脑卒中病人生活不能自理，其大多数日常活动都需要照顾者的帮助，在Yan等[42]研究中使用RECOVER移动电话应用程序进行康复护理指导，以改善在农村地区资源稀缺环境下脑卒中病人的护理。这种创新的护理模式有可能改善脑卒中病人的身体健康和功能，减轻护理人员和家庭照顾者的负担。在李秋妍等[43]的研究中证明可以使用多媒体技术联合微信对出院农村脑卒中病人的居家康复提供远程指导护理。因此，要积极贯彻国家政策，加快推进农村地区互联网建设，为病人提供多元化的康复指导和教育。

5.4 提高农村地区居家康复环境 脑卒中病人与其所在环境是相互联系的。世界卫生组织(WHO)指出，假如在某个领域有所限制，那么残疾人将无法从另一个领域中充分受益。农村脑卒中病人普遍存在肢体瘫痪，其生活环境在一定程度上影响康复效果。无障碍设施在城市社区普遍存在，但在农村地区就较为稀少甚至没有，因此基层卫生服务中心可以向有关部门申报增加农村地区脑卒中病人居家康复护理的无障碍设施以及公共的辅助设备，以此来改善农村地区病人康复的环境，从而提高病人康复的积极性。

多项研究表明，脑卒中病人居家康复护理具有一定的优势[3,5,14,44-45]，因此对该领域的研究是有意义且有必要的。研究者需要尽早确定这一群体并提供资源，制定最佳的执行战略和政策。当前十分迫切地需要实施家庭或社区康复方案，以帮助农村地区参与的病人受益，使他们能够优化康复结果。