1例超高龄病人下肢动脉溃疡合并感染的多学科综合护理

张 洁，张 莉，江淑萍，王俊鲜

下肢动脉性溃疡是动脉硬化闭塞症(ASO)的表现之一，是由于下肢动脉发生粥样硬化性改变，从而导致动脉管腔狭窄或闭塞从而引起肢体缺血临床表现的慢性疾病，其患肢缺血，而侧支循环尚未建立导致的皮肤坏死性溃疡[1]，预后较差。其患病率与年龄呈正相关，年龄越大，下肢溃疡患病率越高。而疼痛作为下肢溃疡的一种伴发症状，动脉性溃疡病人疼痛发生率与静脉性相比更高，为80%，并且女性疼痛数字评分法(NRS)的评分与男性相比更高[2]。本研究对1例超高龄病人下肢动脉溃疡合并感染病人实施积极的治疗和多学科综合护理，取得良好的效果。现报告如下。

1 病例介绍

我科于2019年5月收治1例超高龄左下肢动脉溃疡合并感染的女性病人，年龄99岁，主因“左下肢皮肤破溃半年，加重3个月”，以“左下肢溃疡”经门诊轮椅入院。病人既往有高血压，股骨头置换术病史,否认家族遗传史，否认药物及食物过敏史。入院检查示：病人意识清楚，精神差，体温36.8 ℃，脉搏70/min，呼吸20/min，血压149/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，化验结果血清白蛋白(ALB)35 g/L，血清前白蛋白(Pre-ALB)136.9 mg/L，淋巴细胞计数(LYMPH)0.7×109/L，糖化血红蛋白(HbA1c)6.3%，血红蛋白(Hb)94 g/L，白细胞(WBC)计数6.47×109/L，C反应蛋白(CRP)15.20 mg/L。彩色多普勒超声血管检查示：双下肢动脉粥样硬化伴广泛斑块形成，双下肢动脉硬化闭塞症。入院诊断：皮肤溃疡、皮肤感染、下肢动脉闭塞、高血压、脑梗死、动脉粥样硬化、贫血等。溃疡部位：左小腿胫前内侧，大小为5 cm×4 cm的100%黄色结缔组织创面，损伤程度未知，渗出液为脓性、量多，气味分级为0级，伤口周围皮肤红肿呈浸润状态且皮肤温度高，NRS评分5分。入院当天给予局部清创换药时病人血压明显变化，血压最高升至214/95 mmHg。同时病人因疼痛影响进食和正常睡眠，根据住院病人营养风险筛查NRS-2002评估表及微营养评定法简表评估病人为营养不良，需要营养支持治疗。

2 护理

2.1 创面护理 入院第1天至第6天用浸有0.9%氯化钠注射液的无菌棉球清洗创面及周围皮肤，晾干。为达到无痛清创的目的，将能够溶解坏死组织并加快伤口上皮化的康惠尔清创胶[3]均匀涂在创面上，最外层应用高吸收性的硅酮黏胶泡沫敷料覆盖，换药频次每天1次。评估病人伤口较前无明显变化，气味1级，NRS 5分。入院第7天开始在中医外科医生换药指导下调整换药方案。入院第7天至第27天用浸有0.9%氯化钠注射液的无菌棉球清洗创面及周围皮肤，晾干，将具有较强抑菌及杀菌作用并能够有效促进伤口愈合的纳米银[4]医用抗菌敷料覆盖于创面上，然后用浸有活血生肌、消肿止痛功效的溃疡油的无菌纱布再次覆盖，最外层应用3M伤口敷料包扎，换药频次每天1次。评估创面大小为5 cm×4 cm，创面颜色50%黄色+50%红色，损伤程度为肌肉层，渗出液为血清状、中量，气味5级，伤口周围皮肤红肿呈浸润状态，NRS疼痛评分4分。入院第28天至第62天考虑长期应用纳米银的安全性尚无定论，因此纳米银敷料间隔应用。用浸有0.9%氯化钠注射液的无菌棉球清洗创面及周围皮肤，晾干，用浸有溃疡油的无菌纱布覆盖创面，最外层应用3M伤口敷料包扎，换药频次2 d 1次。评估创面大小为4 cm×3 cm，创面颜色100%红色，损伤程度为肌肉层，渗出液为血清状、少量，气味5级，伤口周围皮肤红肿呈浸润状态，换药时NRS评分3分。入院第63天至第66天用浸有0.9%氯化钠注射液的无菌棉球清洗创面及周围皮肤，晾干，用浸有10%氯化钠溶液10 mL+0.9%氯化钠溶液10 mL的无菌纱布覆盖创面以达到消肿的目的，最外层用3M伤口敷料包扎，换药频次2 d 1次。评估创面大小为3 cm×3 cm，创面颜色100%红色，渗出液为血性、少量，气味5级，伤口周围皮肤红肿呈浸润状态，换药时NRS疼痛评分2分。入院第67天至第114天用浸有0.9%氯化钠注射液的无菌棉球清洗创面及周围皮肤，晾干，用浸有溃疡油的无菌纱布覆盖创面，最外层应用3M伤口敷料包扎，换药频次3 d 1次。所有溃疡部位结痂愈合，愈合周期共计114 d。

2.2 疼痛护理 在给病人换药过程中动作轻柔，因病人对创面处应用弹力绷带加压包扎，出现过血压、心率骤升，血压214/95 mmHg，心率124/min，NRS 8分，不能耐受，所以改用无张力的敷料覆盖，减轻疼痛。禁忌抬高下肢，因抬高下肢会出现疼痛加剧，放下时反而会缓解疼痛症状[5]。在护理病人时经常能观察到病人喜好坐位，卧床时也需将下肢处于较低位置，病人自诉这样会使疼痛感减少。避免或减少坐位双膝交叉，以防动静脉受压，影响下肢血液循环。剧烈疼痛时遵医嘱给予对症治疗。注意保暖，因遇冷时疼痛会加剧，注意室内温度，酌情增减衣物。

2.3 饮食护理 高血压是下肢动脉闭塞症的易患因素之一，需限制钠的摄入。病人全身营养状况差，鼓励病人进食高蛋白、低热量、低糖、低胆固醇及低脂易消化食物，促进组织修复、伤口愈合；进食新鲜蔬菜、水果等富含维生素及纤维素食物，以维持血管平滑肌的弹性。

2.4 社会支持 因疼痛对病人的进食和睡眠造成一定的影响，病人情绪波动较大。在护理病人期间积极鼓励家属共同制订护理计划。鼓励家属在探视时间内积极探望病人，增加与家人相处时间，鼓励家属为病人烹调可口的饭菜，使病人感受到家的温暖，尽力维持病人在家的作息习惯，合理安排换药时间。

2.5 康复护理 在病人下肢溃疡创面愈合后由主管医生、康复医生、责任护士共同评估病人生命体征、伤口情况、配合程度，制订卧式踏车训练计划和步行计划，以促进病人下肢侧支循环的建立，改善血液循环，避免溃疡的再次复发，提高病人运动能力和生活质量。踏车训练：采用主动、被动联合训练的方法，首次训练由责任护士和康复医生床旁指导踏车方法，心电监护仪实时监测血氧饱和度、心率，至恢复训练前水平停止监测，在训练前后各测量血压1次。根据病人训练情况，及时调整训练强度及时间，保证病人安全。病人踏车训练强度逐渐增加至每日主动训练10 min，被动训练20 r/min，10 min，完成度高。步行锻炼：病人溃疡愈合后鼓励病人每日步行最大无痛距离，卧床时可适当做足背屈、跖屈和旋转运动，若病人在运动过程中出现不适症状，应立即停止运动，请医生查看病人。

3 小结

本例病人已99岁高龄，因自身患有高血压、脑梗死、贫血等多种复杂病史，同时溃疡处的疼痛感影响病人进食和睡眠，以及情绪波动较大等多种因素的影响，增加了护理难度。本研究采用多学科协同的综合护理干预，对溃疡的愈合、提高病人生活质量起到了积极的促进作用。虽然高龄老年病人为下肢溃疡的好发人群，又极易复发，但本例病人溃疡愈合后已有1年余，状况良好。