慢性阻塞性肺疾病病人肺康复研究进展

冯 鹏，金 娟，崔晶晶，何理理，范迎迎

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)简称慢阻肺，是常见的慢性呼吸系统疾病，病人表现为持续并进行性发展的气流受限,主要累及肺脏，也可引起全身(或称肺外)的不良效应，严重影响病人的生存质量[1]。随着病情发展可对病人的肺功能、运动耐量及健康相关生活质量等造成实质性的损害[2]。我国20岁及以上成人的COPD患病率为8.6%,40岁以上为13.7%，60岁以上患病率超过27%，年龄越大，COPD患病率越高。其中男性病人为女性的2.2倍。全国总患病例数为9 990万例，即约1亿例。COPD已然成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的最常见慢性疾病之一，造成我国重大疾病负担[3]。COPD诊断、治疗和预防的2019全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)明确指出，肺康复对于COPD病人获益很大,可以改善病人气促症状和健康状况，提高运动耐量。康复干预(内容、范围、频率和强度)应该是个性化的，可使个人机体功能获益最大化。本研究对近年来COPD病人肺康复应用情况及相关方面研究进行综述,旨在提高医护人员对COPD病人肺康复效果的认识，为COPD病人肺康复提供临床科学依据，促进我国COPD肺康复的进一步发展。

1 肺康复的定义

2013年美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)和欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)发表了“肺康复循证医学指南”的联合声明，将肺康复定义为基于病人充分、全面评估后给予的一种个体化综合干预，包括运动训练、呼吸训练、教育、营养干预、心理支持及行为干预等，旨在提高COPD病人的生理健康和心理健康，促进其长期增进健康的行为[4]。因此，肺康复是在COPD的所有阶段针对病人的一项多学科性治疗项目。多项研究表明，肺康复通过对COPD病人进行个体化肺康复治疗不仅可以缓解呼吸困难症状，提高病人的运动耐量和肌肉耐力，减少急性发病率和再入院率，还能改善病人的肺功能及健康相关生活质量，减轻病人的心理障碍，增加肺部疾病知识，具有良好的经济和社会效益[5-9]。

2 肺康复的主要内容

2.1 运动训练 运动训练是肺康复的基石。2016年美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)发布的肺康复指南中，将运动训练作为肺康复的基石，得到一致支持并推荐使用(推荐级别1A级)。通过运动训练可使肌细胞内线粒体数目增多，体积增大，增加其氧传递和氧化功能，推迟无氧代谢，减少CO2、H+生成和通气驱动，从而减轻了运动中呼吸困难的症状[10]。运动训练还可增加病人气体交换能力、改善心肺功能、提高运动耐量和最大摄氧量(VO2max)，从而改善呼吸困难，提高健康相关生存质量(health related quality of life,HRQL)。Chen等[11]对19例COPD病人进行为期12周的耐力训练，结果显示试验后耐力训练组病人吸气峰流速、吸气流量峰值、呼气流量峰值、最大吸气压明显高于试验前,单次呼吸时间明显延长，呼吸频率则明显降低，结果表明耐力训练能提高病人运动耐量，增加吸气肌力量，减少肺动态过度充气,从而缓解呼吸困难。Nasis等[12]对36例COPD病人进行为期12周的间歇训练，每周3次，结果显示间歇训练能提高病人运动时的心输出量，减少肺动态过度充气。但临床中最佳运动处方尚未达成共识，肺康复运动频率、强度、时间、形式(frequency,intensity,time,type,FITT)无统一量化标准，同时这也是肺康复运动效果不尽相同且临床难以标准化推广的重要原因。

2.1.1 运动方式 美国运动医学学会(American College of Sports Medicine,ACSM)和美国心血管与肺康复学会(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,AACVPR)推荐轻、中、重度的COPD病人可进行耐力训练、抗阻训练、拉伸训练及多种方式相结合的训练等[13]。耐力训练是一定运动周期内大肌群的活动，旨在改善心肺功能。抗阻训练是对抗阻力的局部肌群活动，旨在提高肌肉适能。拉伸训练是针对肌肉肌腱单元的活动,使关节达到最大关节活动度(range of motion,ROM)的活动,旨在增加韧带的稳定性和平衡性。吴海燕等[14]将15例COPD稳定期病人进行为期12周的下肢踏车训练，每周5次，每次30～45 min，结果显示下肢耐力训练能够提高病人运动耐量和生活质量。Kawagoshi等[8]应用计步器对27例老年COPD病人进行为期1年的步行训练，结果显示低强度的步行训练也可提高运动耐量和生活质量。Zambom-Ferraresi等[15]将36例COPD病人分为抗阻训练组、抗阻联合耐力训练组及对照组，进行为期12周、每周2次的运动训练，结果显示阻力训练在提高病人肌肉体积和力量上优于耐力训练。Strasser等[16]通过Meta分析发现抗阻训练可以改善COPD病人的肺功能。Vonbank等[17]研究发现抗阻训练不仅可以提高COPD病人肌肉的体积和力量，而且可以提高运动的耐力及生活质量。但Benton等[18]将单阻力训练加入到传统的康复锻炼中，结果显示可以提高病人骨骼肌肌力，但却不能改善生活质量，所以单纯抗阻训练的应用还有待研究，因而目前推荐阻力与耐力训练相结合的肺康复运动训练。很多运动都包含拉伸训练，如呼吸操、八段锦、弹力绷带、太极拳等。刘太容等[19]将75例COPD病人进行为期3个月的穴位按摩联合六字诀呼吸操随机对照试验(RCT)，结果显示穴位按摩联合六字诀呼吸操能改善COPD稳定期病人的中医证候，减轻呼吸困难，提高病人的生活质量，减轻病人的焦虑、抑郁情绪，改善预后。臧敏等[20]对68例COPD病人进行非随机临床对照研究，结果显示五禽戏鸟戏联合简易呼吸操锻炼可改善病人的BODE指数[体质指数(BMI)、气流阻塞(FEV1%)、呼吸困难评分、运动能力(6 min步行试验)]和COPD病人自我评估测试问卷(CAT)评分，提高免疫指标(CD3、CD4、IgM、IgG)水平，从而可以改善COPD病人的呼吸困难症状，提高免疫力。

2.1.2 运动强度 运动强度是肺康复处方中的重要组成部分，与肺康复效果存在正相关作用。运动强度评估的指标有最大摄氧量(VO2max)、最大功率(Wmax)、代谢当量、最大心率(HRmax)、心率储备(HRR)、主观体力感觉评分(Ratings of Perceived Exertion,RPE)、伯格呼吸困难评分(Borg评分)等。ACSM和AACVPR推荐对COPD病人实施低强度(30%～40%最大功率)和高强度(60%～80%最大功率)的运动训练，低强度运动训练可以缓解症状和提高生活质量，高强度的运动训练可以提高生理机能[21]。运动强度应遵循个体化的原则，而对于很难达到目标强度或训练时间的重度COPD病人，间歇训练是更好的选择。间歇训练是在高强度运动训练中定期地穿插休息或低强度训练，组间给予身体一定的恢复时间，从而减少乳酸的堆积，减轻呼吸困难，进而在提高运动强度的同时增加了运动量。Vogiatzis等[22]对46例COPD病人进行为期10周，每周3次的高强度间歇训练，结果显示高强度间歇训练能明显改善COPD病人的肌肉耐量及力量。对于COPD病人而言，进行短期的间歇训练可达到与持续耐力训练相当的效益，但间歇训练所带来的长期效益有待进一步研究。Morris等[23]在对COPD病人肺康复运动强度综述中显示，没有明确证据可证实高强度比低强度训练能够使病人额外受益。所以，肺康复运动训练方案应根据病人个体特征有针对性地制定，方可使病人获益最大化。

2.1.3 运动频率和持续时间 ACSM和AACVPR建议COPD病人每周进行3～5次的运动训练，每次持续20～60 min；每周可进行2或3次，每次2或3组，每组8～12次的抗阻训练，以增加肌肉力量[21]。ATS和ERS建议COPD病人的运动训练至少应持续8～12周，且肺康复的周期越长，运动耐力改善越明显[4]。Beauchamp等[24]对COPD病人在医院进行为期1年的肺康复运动，出院后在社区坚持每周2次的肺康复运动，结果显示病人的完成率为70%且无不良反应；出院后6个月和1年时病人6 min步行试验和慢性呼吸系统疾病问卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire,CRDQ)总分均优于基线值(P<0.05)。Beauchamp等[25]对COPD病人进行了另一项为期1年的试验，包括619例中重度COPD病人7组RCT，结果显示随访6个月运动干预组病人运动能力明显提高，随访12个月运动干预组病人运动能力无明显改善，随访6个月、12个月时运动干预组和对照组病人健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQL)评分间差异无统计学意义。Almadana等[26]对83例COPD病人肺康复运动随访结果显示，病人肺康复运动退出率为38.5%，其中缺乏动力和交通问题为主要原因。

2.2 呼吸肌训练 COPD病人呼吸肌疲劳的原因是其呼吸肌肌肉重量减少和肌纤维结构的改变，其肌纤维结构的转变表现为从抗疲劳慢收缩纤维(I型纤维)向易疲劳快收缩纤维(Ⅱ型纤维)转变，呼吸肌力量不足导致呼吸肌疲劳，因而产生了呼吸困难及不能耐受高强度运动训练。经过呼吸肌训练后，可以实现肌纤维的重塑，从而提高呼吸肌肌力和耐力。常见的呼吸肌训练有腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸操、呼吸训练器等,通过增加潮气量和肺泡通气量来改善通气血流比例失调和呼吸功能。Beaumont等[27]将呼吸肌训练纳入家庭肺康复中，证实呼吸肌训练能改善病人呼吸肌力量、通气模式、胸腹协调性，从而缓解呼吸困难，提高运动能力。常见的呼吸训练器有阻力呼吸器、阈值负荷训练器、腹式呼吸训练器、多功能呼吸训练器和新式呼吸训练器等，通过阈负荷、呼吸阻力和目标流速的设定来提高呼吸肌肌力和耐力。呼吸肌训练方法简单易行、成本低、易被病人接受，可在家庭及社区广泛开展。吸气肌训练建议至少每周5 d，强度应超过30%最大吸气压作为初始训练强度(强度可以从病人基础的能力开始逐渐调整到目标强度)，持续时间为每天30 min(或每天2次,每次15 min)[28]。

3 提高肺康复效果的方法

3.1 营养干预 COPD病人在静息状态下即处于高代谢状态，且因摄入不足、静息能量和运动能量消耗增加等，多存在不同程度的营养不良。营养不良的诊断标准有人体测量及实验室检查等，其常用指标为人体测量中的体重测量。长期体重变化反映组织重量变化，短期体重变化则反映液体平衡变化。但在临床实际工作中长期体重监测相对困难，尤其是长期卧床不便测量及依从性差的病人。营养不良可致骨骼肌和呼吸肌功能障碍，损害机体的免疫防御功能，增加感染发生率，影响预后。李亚娜等[29]将141例老年稳定期COPD病人分为营养不良组、营养不良危险组和营养良好组并进行回顾性分析，依据微型营养评定法进行营养状况评定，结果显示3组病人酸碱度(pH值)比较差异无统计学意义(P>0.05)。营养良好组病人用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC、呼气中期流速(MMF)、大通气功能(MVV)、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、静脉血氧饱和度(SvO2)、氧合指数(CaO2)、氧摄取率(ERO2)、摄氧率(VO2)均明显高于营养不良危险组和营养不良组，营养不良危险组病人上述指标均明显高于营养不良组(P<0.05)。提示老年稳定期COPD病人的肺功能、血气分析、氧利用率与其营养状况均存在相关性，改善病人营养状况能够促进康复。因此，早期对COPD病人进行营养干预治疗，可防止能量失衡，对降低营养不良的发生率、改善营养状态和预后有着重要意义。

3.2 心理支持 COPD病人症状长期反复，活动能力降低及生活质量下降明显加重了病人的心理负担，部分病人出现焦虑、抑郁等负性情绪，导致其对肺康复依从性下降[30]。在肺康复过程中有必要对COPD病人进行定期评估和干预，可通过交流、启发、鼓励等心理支持和疏导手段协助病人消除不必要的焦虑及抑郁等负性情绪，树立康复信心，提高依从性、生活质量和肺康复效果。

3.3 健康教育 肺康复是需要长期坚持的工作，因而合理有效的健康教育十分重要。健康教育可提高病人及其相关人员的健康知识水平和自我健康管理技能，从而提高病人依从性，减少病情加重发生，提高生存质量[31]。健康教育的内容包括COPD的病因及临床表现、戒烟及肺康复的重要性、COPD急性加重的预防及治疗等。多项研究显示，健康知识水平与自我效能和健康行为均呈正相关[32-33]，由此凸显出健康教育的重要性。

3.4 自我管理 有效的自我管理能够提高COPD病人参与健康行为的能力和个人信心，最大限度地提高生存质量。自我管理教育需要医患双方配合，共同设定疾病管理目标与行为计划，病人在参与过程中提高了对COPD的认识及处理疾病的能力，认识到自我管理的重要性，提高了参与疾病管理的积极性。蒋胜华等[34]对26例COPD病人实施肺康复训练跟踪指导，分别测量病人入院康复训练时、康复训练6个月时的运动耐力(BODE指数)，填写自我管理量表和自我效能量表，观察康复训练干预效果，从慢性病自我管理、自我效能的角度肯定了中重度稳定期COPD病人进行综合性肺康复的价值。Lenferink等[35]指出，COPD病人的自我管理干预措施(包括疾病急性加重时应对策略)可以降低呼吸系统相关疾病的住院率及改善生活质量。有研究表明，COPD病人一般自我管理知识及认知状况薄弱，自我管理水平偏低，且随着病程的延长，自我管理的依从性逐渐下降[36-37]，且高龄和教育水平低下是常见障碍所在[38]。因此，为了医患双方更好地配合，需共同设计互动的学习计划，且有必要了解病人的个体特征，评估其学习动机的要素，包括学习能力、学习准备情况、自身意志力、积极的情感状态、既往成功学习经验等，消除与病人之间的分歧，处理病人学习能力不足之处，建立共同的肺康复目标，有针对性地制订自我管理计划，实施并定时评估以做相应调整，从而有助于病人获得更多的知识，也能使其获取更多的能力。

3.5 注重COPD急性加重的肺康复 慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD病人肺功能及生活质量下降，甚至死亡的重要原因，也是医疗费用支出的重要组成部分，COPD病人发生急性加重的次数为每年0.5～3.5次[39]。AECOPD病人的肺功能和生活质量在住院期间有可能进一步恶化，虽然进行了最佳的药物治疗，但若无肺康复治疗，需要相当长时间才能恢复或不完全恢复到基础水平。一项大型回顾性队列研究报道了对1 826例AECOPD病人行早期肺康复运动锻炼(缓解后10 d内进行)的可行性和效果，结果显示不论病人呼吸困难严重程度如何，进行较低强度的早期肺康复运动训练不仅可行还能提升运动耐力，且重度呼吸困难病人受益更大[40]。AECOPD病人行肺康复的时机尚未形成共识，HE等[41]在101例AECOPD病人入院后第2天即给予早期肺康复直至出院，干预组病人6 min步行试验、SaO2、呼吸困难程度均较对照组有明显改善且无不良事件发生。郑则广等[42]提出对于气管插管、机械通气病人在感染控制后即可进行肺康复，这有利于脱机及脱机后的咳嗽、咳痰。更多观点则主张肺康复开始时间应根据病人的耐受性和依从性制定个体化方案。Matsui等[43]对12 572例病人进行回顾性队列研究，发现经风险调整治疗效果后的早期进行肺康复组的病人90 d再入院率明显低于延迟开始肺康复组，且住院时间也明显缩短。因此，对AECOPD病人进行早期肺康复介入可以明显提升运动耐力，且重度呼吸困难病人受益更大，可降低90 d内再入院率及缩短住院时间，对病死率的影响仍需更加深入的临床研究。

综上所述，以运动为基石的COPD肺康复，活动强度和频率对康复目标的达成发挥着重要的作用，可以明显改善COPD病人的呼吸困难症状，提高运动耐力及健康相关的生活质量，是COPD病人非药物治疗的重要手段，已受到病人、医务工作者及科研人员的重视，且已被证实远期疗效明显。多学科共同参与方法优于单一护士或者物理治疗师的干预措施，应由多学科团队共同评估、讨论、制订康复目标，并以其为导向制定康复治疗计划，实施过程中应注意团队合作及密切观察，定期进行多学科讨论以适时调整康复方案。