老年人轻度认知障碍和抑郁相关性及干预的研究进展

孙娜雅，张伟宏

随着老龄化社会的加剧，轻度认知障碍和抑郁作为老年群体的常见症状，目前已受到世界大多数国家的关注。美国神经病学学会(AAN)于2018年发布的新版轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)临床指南指出，60～84岁的MCI发病率为6.7%～25.2%,其发病率随着年龄的增长而升高[1]。据统计，老年抑郁在全球发病率为2.8%～22.5%，我国发病率为3.02%～24.3%,且其中32.00%～74.46%的老年人有明显的抑郁症状[2]。老年人MCI和抑郁二者关系密切且相互作用，严重影响老年人的生理心理健康，对其生存质量和生活质量构成重大威胁，常导致老年人一系列不良健康结局，如痴呆、跌倒、失能、日常生活能力下降、入院次数增加、医疗费用增加以及死亡等[3-5]。Ismail等[6]研究表明，MCI病人总体抑郁发病率为32%，以社区为基础的MCI病人抑郁发病率为25%,以临床为基础的MCI病人抑郁患病率为40%。Gallagher等[7]跟踪调查老年抑郁人群约4年，最终19.2%患有MCI，2.9%患有痴呆，表明老年人抑郁会增加MCI患病风险，因此关注病人认知功能及心理状况改善比单纯关注认知改善更重要。近年来，国外对老年人MCI和抑郁二者相关性的研究较为深入，但是国内对于MCI的研究尚处于起步阶段，少有研究探讨两者的相关性。因此，本研究从老年人MCI与抑郁的概述、相关性研究、机制及干预措施4个方面进行综述，以期引起医护人员对老年人MCI和抑郁的重视，为预防或减缓老年人MCI和抑郁、构建切实可行的干预方案提供借鉴。

1 MCI和抑郁相关概述

1.1 MCI概念及其评估工具 MCI是介于正常与非常轻微痴呆或阿尔兹海默症(AD)之间的一种过渡阶段的认知状态，被国际公认为是痴呆的临床前期，同时也是对痴呆进行预防性干预的最佳阶段，是指个体表现出认知功能损伤，且工具性日常生活活动能力(IADL)轻微受损[8]。MCI是AD的先兆,但也继发于其他神经性、系统性疾病[9]。可分为遗忘型MCI(以记忆障碍为主要表现)和非遗忘型MCI(以其他认知功能障碍如语言、视觉空间认知、执行功能等为主要表现)[10]。目前国内使用最广泛的认知评估工具为蒙特利尔认知量表-协和版(Peking Union Medical College Version of Montreal Cognitive Assessment,MoCA-P),是由北京协和医院神经科张振馨教授等根据加拿大Chzrles Lemoyne医院神经科临床研究中心Nasreddine等[11]编制的蒙特利尔认知评估量表修订而成,检测耗时约10 min。量表是对视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟回忆、定向力8个方面的认知进行评估,总分为30分,得分越高表示认知功能越好；MoCA-P筛查MCI的敏感性为0.93,特异性0.87,重测信度系数为0.92,内部一致性Cronbach′s α系数为0.86[12]。

1.2 抑郁概念及其评估工具 抑郁是老年人常见的精神心理疾病之一,多发于60岁以上老年人,也是导致老年人残疾和生活满意度下降的常见原因[13]。老年抑郁症状不典型,多表现为植物性神经功能紊乱如睡眠障碍、疲乏等,一般无情绪表现及食欲紊乱等症状,被称为“无悲伤的抑郁”[14]。老年抑郁不仅会降低其生活质量和生存质量，还会成为加重其当前疾病并引发新疾病的高危因素[15]。目前最常使用的老年抑郁评估工具是Yesavage等[16]于1982年编制的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS),包括30个条目,其中20个条目是正向条目,10个条目是负向条目,该量表中文版的内部一致性Cronbach′s α系数为0.84,重测信度为0.82[17]。

2 老年人MCI与抑郁相关性研究

2.1 老年人MCI和抑郁相关性的横向研究 国外学者Tsolaki等[18]研究表明，希腊地区老年人抑郁患病率为33.9%,MCI患病率为15.3%,患抑郁症的MCI为8.6%。Lara等[19]对3 625名西班牙老年人进行问卷调查,表明MCI的总体患病率为9.6%,其中有抑郁的MCI患病率为1.79%。Song等[20]在全面控制了社会人口学和健康等相关因素后,评估了355名老年人(154例为MCI),其中MCI组和对照组的抑郁症患病率分别为31.8%和5.5%,分析得出MCI与抑郁关系的内在机制为：①抑郁可能来自于MCI伴随的自我感知记忆丧失、功能障碍和社会孤立；②MCI的脑结构改变也可诱发抑郁；③抑郁可能通过神经病理改变或抑郁引起的生活方式和营养改变影响认知，从而成为MCI的危险因素。国内学者Li等[21]采用老年抑郁量表和微型心理状态检查对来自中国的8 113名老年人进行评估,结果表明老年期抑郁症患病率为15.9%,其中老年期抑郁症的MCI患病率为36.4%,在对人口统计学进行控制后,发现老年人抑郁与MCI明显相关,且女性、高龄、农村居民、健康状况不佳、教育程度低、日常体育活动少、生活在中国中西部都与MCI风险增加有关。史亚楠等[22]通过Logistic回归分析老年人抑郁与MCI之间的独立关系，结果表明MCI病人抑郁的发生率为31.82%，校正混杂因素后抑郁和MCI之间仍然存在明显相关关系。综上所述，MCI和抑郁在老年人中存在高度重叠，所以在研究老年人MCI或者抑郁的致病因素、疾病过程、治疗和干预措施时应考虑二者，否则可能会导致其研究结果出现偏差。

2.2 老年人MCI和抑郁相关性的纵向研究 Yoon等[23]跟踪调查患抑郁症和未患抑郁症的MCI病人1年,探究抑郁症症状的变化是否会纵向影响认知,结果表明患有抑郁症的MCI病人的认知功能较非抑郁症病人差,抑郁症状的改善与认知功能的改善或预防有关。Almeida等[24]对生活在澳大利亚西部的4 568例70～89岁男性抑郁病人进行观察性队列研究，结果在5年的随访中，534例男性出现认知功能障碍，811例死亡，1 455例失访，在调整了年龄、教育程度、吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中等的患病率后，临床明显抑郁症状的存在与认知障碍之间在统计上仍有明显关联。Bhalla等[25]在非痴呆老年抑郁症病人的临床就诊样本中约有50%的病人被发现患有MCI,近25%的老年抑郁症病人在基线时没有认知障碍，在1年后被发现有明显的认知障碍。治疗后持续存在的认知障碍与残留的抑郁症状和功能下降有关,表明抑郁症可独立预测认知能力下降。首次发病于晚年的抑郁症与认知障碍尤其相关，但也有研究表明抑郁与MCI没有明显关系。Freire等[26]在加拿大蒙特利尔市对352名老年人(≥55岁)在基线和2年后分别接受采访,评估两个时间点之间的MoCA得分并进行比较,采用综合国际诊断访谈(CIDI)评估抑郁,结果表明在基线诊断为抑郁的老年人中,2年后MoCA评分没有明显下降,表明认知功能没有变化。曾令烽等[27]通过系统评价表明痴呆可增加老年抑郁的发病风险,但MCI且无痴呆征象的病人,与老年抑郁发病并不存在相关性。综上所述,虽然纵向研究可以确定二者的因果关系,但目前国内外对于MCI和抑郁的纵向研究较少,因此尚不能确定二者间的因果关系。

3 MCI和抑郁相关的机制

3.1 MCI作用于抑郁的相关机制 大脑的认知和情感信息加工二者间不完全独立且相互作用,主要集中在额顶叶-边缘系统相关脑区[28],其中认知控制下行通路来维持和调节相关信息,而情感主要是通过边缘系统(前额叶及感知觉皮层)的上行影响认知。研究表明，若与执行功能、注意力密切相关的额顶皮层功能发生障碍,会使边缘系统兴奋,导致个体对负性刺激的感知和注意力持续增强,从而诱发抑郁症状或使其复发或恶化[29]。Kim等[30]研究表明，新发抑郁与MCI病人皮质下脑白质高密度(WMH)严重程度也密切相关。

3.2 抑郁作用于MCI的相关机制

3.2.1 脑结构改变 当边缘系统过度兴奋时,反作用于高级感知觉皮层,抑制信息接收及处理功能,而且致下丘脑分泌异常(皮质醇升高、慢性炎症、神经递质改变)，损害高级皮层神经元和白质纤维，导致认知功能障碍[29]。研究表明,老年重度抑郁病人伴有额叶结构和功能异常及其与边缘和纹状体系统的连接障碍,认知控制网络的破坏尤为突出,30%～40%患有严重抑郁症的非痴呆老年人在认知测试中表现出执行功能障碍的迹象[31]。

3.2.2 海马体积减少 从结构上看，海马是边缘系统的一部分，与情感相关大脑区域(如前额皮质和杏仁核)形成神经纤维连接，而抑郁会损伤糖皮质激素受体功能，增加的糖皮质激素穿过血-脑屏障，在海马体的下丘脑-垂体-肾上腺轴上发挥负反馈调节作用，影响细胞正常代谢，导致海马神经元死亡[32-33]。研究表明，抑郁与海马体积减少有一定联系[34]。在抑郁症动物模型中，慢性和严重的应激会损害海马依赖的外显记忆，应激可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，增加皮质激素水平,下调海马神经发生。

3.2.3 β-淀粉样蛋白增加 随着分子神经成像技术的出现，相当比例的老年抑郁症病人和MCI病人的β-淀粉样蛋白沉积增加，而β-淀粉样蛋白是AD的病理特征。在动物模型中,应激和外源性糖皮质激素与β-淀粉样蛋白的增加有关[35]。

3.2.4 其他 在分子水平上，炎症增加、营养因子分泌减少和氧化应激增加都可能引起抑郁和认知的下降；而在行为水平上,抑郁导致不良健康行为如久坐等与认知下降加速也有关[31,36]。

4 老年人MCI和抑郁的相关干预措施

4.1 认知干预 认知干预是指将心理学专业理论、范式与游戏化思维相结合而设计的一系列训练系统,可帮助认知障碍病人提升认知水平以及改善心理状况。包括计算机辅助认知训练、怀旧疗法、感觉综合训练等。Coyle等[37]通过一系列文献检索,评估计算机化认知训练(CCT)和虚拟现实认知训练(VRCT)对MCI的有效性，结果表明在注意力、执行功能和记忆的认知领域表现出一致的改善；对心理的积极作用结果而言,可明显降低抑郁症状,后续研究还表明可长期改善认知和心理状况。王秋月[38]运用以怀旧为主题的美术疗法对MCI老年人进行干预，美术干预内容以符合研究对象社会文化背景的怀旧主题为主,每次45～60 min，每周3次，共12周，结果证实这一系列护理干预可以提高MCI病人的认知功能以及改善其精神行为症状，尤其是抑郁。

4.2 运动干预 近年来,通过运动来延缓认知衰退、改善认知及心理状况已取得了相当大的关注。Song等[39]将120例符合条件的参与者随机分为两组,一组接受以小组为基础的中强度有氧运动计划,另一组接受健康教育计划(作为注意力安慰剂对照),结果表明与对照组相比,干预组认知功能得到明显改善,抑郁症状明显降低。Eyre等[40]探讨了昆达利尼瑜伽(KY)训练对MCI的影响,让MCI病人(≥55岁)随机接受12周KY训练或记忆增强训练(MET组为对照组,主动控制),分别在基线、12周和24周评估其认知功能和情绪状态,结果表明与MET组相比,KY组的执行功能在短期和长期上都有改善,并且对抑郁情绪和恢复能力有更广泛的影响。宋艳丽等[41]观察有氧运动操对养老机构MCI老人的干预效果,结果观察组MoCA总分及注意力、语言、延迟回忆、定向力维度评分均明显高于对照组,GDS评分均明显低于对照组(P<0.05,P<0.01),表明有氧运动操能有效提高养老机构MCI老人的认知功能和改善抑郁情绪。

4.3 行为干预 行为激活是行为疗法的新型疗法，具有操作简便、成本低等优点，是针对抑郁症的结构化行为疗法，采用活动监控、家庭作业等激活策略来增加健康行为、提高愉悦感和控制感，并产生相应的认知、情绪和生活质量等方面的改善[42]。Rovner等[43]随机抽取了200例美国非裔老年MCI受试者,为其提供6个2～3个月的初始家庭治疗疗程,然后是6个月的家庭强化疗程,让其接受行为激活或支持性治疗,结果显示受试者的记忆和日常生活能力得到明显提高,抑郁症状也相对改善,表明行为干预可能提供了一种替代治疗方法,以在老龄化社会中保持认知。Kashimura等[44]探究了认知行为疗法(CBT)对女性MCI、抑郁和焦虑病人的可行性,该项目包括每周8次30 min的治疗(行为激活、放松和认知重建等),结果表明CBT在短期内(3个月)明显改善了病人的焦虑抑郁情绪、生活质量以及认知功能,但长期效果不明显,因此应针对MCI病人的需要量身定制CBT方案,并定期进行随访,评估方案的可行性和病人的心理健康改善情况。

5 小结与展望

MCI和抑郁是常见的老年精神心理疾病,二者关系密切且相互作用。本研究通过回顾文献,探讨出二者的相关性,对于诊断、预防和治疗老年MCI和抑郁具有重要的临床意义。但目前国内对于老年MCI和抑郁的研究还处于初步探索阶段,尚缺乏治疗的相关干预研究。护理人员可以基于MCI和抑郁的相关性对老年人进行多角度的干预,以全面促进老年人身心健康,提高其生活质量和延长其预期寿命。因此,如何构建一套切实可行的干预方案并大力推广,是今后对老年MCI和抑郁病人研究的重点领域。