老年恶性肿瘤病人营养支持现状及进展

郑峰娟，秦 楠，刘 伟，李佳楠，姜桂春

随着我国人口老龄化的进展，老年肿瘤的发病率和病死率逐年增高，2005年—2011年我国老年人群癌症的发病率为1 076.24/10万，是年轻人的8.47倍[1]。营养是维持人体健康的重要条件，研究表明恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40%～80%[2-3]。据统计有50%～90%的恶性肿瘤病人存在体重下降及营养不良[4]。肿瘤病人营养不良普遍存在，20%～50%的恶性肿瘤病人死于营养不良或恶病质而非肿瘤本身[5-6]。全球每年大约有200万例恶性肿瘤病人死于严重的营养不良[7]。老年病人是恶性肿瘤的主要群体，除恶性肿瘤本身因素外，由于自身代谢、机能老龄化等改变更容易发生营养不良，严重的营养不良会明显降低病人的生活质量，增加合并症的发生，延长住院时间，增加住院费用，影响疗效及生存。本研究对老年恶性肿瘤病人的营养现状、营养筛查手段及干预效果进行综述，以期引起临床对老年恶性肿瘤病人营养支持的重视，为临床正确选择营养支持方式提供参考和依据。

1 老年恶性肿瘤病人营养现状

老年恶性肿瘤病人的营养状况获得越来越多的临床专家关注和研究。谢林颖等[8]对744例老年恶性肿瘤住院病人营养状况进行调查，发现老年恶性肿瘤病人营养不良发生率高达67.9%。许静涌等[9]对6家三级甲等医院1 472例老年肿瘤病人进行营养评估，发现62.8%的老年肿瘤病人存在营养风险，25.3%的老年肿瘤病人存在营养不良。盛虹等[10]对124例老年恶性肿瘤病人进行营养状况筛查，发现26.6%的老年恶性肿瘤病人存在营养不良风险，4.0%的老年恶性肿瘤病人存在营养不良。石相如等[11]通过调查发现，化疗期老年胃癌病人营养不良或者可疑营养不良率达84.27%。许微微[12]通过调查发现，老年直肠癌手术病人术前营养不良发生率为51.42%,术后营养不良发生率达68.57%。张雷等[13]对103例老年肺癌病人进行研究，发现老年肺癌病人营养不良发生率为12.6%，潜在营养不良发生率为31.1%。刘春芳等[14]通过调查发现，老年食管癌病人术前1周营养风险为79.31%，术后1周达94.83%。胡永文等[15]通过调查发现，老年膀胱癌病人术后营养风险为39.18%。

尽管大量数据显示老年肿瘤病人营养风险和营养不良发生情况较高，但是在实际临床工作中，营养现状的调查还是集中在老年消化道肿瘤、头颈部肿瘤、围术期、初次入院等方面，对于老年妇科恶性肿瘤、老年恶性肿瘤化疗病人、老年恶性肿瘤放疗病人营养风险的调查较少，特别是很多反复住院的老年病人，其营养风险可能会更高。

2 老年恶性肿瘤病人营养筛查与评估工具

怎样判定老年恶性肿瘤病人是否存在营养不良风险或营养不良，以及营养不良的程度？这就需要对病人进行营养筛查和评估。筛查和评估是营养干预的前提，只有充分地对病人进行评估才能更好地进行干预，同时需要对干预的效果进行评价。对老年恶性肿瘤病人进行营养筛查与评估的方法有很多，既有多种评估量表，也有体重、小腿围、上臂围、皮褶厚度、体质指数(BMI)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)等指标。传统临床通过人体测量、饮食评价、实验室指标来对病人进行评估，但是由于人体测量和生化指标检测在评价营养不良时存在敏感性差、精确度不高，无法独立准确地预测到临床结局等不足[16],再加上老年病人自身的特殊性，所以近年来临床学者对营养不良的筛查和评估进行了深入的研究,制定了许多营养筛查与评估的量表。

营养筛查和评估的量表主要有微型营养评估(Mini Nutritional Assessment,MNA)、微型营养评估简表(MNA-SF)、营养风险筛查工具(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universall Screening Tool,MUST)、主观整体评估(Subjective Global Assessment,SGA)、营养风险指数(NRI)等10余种[17]。

2.1 NRS 2002 该量表是2003年丹麦学者、瑞士学者及欧洲肠外肠内营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)特别工作组提出的营养筛查工具[18-20],2013年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐为住院病人首选营养筛查工具[21]。2016年美国消化病协会指南指出在众多筛查工具中,NRS 2002能同时考虑到营养状况的改变和疾病的严重程度，并且在前瞻性随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)中得到证实，是首选的筛查工具[22]。NRS 2002也被中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会指南推荐使用[9]。李茜茜等[23]对100例老年吞咽障碍肿瘤病人采用NRS 2002进行营养评估，发现NRS 2002可简便判断老年吞咽障碍肿瘤病人的营养状况。王悦[24]对外科住院年龄≥65岁的病人进行NRS 2002营养风险筛查，研究发现NRS 2002更适合于老年外科住院病人。于婉等[25]对149例老年恶性肿瘤化疗病人进行NRS 2002营养风险筛查，研究发现NRS 2002营养筛查可准确预估老年肿瘤化疗病人面临的潜在化疗风险。

2.2 MUST 该量表是适用于不同医疗机构、不同专业人员使用的营养风险筛查工具，主要用于蛋白质-热量营养不良及其发生风险的筛查，包括体质指数、体重减轻和进食量减少3方面评估内容。不仅可预测老年住院病人的住院时间和死亡率,而且对于无法测量体重的病人,仍可进行筛查,并能预测临床结局[26-27]。MUST筛查内容较为复杂，必须由经过专门培训的医护人员实施，其临床使用相对于NRS 2002较少。

2.3 SGA 该量表是美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)推荐的临床营养评估工具，内容包括详细的病史与身体评估参数，可以诊断营养不良，但不能进行营养不良分级。经过前瞻性研究证实该量表具有较好的信度和效度，能很好地预测并发症[28]。但是也有人认为，其反映的是疾病状况，而非营养状况[29]。吴海燕[30]对老年心血管病人应用不同的营养评估方法进行评估，发现将MNA作为老年心血管病人的营养评价方法比NRS 2002及SGA更可靠，营养评估结果的敏感度、特异度及准确度更高。李维等[31]对106例老年代谢综合征病人进行营养状况评估，发现MNA和SGA均可作为老年代谢综合征病人营养状况评估的方法，在老年代谢综合征病人的快速营养筛查方面MNA略优于SGA。

2.4 MNA 该量表是专门为老年人开发的营养评估工具，不仅适用于住院病人,也可用于家庭照顾的病人，甚至社区居民[27]。张晓峰等[32]应用SGA和MNA对108例老年肿瘤病人进行营养评估，发现SGA更适用于老年肿瘤病人的营养评估。张燕等[33]应用MNA对2 861例≥65岁的老年住院慢性病病人进行营养筛查，发现MNA适用于老年慢性病住院病人的营养评估。

以上营养筛查工具在营养筛查上各有优势，NRS 2002和SGA可能更侧重于肿瘤病人的营养筛查，在临床中应用较多，MNA可能更侧重于老年慢性病病人的营养筛查。在实际临床工作中可能放大了筛查工具的重要性，而忽略了传统营养评估的重要性或者单一地使用某种营养筛查工具进行评估。针对老年恶性肿瘤病人，我们可能更希望营养筛查工具的联合使用，将传统评估方法和营养筛查工具相结合也许会取得更好的筛查效果,更利于临床营养支持的开展和评价。

3 老年恶性肿瘤病人营养支持现状

营养支持又称营养疗法，指临床上以补充营养物质，纠正营养缺乏状态为目的的治疗方法。临床营养支持分为肠外营养支持(parenteral nutrition,PN)和肠内营养支持(enteral nutrition,EN)2种。肠外营养支持指通过外周或中心静脉途径给予营养物质,如果全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion,TPN)。肠内营养支持指通过胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，肠内营养的途径有口服和经导管输入2种,其中经导管输入方式包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。

李晓林等[34]对60例老年晚期恶性肿瘤病人采取肠外支持，发现肠外营养支持可以改善老年晚期恶性肿瘤化疗病人的免疫功能和生活质量。冯月清[35]通过给予90例老年结肠癌病人术前肠外营养支持，发现术前肠外营养支持应用于老年结肠癌手术病人中，可改善病人术后的营养状况，有效缩短病人胃肠功能恢复时间和住院时间，减少术后并发症的发生。王秀春等[36]通过对60例老年消化道肿瘤病人采取不同的营养支持方式，发现PN+EN和PN营养支持均可改善老年消化道肿瘤病人术后的营养状况，但PN+EN更有利于提高病人的免疫力，缩短住院时间。冉立峰等[37]通过对72例老年食管癌病人采取不同的营养支持方式，发现老年食管癌术后病人行早期肠内营养支持耐受性好，更能改善病人的营养状况,对病人术后细胞免疫和体液免疫均有明显的增强作用。朱利荣等[38]通过对60例老年胃肠道肿瘤病人采取抗生素联合不同肠外营养支持，发现应用抗生素联合丙氨酰谷氨酰胺注射液临床疗效明显，可以减少术后并发症及感染的发生，缩短病人住院时间。

屈家满等[39]对172例老年肿瘤化疗病人采取肠内营养支持，发现围化疗期肠内营养可有效改善老年肿瘤化疗病人的免疫功能，提高其营养学指标，有助于病人化疗后康复。刘娟[40]对110例老年食管癌病人采取术后早期营养支持，发现老年食管癌病人术后早期肠内营养支持可有效调节机体Th1/Th2、Th17/Treg免疫应答平衡，并抑制全身炎症反应。吕心阳[41]将56例有营养不良风险的老年恶性肿瘤病人随机分组，分别给予瑞能肠内营养治疗和普通膳食，结果发现肿瘤专用型肠内营养制剂瑞能对有营养不良风险的老年肿瘤病人安全有效。黄毕林等[42]对69例老年恶性肿瘤化疗病人采取不同的营养支持方式，发现对有营养不良风险的老年恶性肿瘤化疗病人行肠内营养支持更有利于减少化疗不良反应、改善营养状况及提高病人生活质量。刘玉华等[43]对100例老年直肠癌病人采取不同的营养支持方式，发现早期肠内营养支持可明显改善老年直肠癌病人术后营养情况，并可促进术后胃肠功能的恢复。

郑云丽[44]对40例老年胃癌病人采取不同的营养支持方式，发现老年胃癌病人术后给予EN联合PN支持有利于病人免疫力的提升和营养状况的改善,并能减少并发症发生。朱二霞[45]对87例老年结肠癌病人采取营养支持，发现术后肠内联合肠外营养支持能有效降低老年病人术后并发症的发生率，改善脂肪降解功能性障碍，提升术后恢复质量。李飞[46]对52例老年胃癌全切术后病人采取营养支持，发现老年胃癌病人行全胃切除术后早期肠内联合肠外营养是安全可行的,可缩短住院时间,减少治疗费用。

目前，老年恶性肿瘤病人的营养支持主要集中在老年消化道恶性肿瘤病人或围术期的老年恶性肿瘤病人，原因可能是老年消化道恶性肿瘤病人和围术期病人营养风险和营养不良的发生率较高，对病人的康复、预后影响较大。老年恶性肿瘤病人营养支持的范围、方式仍然是今后临床研究的方向。

4 小结

我国人口老龄化越来越严重，伴随而来的是老年恶性肿瘤病人的比例也在不断增加。老年恶性肿瘤病人营养风险和营养不良发生率较高，会给病人的治疗带来各种不利影响，加重病人经济负担，延长住院时间，而且会增加医疗护理方面的相关费用。对老年恶性肿瘤病人在合适的时机采取合理的营养支持，将会明显改善病人的预后，促进病人尽快康复，减轻病人的心理和经济负担。临床工作中医护人员应关注老年恶性肿瘤病人的营养状况，及时评估和干预，给予最佳的营养支持。