脑卒中健康管理临床应用模式的研究进展

冯英璞，庞晨晨，王 昊，李瑞玲

第3次全国死因回顾抽样调查报告指出，脑血管病已成为我国城乡居民死亡原因的第1位[1]。流行病学调查显示，我国脑卒中平均发病年龄比美国提前10余年，且75%脑卒中幸存者伴有不同程度的残疾，使脑卒中幸存者的生存质量受到严峻挑战，因此脑卒中防治管理工作尤为紧迫[2-3]。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》特别强调[4]，要以健康管理和健康促进为手段，提升全民健康素质，减少可预防的慢性病发病率、病死率和致残率。近年来健康管理在脑卒中临床护理中的应用开始被关注和探索，研究证实有效的健康管理可以降低脑卒中的发病率、病死率，改善病人肢体神经功能缺损[5]。现对脑卒中病人健康管理的临床应用模式进行综述，以期为国内脑卒中病人的健康管理提供参考。

1 依托于医院的健康管理模式

主要针对脑卒中住院病人，该模式指导其进行早期康复锻炼，对其进行脑卒中危险因素相关知识的健康教育，使其建立脑卒中可防可控的意识，并转化为切实有益的健康行为。宋红梅等[6]对在海南省中医院就诊且建立健康档案的206例脑卒中病人进行随机对照干预，成立脑卒中康复指导小组，为病人建立个性化康复训练计划，同时对其进行饮食、心理、安全防护等多方面健康教育，6个月后干预组知信行总分及各维度得分、生活质量得分均明显高于对照组，提示有效的健康管理可以改善病人对脑卒中的认识，促进其健康行为的改变。在应用常规治疗及康复锻炼的基础上，构建脑卒中健康管理方案，根据疾病转归及病人耐受差异制定康复训练课程，教会病人及家属正确测量血压和血糖，出院前给予病人心理干预，管理6个月后干预组病人神经功能、生活质量均优于对照组，焦虑、抑郁评分明显低于对照组，干预组病人并发症发生率为3.6%，远低于对照组的14.5%[7]。国外研究联合多学科团队对脑卒中病人开展全方位院内管理，整合用药、康复、营养、心理、健康教育等理念，经证实可以降低病人的复发率，减少病人的住院并发症，提高病人的运动功能和日常生活活动能力，并缩短其住院时间[8-10]。

2 依托于社区的健康管理模式

2.1 社区健康管理模式 该模式整合社区的优质资源，由社区医护人员组成健康管理团队，主要针对回归家庭和社会的脑卒中病人实施健康管理，以促进病人的全面恢复。目前我国社区健康管理服务的开展尚处于探索阶段。一项双盲随机对照试验依托于社区对脑卒中幸存者进行危险因素管理[11]，即根据风险因素评估列出存在的脑卒中危险因素，护士通过家庭访谈、电话随访教育病人修正其危险因素，并为病人制订健康管理计划，提供饮食、合理活动、戒烟限酒、坚持服药等综合建议，结果显示干预组病人能够更好地控制脑卒中风险因素，心血管疾病风险评分较低，且脑卒中复发事件发生较少。焦丽艳等[12]对4个社区的400例脑卒中病人实施了对照研究，督导病人按时治疗，定期监测和管理血压、血糖、血脂，指导病人采取健康的生活方式。经过1年的健康管理干预，健康管理组病人坚持服用降压药比例、抢救成功率明显高于对照组，血压控制不理想比例、脑卒中发生率、病死率、致残率明显低于对照组，有效地改善了病人的健康结局。2014年发表在《stroke》杂志上的一项来自加拿大的回顾性队列研究纳入2个社区的805例脑卒中病人，基于社区脑卒中单元对病人综合管控[13]，结果显示病人病死率明显降低并实现从17.1%降至8.3%,且增加了病人出院后独立生活的可能。刘凤丽等[14]为社区脑卒中病人建立健康管理档案，制定脑卒中健康管理手册，定期家庭访视，对病人进行药物管理、疲劳教育、社区活动、心理护理等内容的讲解，通过12周的综合健康管理，干预组病人神经功能评分、日常生活活动能力评分均明显高于干预前及对照组，疲劳发生率明显降低。国内学者以鹤山市六大社区脑卒中病人为研究对象进行了随机对照研究[15]，干预组在家庭护理的基础上创建健康档案，实施脑卒中健康知识教育、心理干预、用药指导，指导其建立良好的生活习惯，1年后干预组病人脑卒中二级预防依从性明显高于对照组，脑卒中复发率为5%明显低于对照组15%，且病人生活能力和运动功能明显提高。Oestreicher等[16]指出早期康复和多学科团队已经成为脑卒中社区管理不可缺少的一部分，应继续建立更多的社区脑卒中单元并加强其协同作用，为病人实践最佳的医疗方案。2016年香港的一项双盲随机对照试验基于班杜拉的自我效能理论，以社区脑卒中幸存者为研究对象，进行了为期4周以社区护士为主导的自我管理干预项目[17]。项目内容包括一次家庭访视、2次社区小组会议和3次电话随访，发放手册和DVD，手册中包含脑卒中康复和自我管理的知识，DVD包含15个脑卒中幸存者分享他们成功管理疾病的经验。8周后接受自我管理项目干预的脑卒中幸存者自我效能、自我管理行为、社区融入程度及生活质量明显提高，焦虑程度明显降低，说明社区自我管理干预有利于改善脑卒中幸存者的健康结局。

2.2 “4CH8”社区健康管理模式 该模式通过对4类重点人群，规范化实施4个健康管理环节，并借助8个健康管理模块进行管理和效果评估，获取健康管理相关数据，最终达到重点人群终身管理的社区健康管理目标[18]。上海市某社区建立由心理咨询师、营养师及全科医师组成的管控小组，应用“4CH8”健康管理模式，借助慢性病关爱家园平台，定期家庭访视对社区脑卒中病人进行综合评估和管理，并根据病人病情制订针对性康复锻炼方案[19]。通过对社区脑卒中病人的综合管控，脑卒中知识知晓率明显提高，脑卒中危险因素明显减少，对照组脑卒中复发率由70%降低到32%，干预组脑卒中复发率由68%明显降低为4%，此模式充分利用社区公共卫生资源，有效提高了脑卒中病人的二级预防意识。

3 脑卒中自我健康管理模式

该模式即对脑卒中病人及高危人群的危险因素实施全面管理，通过健康教育提高其健康素养，帮助其建立健康的生活方式。Lo等[20]以香港社区脑卒中幸存者为研究对象，基于自我效能理论构建自我管理方案，通过设定自我管理目标和同伴支持,鼓励病人参与自我健康管理，实施干预4周后脑卒中幸存者的自我效能及自我管理行为明显提高。对慢性病病人应用知己健康管理[21]，通过实施健康教育、病友间经验交流、个体化指导等管理，病人血压、血糖、血脂、体重、体质指数、腰围指标均优于管理前，运动总量及有效运动量均高于管理前。黄海晓等[22]在健康宣教和随访的基础上，对病人实施心理干预、饮食干预和运动干预，实施6个月及1年的知己健康管理模式干预后，病人焦虑、抑郁状况明显改善，运动量指标明显提高。一项系统评价检索了12个数据库，结果显示通过实施自我健康管理核心策略，即为病人设定康复目标，建立自我管理后的长期随访，针对性提供健康教育及专业支持，可以有效改善病人的神经功能，提高其参与自我管理的能力[23]。

4 依托于信息技术的健康管理模式

4.1 基于物联网与云平台的健康管理模式 依托脑卒中云平台和物联网，建立脑卒中早期识别预警的健康管理模式[24]，在任何时间、任何地点都能准确及时地识别新发的脑卒中病人，并通过物联网和云平台进行及时报警，解决脑卒中早期识别困难的问题，确保脑卒中病人得到及时的救治。利用云计算、物联网、人工智能、大数据等技术建立的社区脑卒中分级诊疗体系，可进行脑卒中早期筛查、多学科远程会诊、智慧化随访评估、临床教学等工作。张书凡等[25]基于互联网脑卒中智慧医联体平台构建出新型区域性脑卒中病人全流程管理模式，使有脑卒中高危因素病人得到了优质医疗服务以及规范化社区随访的全程健康管理。美国研究者借助物联网传感器，通过网络将病人生命体征信息实时传回脑卒中急救中心，实现转运病人途中远程会诊、入院即刻救治，缩短症状出现到治疗的时间[26]。

4.2 基于健康体检平台的健康管理模式 范世平等[27]建立脑卒中筛查平台，对粤北地区脑卒中高危人群进行动态监控，获取脑卒中高危人群的智能分布，从而指导脑卒中区域防治工作。丁岚等[28]借助网络健康管理平台全方位评估病人的脑卒中危险因素，为病人设立健康档案，制订个性化的健康管理计划，对病人实施行为管理、饮食管理、运动管理。6个月后干预组病人自我效能、日常生活活动能力及自我饮食控制能力均明显优于对照组。借助健康管理平台，向病人及家属传授康复技能，分享成功案例经验，进而提高病人的自我效能，加之照顾者的监督可提高病人康复锻炼的依从性，有效促进其健康行为的实施。

4.3 基于移动应用程序的脑卒中健康管理模式 移动应用程序[29]可以打破时空限制，涵盖了院前筛查、院内管理、院外随访的一体化管理，推动多学科团队合作，将脑卒中病人诊断和治疗的关口前移。印度学者基于智能手机应用程序，对脑卒中后身体残疾病人开展管理干预，超过96%的脑卒中幸存者和所有护理人员认为，应用移动应用程序可有效满足病人出院后对于康复锻炼的需求[30]。Lee等[31]开发了一项预通知系统，院前急救人员通过该移动程序可及时与院内医护人员沟通，将急性脑卒中病人的一般信息、神经症状、发病时间、预计到达时间等信息及时发送给院内人员。研究显示，使用预通知系统病人的平均脑部电子计算机断层扫描(CT)检查时间和平均溶栓时间明显短于未使用预通知系统的病人。此外，脑卒中风险应用程序可以帮助病人采取积极的生活方式，有79%的参与者通过使用该应用程序明确自身脑卒中的风险因素，改善不良的生活方式，从而降低发病风险[32]。

5 移动脑卒中单元健康管理模式

该模式保证病人最佳治疗时机，病人在配备移动CT、车载生化检查设备、远程医疗系统等的急救车上即可进行诊治，缩短病人从症状出现到救治的时间，为病人争取溶栓机会[33]。Ebinger等[34]对德国的6 182例脑卒中病人进行随机对照干预，干预组应用移动脑卒中单元对病人进行黄金时期静脉溶栓管理，并评估其效果，结果显示与对照组相比，采用该模式可将黄金时间内进行静脉溶栓的比率提高6倍，缩短了症状出现到救治的时间，而且不会增加脑出血和病死率。

6 中医健康管理模式

该模式充分发挥中医特色，将传统中医理论应用于脑卒中健康管理，强调运用中医理论对病人进行症候辨识，从脑卒中病人情志调理、饮食调养、生活起居、顺应季节、中医疗法等方面进行养生保健指导[35]。黄静等[36]采用以中医特色为主的社区健康管理模式，对脑梗死恢复期出院的病人进行随机对照研究，在脑卒中二级预防和康复训练的基础上推广推拿、针灸等中医技术，6个月后干预组病人再住院率明显低于对照组，病人平均再住院日较对照组的22.03 d下降到17.85 d。袁映梅等[37]对针灸科120例脑卒中偏瘫恢复期病人进行随机干预，根据病人症状辨证施护，给予中药外洗、按摩穴位、拍打经络等中医健康管理，连续干预30 d后，干预组病人运动功能明显改善，生活质量总评分及力量、手功能、移动功能、日常生活活动能力、情绪、交流评分均明显高于对照组。

7 其他的健康管理模式

7.1 一体化健康管理模式 由医院或社区单独发挥健康管理的作用已经不能满足病人对持续性健康服务的需求，因此多机构联合的一体化疾病管理模式应运而生，如医院-社区-家庭、医院-社区-个人等方式的一体化健康管理服务。机构间发挥各自的资源优势，实现病人对于健康管理需求的无缝对接，从而改善病人的健康结局。

7.1.1 医院-社区-家庭三位一体的健康管理模式 该模式成立有专门的脑卒中健康管理团队，形成医院、社区、家庭三位一体的健康管理模式，阻止、延缓脑卒中的发生发展进程。管君花等[38]应用Anycheck健康管理模式对脑卒中病人进行干预，通过与区域信息平台、医院信息系统对接，向病人提供评估、建档、干预及随访等多方位健康管理服务，干预后病人的脑卒中复发率为2%，脑卒中知识知晓率、二级预防依从性、生活功能和运动功能均明显提高；而未实施管理的脑卒中病人复发率高达14%。

7.1.2 社区-家庭-个人三位一体的健康管理模式 该模式利用社区卫生资源，发挥社区、家庭、个人的协同作用，建立由多学科人员组成的协同管理小组，针对脑卒中后残疾病人进行后续康复与治疗，满足病人出院后过渡期的健康需求。孙秋雪等[39]将该模式应用于脑卒中后肢体功能缺损病人的管理中，对病人进行肢体康复锻炼、情绪管理技巧及脑卒中健康教育等知识的培训，通过6个月的协同健康管理后，两组病人的日常生活能力、抑郁情绪、家庭功能、社会功能缺陷程度具有明显差异。韩国一项家庭照顾者参与病人健康管理的研究[40]，对家庭照护者和病人进行针对性健康教育及护理技能培训，为每位病人量身定制康复计划，12周后病人的日常生活活动能力明显改善，家庭照顾者对健康管理服务满意度明显提高。

7.2 家庭医生式健康管理模式 该模式是一种新型的社区卫生服务模式，该模式充分发挥社区卫生资源的作用，通过签署家庭医生服务协议，为家庭成员提供连续性的健康管理服务。北京市方庄社区应用该模式，根据卫生需求和健康状况测评结果形成个性化服务模式，1年后病人生活质量有效改善和提高[41]。徐卫平等[42]以脑卒中后遗症的病人为研究对象进行随机对照研究，在基本随访和诊疗的基础上每月进行康复锻炼指导，证实病人接受家庭医生健康管理服务6个月后，自测健康量表总分及生理健康、心理健康、社会健康维度得分均明显高于对照组，干预组病人每月去医院就诊次数、时间及费用、护理时间较对照组减少，病人对家庭医生健康管理服务满意度为97.73%。上海市黄浦区某社区对签约家庭进行脑卒中复发危险因素健康教育、药物干预、上门随访等，通过实施家庭医生责任制延续性管理6个月后，干预组用药依从性明显提高，复发危险因素控制达标率明显高于对照组，复发率为2%明显低于对照组的14%[43]。

8 小结

国外脑卒中健康管理起步较早、发展较为成熟且已基本形成体系，而我国脑卒中健康管理的模式和理论尚处于探索阶段。近年来，我国初步建立的脑卒中健康管理虽取得一定成效，但缺乏多中心、大样本量的深入研究。且目前国内外对于脑卒中病人健康管理能力的研究中，缺乏专门的测评工具，建议今后的研究可进行相关量表的开发。健康管理对于脑卒中防治工作尤为关键，我们应充分利用现有资源，重视脑卒中病人的健康管理工作，以规范化、标准化形式开展脑卒中健康管理模式，以延缓脑卒中的发生发展过程，改善脑卒中病人的健康结局。