运动干预在肠道准备中的应用研究进展

孟莹莹，罗 健，王建晶

1.长江大学，湖北 434023；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院

《中国恶性肿瘤流行情况分析报告》显示，结直肠癌（colorectal cancer，CRC）在我国的发病率居第3位[1]。结肠镜检查可以提供诊断和治疗，是筛查结直肠癌测试中的“黄金标准”[2-3]。充足的肠道准备对于结直肠癌的筛查至关重要。但目前肠道准备的质量仍不尽如人意，据统计，约有1/3 的病人存在肠道准备不佳的情况[4]。研究表明，运动量少是肠道准备不合格的一项独立危险因素，适量运动可以提高病人对肠道准备的耐受性和肠道清洁度[5-6]。《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》[7]也建议病人服药期间要适当运动，有关学者围绕着运动干预对肠道准备质量的影响做了相关研究，现综述如下。

1 运动强度、运动时间及运动频率

医学中活动的目的是确保在不损害安全的情况下达到对健康有益的最佳刺激，一般不建议以非常高或非常低的强度锻炼。因此，关于肠道准备过程中运动量的设定是值得探讨的问题。

1.1 运动强度 在运动强度方面，“刺激-应答”属于基本生命活动模式，各种应激源都会对肠道产生不同程度的影响。国外一项系统评价显示，高强度运动不仅会造成机体产热增加和胃肠道缺血，还会增加低血糖和肠道应激综合征的风险[8]。有研究报道，高强度的运动会影响胃肠道的排空[9-10]，在摄入食物或液体的情况下剧烈运动更容易引起腹胀、打嗝、反流等消化道症状[11-12]。而中低强度运动能促进胃肠激素分泌，提高胃黏膜抗损害能力，促进胃肠蠕动，对炎症性肠病或功能性胃肠道疾病病人的健康是有益的[8]。因此，在肠道准备方案中使用中低强度运动是较为合理的。

1.2 运动时间与频率 在运动时间方面，Costa 等[8]认为在60%最大摄氧量（VO2max）的运动强度下，运动时间≥2 h 是出现严重胃肠道紊乱的阈值。Zhang等[5-13]认为，运动时间小于30 min 是肠道准备不合格的独立危险因素，而运动时间＞60 min 可诱发运动性肠易激综合征，因此，服药后运动30～60 min 比较合理。在运动频率方面，持续运动可能会引起内脏缺血及运动性肠功能紊乱，导致不良反应增加[12]。张媛媛等[14]认为，根据聚乙二醇(PEG)分次服药特点，采用间歇运动的方法，即在每次服药间歇期运动5～8 min 较为理想。

2 评估工具

2.1 运动强度的评估工具

2.1.1 心率法 心率是用来衡量运动强度的常用指标，一般是直接用最大心率（HRmax）的百分比确定或者结合静息心率（HRrest）和心率储备（HRR）推算（HRR=HRmax-HRrest）[15]。由 于 实 测 最 大 心 率 具有危险性，国内外多用推算法，我国广为接受的计算公式为：HRmax=210-年龄。目前，常用的是体育锻炼时最佳心率=HRrest+HRR×60%[16]。

2.1.2 主观用力程度分级（RPE） 该量表作为衡量病人运动强度的指标，在国内外体育及临床专业得到广泛应用，用于测量病人在运动过程中感到的用力与疲劳程度并加以调节，总分为6～20 分[17]。Leung 等[18]于2004 年引进该量表，RPE 与心率和耗氧量的Pearson相关系数分别为0.73，0.68，其整体重测组内相关系数为0.92。柴倩文等[19]认为，肠道准备过程中的运动强度应以病人主观感觉轻松，即在RPE 12 级以下为宜。Scherr 等[20]报道，RPE 与血乳酸及心率均相关，给出了根据RPF 估算以上两个指标的公式，并指出中等强度的运动应在RPE 11 级或12 级以下进行。

2.2 肠道清洁度的评估工具

2.2.1 波士顿肠道准备量表（BBPS） 该量表是目前应用最广泛的肠道准备评分的量表，由Lai 等[21]于2009 年开发，使用分段评分法，将结肠分为3 段：盲肠和升结肠，肝曲、横结肠和脾曲，降结肠、乙状结肠和直肠，退镜时评分。根据残留物性质和黏膜可视情况赋分，每段结肠评分为0～3 分，最差为0 分，清洁为3 分，总分为0～9 分，评分≥6 分提示肠道准备合格。该量表组内相关系数为0.74，Kappa 系数为0.77。Gao 等[22]在一项由49 名医生参加的研究中验证了BBPS 在中国应用时也具有很好的稳定性和有效性，其组内相关系数为0.987，Kappa 系数为0.671。

2.2.2 渥太华肠道准备评估量表(OBPS) 该量表于2004 年由Rostom 等[23]制定，其组内相关系数为0.94，在肠道清洁度评估中的应用较为广泛。该量表也将结肠分为3 段：盲肠和升结肠、横结肠和降结肠、直肠和乙状结肠。每段结肠评分为0～4 分，最差为4 分，清洁为0 分。肠腔液体量评分为0～2 分，少量为0 分，中量为1 分，大量为2 分。总分为3 段结肠评分与肠腔液体量评分之和，为0～14 分，得分越高代表肠道准备越差，总分≤7 分为肠道准备合格。因其需评估肠腔液体量的特点，应在进镜时评分，更能反映肠道准备的真实状态。

2.2.3 人工智能系统 虽然BBPS 和OBPS 得到了广泛的应用，但评估者对评估工具理解的差异也是一个难题。武汉大学人民医院的一项研究开发了用于评估肠道准备质量的实时计算机辅助系统(ENDOANGEL)，30 s 提供1 次肠道准备评分，从而能更准确地计算累积BBPS 评分，可获得93.33%的准确率[24]。该机构另一篇由704 人参加的随机对照研究显示，使用该系统组的腺瘤检出率为16%，而未使用该系统组的腺瘤检出率仅为8%[25]。

3 运动方式

3.1 全身运动

3.1.1 步行运动 目前，肠道准备过程中主流的运动形式是步行运动。国外学者Kim 等[13]在随机对照研究中采用3L PEG 方案，每服泻药250 mL 后运动5 min，共运动60 min，平均步数为3 043 步，结果表明运动组肠道准备合格率优于非运动组。国内学者张媛媛等[26]在国内最早构建了肠道准备中的量化运动方案，该方案可以有效降低不良反应发生率，提高受试者肠道清洁度及再次接受肠道准备的意愿，但该研究中仅限定了运动时间而未关注步数。陈凤等[27]在研究中采用3L PEG 方案，研究对象为≥60 岁的老年人，试验组要求病人每服用250 mL 泻药至少走动200 步，并使用小米智能手环计步，对照组不做特殊要求；结果表明试验组肠道准备充分率优于对照组，恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应发生率低于对照组，且BBPS 评分与服药期间步数呈正相关。而Qin 等[28]认为运动非但不能提高肠道准备的质量，反而会增加部分不良反应的发生率，与其他研究不同的是，该研究中研究对象被要求每喝1 L 泻药后运动1 次（10 min），总运动时间为30 min。服用过多的泻药后再运动对病人可能是一种负担，是否会因此而影响肠道准备的质量有待研究进一步阐明。步行运动虽然是肠道准备过程中最主要的运动形式，但因其形式过于简单，对于促进胃肠蠕动并不具有针对性，这可能是其效果存在争议的原因之一。

3.1.2 瑜伽及运动体操 瑜伽通常被归类为低强度的体育活动[29]。Arya 等[30-31]将温盐水配合简单的瑜伽体位-序贯姿势的改变(SPC)应用于肠道准备，病人通过口服大量温热的生理盐水（2～3 L）取代常规的泻药与SPC 交替进行肠道准备，可以达到与服用泻药相同的清肠效果，并且不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在后续关于机制的研究中，该团队通过X 线、实时超声及进一步的公式运算验证了SPC 可以促进胃排空[32]。文献报道，由原地踏步、腹式呼吸、提肛运动3 种运动方式组合的清肠操不仅可以提高BBPS 评分，降低病人不良反应发生率，还可以提高病人对肠道准备方案的接受度[33]。有研究指出，提肛运动可以刺激排便，但提肛运动属于盆底肌训练的一种，一般认为加强盆底肌训练可以缓解肛门失禁[34]，因此，该种形式的清肠操有关机制尚需进一步研究验证。

3.2 局部运动 虽然全身运动在肠道准备中有很好的效果，但对于部分病人而言全身运动后可能会出现不舒服而不愿意运动，或因各种限制而不能运动，如年老体弱、变异性咳嗽、帕金森病、关节病等病人，临床工作需要开发或者提供与之效果类似的方法。

3.2.1 腹部振动 振动疗法已被证明可促进胃肠动力，减少结肠转运时间，有助于改善便秘病人的症状[35-36]。Noh 等[37]将腹部振动带（振动器组）与步行运动（步行组）分别应用于接受内镜切除术的住院病人，并设对照运动控制组；在肠道清洁度方面，振动器组与步行组病人BBPS 总分无差异，均显著高于运动控制组；与步行组相比，振动器组盲肠插管时间显著缩短，哌替啶用量明显降低；术后3 组病人恶心发生率、一般不适的频率和严重程度、对手术的满意度程度以及未来接受相同肠道准备方案的意愿比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2.2 腹部按摩 腹部按摩可以提高肠道准备清洁度的机制被认为与可以拉伸机体、增强胃肠反射、触发结肠和直肠肌肉收缩、刺激躯体自主神经反射有关[38]，而刺激副交感神经可以放松括约肌并促进胃肠蠕动及消化液的分泌[39]。一项Meta 分析表明，腹部按摩不仅可以减轻腹胀，缓解便秘症状，还可以减少胃残余量[40]。中医学认为按摩腹部穴位对肠道准备是有益的，在子午流注择卯时按摩天枢穴、关元穴、气海穴、中脘穴，可以缩短肠道准备时间(P＜0.05)，但不能提高肠道清洁度(P＞0.05)[41]。张桂芬等[42]研究报道，以神阙穴为中心沿顺时针方向按摩病人腹部，其后进行30 min 的步行运动，可以提高肠道清洁效果和病人满意度(P＜0.05)。

3.2.3 特殊运动形式（咀嚼口香糖） 咀嚼口香糖是一种假饲行为，类似于食物摄入的方法，已被证实此方法可以通过刺激迷走神经，增加胃肠激素分泌，促进胃肠运动[43]，应用于肠道准备具有安全性高、简单、经济等优点。Ergül 等[44]使用番泻叶苷片联合无糖口香糖，即从肠镜检查前3 d 开始，除常规服用泻药外，嘱病人每天三餐后咀嚼0.5 h 口香糖，结果显示番泻叶苷片联合无糖口香糖组盲肠插管时间低于常规泻药组，肠道清洁度优于常规泻药组。有研究显示，咀嚼口香糖可使病人泻药摄入更快，腹部不适更少，满意度和重复相同肠道准备的意愿更高，但肠道清洁情况没有改善[45-46]。国内部分学者认为咀嚼口香糖可以提高整体肠道准备清洁度[47-50]，也有学者认为咀嚼口香糖虽然可以提高病人肠道准备的舒适度、依从性，降低不良反应发生率，但不能提高肠道准备清洁度[51-53]。

4 运动提高肠道清洁效果的机制研究

有研究显示，卧床、便秘、糖尿病、抗精神病药物的使用以及住院时间≥7 d 为肠道准备不合格的独立危险因素，可导致胃肠蠕动减慢[54]。Pathipati 等[55]报道，慢传输型便秘病人肠道准备欠佳发生率为正常传输病人的2 倍。糖尿病和抗精神病药物是肠道运动的影响因素，卧床和住院时间≥7 d 均为活动量较少的状态，活动量较少对胃肠蠕动有负性影响[56-58]。Arya 等[32,59]通过客观检测手段验证了运动可以促进胃肠排空，缩短胃肠传输时间，从生理角度间接解释了肠道准备清洁度与运动的关系，运动对受胃肠蠕动力差所累的病人效果可能更佳。大部分研究并未关注和区分研究对象本身胃肠蠕动的功能，这也可能是运动对肠道准备的效果存在争议的原因之一。此外，安全性、耐受性和清洁度被认为是相互关联的主要因素，病人对短时间快速摄入大量口感不佳的泻药耐受性较差，容易发生腹胀、恶心、呕吐、腹痛等不良反应，影响肠道准备的质量[46,60]。因此，可以通过运动干预提高胃肠的蠕动力，使消化道内积聚的泻药快速排出以降低不良反应的发生率，从而提高病人对泻药的耐受性，提高肠道准备质量[37]。

5 小结

葡萄糖是大脑供能的主要能量物质，存在多种调节机制维持正常血糖浓度。需要关注肠道准备中长时间空腹状态下短时间运动对于血糖的影响，尤其是对糖尿病病人血糖的影响。研究报道，禁食24 h 状态下，短时间、间歇的高强度运动和持续30 min 中等强度运动不会增加1 型糖尿病病人低血糖和高血糖发生率[61]。但对于此类病人，指导其在肠道准备过程中运动时仍需秉持谨慎的态度。总之，运动对于提高病人肠道准备质量是有益的，但临床工作中医务人员需充分考虑病情、年龄、病人胃肠蠕动力、活动能力等因素，选择最佳的运动方式，制定个性化的肠道准备方案。