孕期肥胖女性的母乳喂养现状及研究进展

张莹莹 朱珠 单春剑 夏家爱

(南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院 1.产科 2.护理部，江苏 南京 210004)

母乳是婴儿最理想的天然食物，尤其是出生后最初6个月的纯母乳喂养是儿童营养的重要基础[1]，但联合国儿童基金会[2]2018 年发布，全球6个月内的纯母乳喂养率为41%，而《中国母乳喂养影响因素调查报告》结果显示，我国6个月内婴儿纯母乳喂养率仅为29.2%[3]。《柳叶刀》的研究将母乳喂养的影响因素归结为个人、机构和社会结构3个层面，其中母亲体质量是影响母乳喂养的重要方面[4]。随着肥胖发生率的日益增加，国内外有诸多关于孕期肥胖女性母乳喂养的研究[5-9]，但孕期肥胖女性的母乳喂养现状仍不容乐观。鉴此，笔者对孕期肥胖的概念及流行现状、孕期肥胖女性的母乳喂养现状、原因分析和干预措施等方面进行综述，以期为孕期肥胖女性制定有效的母乳喂养管理方案提供科学依据。

1 孕期肥胖的概念及流行现状

肥胖正成为日益突出的健康问题，影响着众多的育龄妇女。孕前体质量指数(body mass index,BMI)和孕期体重增加(gestational weight gain,GWG)分别用于评估孕前和孕期的营养状况。WHO的BMI分类标准[10]中提到：低体质量为BMI<18.5 kg/m2，正常体质量为BMI=18.5～24.9 kg/m2，超重为BMI=25.0～29.9 kg/m2，肥胖为BMI≥30 kg/m2。中国与欧美人口的体质存在着差异，《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行)》(中国标准)[11]定义：超重(BMI=24.0～27.9 kg/m2)、肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)。GWG=分娩前体质量(kg)-孕前体质量(kg)。根据美国医学研究所孕期增重指南[12]显示，孕前低体质量、正常体质量、超重和肥胖人群的GWG推荐范围分别为12.5～18 kg、11.5～16 kg、7～11.5 kg及5～9 kg，孕期增重低于推荐范围下限为GWG不足，处于推荐范围内为GWG适宜，超出推荐范围上限为GWG过多。孕前肥胖和孕期增重过多，两者均可表现为孕期肥胖[13]。2015年《欧洲围产期健康报告》中，大多数欧洲国家超重或肥胖孕妇率为30%～50%[14]，>50%的美国女性孕期增重超出了指南推荐范围[15]。一项多中心且大样本的调查[16]显示，我国孕前BMI平均为21.3 kg/m2，孕前超重比例为9.0%，孕前肥胖率为0.8%；另一项依据中国BMI分类标准[17]的调查显示，女性孕前超重率为9.9%，孕前肥胖率为1.9%；但我国某些地区孕期增重过多女性的比例亦达到了49.6%[18]。

2 孕期肥胖女性的母乳喂养现状

2.1泌乳启动延迟(delayed onset of lactogenesis,DOL) 泌乳Ⅱ期常被称为泌乳起始期，启动信号是胎盘娩出后孕酮水平迅速下降，泌乳素水平迅速上升，乳腺开始分泌乳汁，母亲会感到乳房充盈和肿胀[19]。国内外多项研究[19-21]将DOL定义为产后72 h以后才有大量乳汁分泌或首次感到乳房较分娩前明显的肿胀和充盈≥72 h，其敏感性和特异性分别为71.4%和79.4%。而DOL会导致婴儿体质量丢失过多、添加配方奶及早期停止母乳喂养等危害[22]。多项研究[5,21-27]显示，孕期肥胖与DOL密切相关。Nommsen等[22]研究中，泌乳启动时间中位数是产后68.9 h，孕前超重或肥胖均与DOL相关；Preusting等[21]调查显示，孕前BMI< 30 kg/m2的产妇DOL发生率为46.4%，BMI≥30 kg/m2者为 57.9%，泌乳启动时间与孕前BMI呈正相关 (r=0.216,P<0.01)；Halle等[23]研究显示，发生DOL的人群中GWG过多的比例为49.5%，GWG不足的比例为19.5%；我国产妇中DOL发生率为24%，略低于国外报道，泌乳启动时间受产妇和婴儿等多种因素影响[24]；王诗纨等[25]针对初产妇的研究显示，孕前BMI是DOL的独立危险因素(OR=1.788，P=0.013)，孕前BMI越高DOL发生率越高；有研究[26]显示，孕期BMI增幅≥7.6 kg/m2的产妇DOL的发生率更高；另有研究[27]发现，GWG过多产妇DOL的发生率是GWG适宜产妇的1.13倍；李润等[5]研究显示，与孕前体质量正常女性相比，孕前超重或肥胖者DOL的风险是其3.42倍，与孕前体质量正常且GWG适宜相比，孕前超重或肥胖且GWG过多产妇DOL风险是其3.1倍。

2.2母乳喂养开始率低 国外关于孕期体质量对母乳喂养开始的影响研究较多，多项研究[28-32]显示，肥胖会影响早期母乳喂养开始。Nomura等[28]在日本的一项研究显示，与正常体质量组相比，出院时孕前超重和孕前肥胖女性纯母乳喂养率均明显下降(OR=0.70和0.27)；Mok E等[29]在法国的一项前瞻性队列研究显示，出院时肥胖人群中仅有48%开始母乳喂养低于正常体质量组(64%)；Ramji等[30]在加拿大的一项调查显示，与孕前体质量正常孕妇(71.7%)相比，孕前肥胖女性(60.0%)在出院时母乳喂养的可能性更小(P<0.01)；而在挪威的一项出生队列研究[31]显示，孕前体质量正常组母乳喂养开始率为99.6%，不同BMI等级间的母乳喂养开始率差异较小；但最新的一项Meta分析[32]结果显示，与孕前正常体质量相比，孕前超重和孕前肥胖都是母乳喂养开始的危险因素(RR=1.32和1.49)，GWG过多对开始母乳喂养无显著影响。上述研究中均提及孕期肥胖对于母乳喂养开始的影响，提示在早期母乳喂养指导时，需考虑肥胖对母乳喂养的影响。但以上研究均来自欧美国家，国内尚未见相关报道。

2.3母乳喂养持续时间缩短 WHO[33]推荐纯母乳喂养至产后6个月，继续母乳喂养至2岁。但国外相关研究[6-9,31-32,34]显示，母乳喂养持续时间会随着BMI的增加而缩短，孕期体质量增加过多也会缩短母乳喂养的持续时间。巴西有研究[6-7]表明，孕前肥胖女性产后1个月添加配方奶的风险是正常体质量组的2.14倍；孕前超重和孕前肥胖且GWG过多者早期添加配方奶的风险是孕前体质量正常且GWG适宜女性的2～3倍；孕前肥胖女性产后2个月乳喂养终止率更高，纯母乳喂养时间和母乳喂养时间均少于正常体质量女性(P<0.001)；多因素回归分析显示，孕前肥胖是纯母乳喂养持续时间的独立危险因素。Fan WQ等[8]在澳大利亚的研究发现，产后8周32.2%的肥胖女性会终止母乳喂养，终止母乳喂养的可能性是正常体质量的3.97倍，且母乳喂养持续时间与BMI呈负相关。Winkvist A等[31]在挪威的研究显示，孕前肥胖且GWG过多的女性产后4个月或6个月不能持续母乳喂养的风险最高。Mangel L等[9]在以色列的研究表明，孕前BMI越大6个月母乳喂养可能性越小。Li R等[34]在美国的一项队列研究显示，孕前BMI及GWG均与母乳喂养持续时间相关；与孕前体质量正常母亲相比，孕前肥胖母亲的母乳喂养时间缩短2周，GWG增加过多母亲的母乳喂养时间比GWG在正常范围的母亲缩短1周。Huang Y[32]最近的一项系统评价表明，孕前肥胖是纯母乳喂养和母乳喂养持续时间的危险因素(RR=1.26和1.34)；对于孕前超重和肥胖女性，GWG过高是母乳喂养持续时间的危险因素(RR=1.42和1.89)。以上研究均证实了肥胖对母乳喂养持续时间存在负面影响，但国内尚未见相关报道。

2.4孕期肥胖对母乳喂养的影响在不同人种间存在差异 肥胖对母乳喂养的影响在不同人种之间的表现也有所不同。一项针对非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人的研究[35]显示，白人女性中开始母乳喂养比例随着孕前BMI增加而降低，而在黑人女性中孕前BMI与母乳喂养开始率无显著相关性；白人女性母乳喂养持续时间随着BMI增加而缩短，但黑人女性的母乳喂养持续时间与孕前BMI无明显相关性。Haile等[23]研究发现，在非西班牙裔白人女性中，与GWG适宜的女性相比，GWG过多女性其DOL的发生率更高(OR=1.47,P=0.003)；而在其它种族/族裔群体中，未发现GWG和DOL之间的显著关系。Kugyelka等[36]研究显示，在西班牙裔美国人中与孕前体质量正常女性相比，孕前肥胖者在出院前配方奶喂养和混合喂养可能性更高，纯母乳喂养可能性低，产后6个月纯母乳喂养终止率(RR=1.5)和母乳喂养终止率(RR=1.5)更高；而在黑人女性中，出院前的喂养方式、产后6个月纯母乳喂养终止率和母乳喂养终止率均与孕前BMI无关。国内关于肥胖与母乳喂养关系的研究较少，且由于中西文化差异较大，国内不同民族之间肥胖对母乳喂养的影响是否有差异，仍需进一步研究。

3 孕期肥胖女性母乳喂养结局不良的原因分析

3.1激素水平紊乱干扰乳汁分泌 乳汁分泌受多种激素的调节，而肥胖女性体内激素水平紊乱，可能干扰乳汁分泌。(1)孕酮：孕酮水平迅速下降是泌乳启动的重要原因，孕酮主要存在于脂肪组织中，肥胖者存在更高水平的孕酮可导致DOL的发生。(2)泌乳素：乳汁分泌受泌乳素的直接影响，频繁吸吮会使泌乳素水平上升，而超重女性对婴儿吸吮刺激反应不明显。有研究[37]显示，哺乳30 min后，正常体质量组女性血液中泌乳素水平显著升高，超重组女性血液中泌乳素水平无明显变化。(3)胰岛素：胰岛素是乳汁分泌激活和成熟乳产生的必要激素[38]，胰岛素敏感性降低或其分泌量的减少可能会延缓乳腺产生乳汁[39]。而绝大部分超重女性存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损，从而导致乳汁分泌不足。

3.2肥胖女性的身体特点导致母乳喂养行为建立困难 肥胖女性的部分生理特点导致其在母乳喂养过程中更容易遇到困难。(1)肥胖女性往往有大乳房或乳头扁平，母乳喂养过程中婴儿含接乳房和选取母乳喂养体位需要更多时间及辅助工具；肥胖女性更难找到合适的哺乳胸罩，需要更多切实的社会支持[40]；母乳喂养过程中也会担心乳房的挤压导致婴儿窒息。(2)肥胖女性在母乳喂养过程中遇到的困难，一些是肥胖母亲特有的，如身体移动受限；而另一些普遍存在的但更有可能发生在肥胖母亲中，如母乳喂养体位困难；对肥胖女性提供母乳喂养指导时需要更多的时间和体力[41]。(3)肥胖导致妊娠并发症的发生率增加(如早产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及产前/产间发热)，分娩后母婴分室概率增加，导致产后母婴皮肤接触和第1 h内母乳喂养可能性降低[42]。(4)肥胖女性乳腺导管之间过多的脂肪组织阻碍了乳汁的流出。

3.3孕期肥胖女性母乳喂养困难的心理因素 孕前高BMI女性有较低的母乳喂养自我效能[43]。有研究[44]显示，肥胖母亲认为分娩并发症会影响皮肤接触及早期母乳喂养建立；其次，在他人面前(如医院、家与公共场合)母乳喂养时，与正常体质量母亲相比，肥胖母亲会更感到缺乏隐私感,遇到母乳喂养问题时，较少寻求专业母乳喂养支持。肥胖者身体满意度更低，而自身形象的不满意可能增强肥胖对母乳喂养的影响[45]。肥胖的病耻感是母乳喂养持续时间缩短的直接原因，是肥胖母亲母乳喂养结果的决定因素[46]。医务人员对肥胖的偏见使得超重或肥胖母亲在医院接受母乳喂养支持低于体质量正常的母亲。国内的研究鲜少关注到肥胖女性的母乳喂养心理感受及肥胖者身体满意度对母乳喂养的影响，建议今后可在国内开展相关研究。

4 促进孕期肥胖女性母乳喂养的干预措施

孕期肥胖女性母乳喂养现状不容乐观，卫生保健人员在进行母乳喂养指导时需提供具有针对性的指导措施。我国学者郑晓龙等[47]对促进乳汁分泌的措施(包括分娩后早接触与早吸吮、健康教育、中医治疗和使用吸乳器等)进行了综述，但由于并非针对孕期肥胖的女性，缺乏一定的特异性。Carlsen等[48]对226名肥胖的母亲开展了一项基于电话咨询的母乳喂养支持干预研究，包括泌乳顾问通过结构化电话咨询了解与母乳喂养和母婴状态相关的身体和心理方面问题，并解决母乳喂养中的困难；产后1周内首次与产妇取得联系，第1个月电话咨询3次，随后每2周1次至产后8周，然后每月1次至终止母乳喂养；第1次电话咨询持续约20 min，以后每次约5～10 min，干预结束后，与对照组相比，干预组的纯母乳喂养持续时间延长了79 d，母乳喂养持续时间延长了76 d。Chapman等[49]对206名超重或肥胖的女性开展了专业母乳喂养同伴支持的干预研究，包括由接受过母乳喂养和肥胖相关主题培训的母亲担任同伴咨询师，实施3次产前访视，评估既往母乳喂养经验、探讨配方奶喂养的危害和预期母乳喂养指导等；住院期间每日指导，接受1次手动挤奶指导；出院后进行11次家访，提供物理支持(婴儿背带和电动吸乳器)，解决潜在的与肥胖相关的母乳喂养障碍，结果显示，通过专业的母乳喂养同伴支持能够提高肥胖女性产后2周母乳喂养率。Lewkowitz等[50]研究结果显示，接受家庭生活方式干预(由受过专业培训的家长，每2周1次，每次1 h，进行面对面的家庭访视，主题包括孕期体质量管理、健康饮食、身体活动和母乳喂养支持)能提高低收入非洲裔美国人中超重或肥胖女性的母乳喂养开始率。但目前的干预性研究均来自国外，干预方法主要包括电话随访、面对面访视、母乳喂养教育和提供物理支持等，使用一种或者多种方法的联合干预，取得了一定效果。但多数研究采用干预方法与常规护理相比较，而每个研究的常规护理内容差异较大，与我国目前的常规护理内容也不尽相同。因此，我们在借鉴国外干预方法的同时，仍需进一步结合我国实际情况进行验证。

5 建议和对策

5.1加强孕期体质量管理 孕期体质量管理是我国产科医务人员面临的严峻挑战[51]。孕期肥胖与多种妊娠期并发症和不良母婴结局相关，同时孕期肥胖和GWG过多都会对母乳喂养产生负面影响。产前保健时应向育龄期女性提供适当的体质量管理策略，通过适当的体育锻炼和饮食控制，指导和鼓励其控制孕期体质量增加在适宜范围内，从而调节体内激素水平，增强胰岛素的敏感性，促进乳汁分泌。

5.2提供个性化的母乳喂养指导 孕期肥胖女性是母乳喂养的高危人群，卫生保健人员在母乳喂养指导时需考虑孕前BMI对母乳喂养的影响。且肥胖对母乳喂养的影响具有人种差异，因此，需要构建符合中国文化特色的、个性化的和全程连续性的母乳喂养指导。孕前肥胖的女性对母乳喂养益处的感知低于正常体质量女性，产前保健时宣传母乳喂养的益处很重要，尤其是对孕前BMI较高的女性。产后早期卫生保健人员需要针对母乳喂养过程中遇到的问题，为超重/肥胖产妇提供额外的母乳喂养支持，制定具有针对性的干预和咨询措施，帮助其克服在建立和维持母乳喂养方面面临的一些挑战。通过额外的母乳喂养指导课程和产后密集随访来增加母乳喂养的依从性[52]。

5.3加快国内关于孕期肥胖女性母乳喂养的研究进程 由于目前关于孕期肥胖女性母乳喂养的研究大多来自发达国家，其中以美国居多，国内相关研究尚处于起步阶段，观察指标单一；仅有的研究主要观察了泌乳启动时间，而对母乳喂养开始和母乳喂养持续时间以及母乳喂养过程中母婴体验的研究较少，未见针对孕期肥胖女性的促进母乳喂养的干预性研究。母乳喂养受个人、社会与文化等多种因素的影响，中西文化差异较大，有必要在国内开展进一步研究，为卫生行政管理部门制定决策和计划提供科学依据。

综上所述，孕期肥胖女性的母乳喂养现状不容乐观，其DOL、母乳喂养开始率低与母乳喂养持续时间缩短，导致孕期肥胖女性的母乳喂养结局不良的原因较为复杂。但当前国内针对孕期肥胖女性母乳喂养的干预措施研究不足，尚需进一步探索以获得肥胖人群母乳喂养的最佳策略。