从肾藏志理论与身心疾病关系探讨金匮肾气汤在老年慢性病中的应用

张岩 王曦鹏 秦芳芳 刘可佳 韩超汝 吴丽丽 刘铜华 李杨帆

大部分疾病都可归属到身心疾病范畴，且处于高发状态[1]。据统计，综合医院各科身心疾病的发病率高达25%～35%[2]，我国大中城市身心疾病的发病率也高达40%[3]，而老年慢性病患者因社会功能的减退、长期疾病的困扰，大多存在不同程度的心理健康问题。笔者根据在临床中的长期实践经验，结合老年人的病理生理特点，以“温补肾阳，调节肾志”作为治疗老年慢性身心疾病的指导思想，现介绍如下。

1 肾藏志理论和身心疾病关系密切

身心疾病属于中医“因病而郁”范畴。目前身心疾病多从肝、心论治，常见包括疏肝解郁，清肝降火，宁心安神等，老年慢性病长期躯体不适并发心理疾病的发病率越来越高，越来越多的学者认为身心疾病的发生与肾有关[4-7]。

1.1 肾不藏志是身心疾病的病理基础

肾藏志是神志活动的高度概括，肾脏作为志的载体，有承载、守护和滋养志的作用，肾脏受损会直接累及到志病[8]，因此肾是焦虑症等精神障碍性疾病发生的根源所在[9]。概肾为一身阴阳之本，是人体生命活动的原动力，志是肾无形的生理功能，若肾阴不足，则不能濡养滋润四肢百骸，阳气无以化生；若肾阳不足，则一身阳气不振，不能温煦机体四肢百骸，形神俱颓，故《内经》言“阴平阳秘，精神乃治”。

肾不藏志是身心疾病的病理基础。有学者将汉密顿抑郁量表中焦虑—躯体化因子的症状与《灵枢·经脉》和《灵枢·经筋》所记载的相关症状进行对照分析，结果发现足少阴肾经症状因子总分最高、类别最全，符合身心疾病病理特点，认为“恐伤肾”是身心疾病的主要病理机制之一[10]。老年慢性病，肾脏渐衰，冲任亏虚，脏腑功能减退，肾脏受损造成恐志不藏而外放，肾不藏志，反之恐志亦能伤肾导致多种心理和躯体疾病。患有慢性病的老年人因躯体不适或对疾病认识偏差，大都存在负性情绪，包括焦虑抑郁、消极悲观、孤独、恐惧、急躁等[11]。然而老年慢性病患者受年龄和疾病的影响，在表达负面情绪时并未被患者家属及部分临床医师所重视。老年人因年老体衰，以肾为本的脏腑机能逐渐下降，在身心疾病中更易表现为肾脏虚损，肾不藏志的证型。肾志为恐，在《中医神志病临床诊疗指南》[12]中已明确指出，患有恐惧怵惕，如触事易惊，忧思多虑，郁郁寡欢，坐卧不安等症状可以诊断恐病，并将病位锁定于肾。

1.2 肾阳不足是肾不藏志的根本原因

老年慢性病身心疾病发病原因与老年人的生理病理特点密切相关。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”人到四十以后，机体的形态与机能会逐渐出现衰老现象，动作的灵敏度和思维的敏捷度呈现出一种下降趋势。而著名医家岳美中进一步指出：“人之衰老，肾脏先枯，累及诸脏。”人体衰老，肾精亏虚，进而引起脏腑功能减退。肾气渐衰，故肾之气、血、阴、阳不足是老年慢性病的特点之一[13]。

肾与神的关系常集中于肾之阳气。《素问·生气通天论篇》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，认为阳气盛则养精而神充，养筋而筋柔韧，且神以阳气为根，神气旺盛又是阳气充盛的直接表现。肾阳为一身阳气之本，肾阳具有温煦、推动、兴奋和气化的生理功能，气血津液依赖肾阳之鼓动温煦，肾阳旺盛则一身之阳皆旺盛。若肾阳虚衰，其推动、温煦的功能减退，则五脏之阳气推动无力，便可引起气郁、血瘀、湿滞、痰凝等症，出现神疲寡欢、情绪低落等症状[14-15]。肾阳既弱，不能蒸化而鼓动，则肾精不能化生以充养脑髓，脑失所养，神志失常，表现为精神不振、意志消沉、记忆减退、困倦乏力等症状[16]。同时肾阳虚不能鼓动元阳，使肝之升发、肺之肃降功能失调，气机升降运动失序，诱导以“恐”志为表现的身心疾病的症状表现更加明显[17]。

2 温补肾阳是身心疾病的重要治法

老年慢性病身心疾病常集中表现在肾阳不足，肾志不能封藏而外放，故温补肾阳是治疗老年慢性病身心疾病的重要治疗方法。但并非只补肾阳而不补肾阴，结合老年病的特点，温补肾阳，滋补肾阴，使肾之气血阴阳充足则肾志得以内藏而不外放。《内经》云：“阳化气，阴成形”，肾阳不足可以认为是功能上的匮乏，肾阴不足可以认为是物质上的匮乏[17]。强调温补肾阳并非一味温阳而忽视提供物质之肾阴，《景岳全书》中说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴则阴得阳升而泉源不竭。”因此，以温补肾阳为主，兼顾滋补肾阴，达到“阳得阴助而生化无穷”“阴得阳升而泉源不竭”的目的，肾阴阳平衡、精气充足则志有所舍，形神合一，机体无病。

2.1 温补肾阳可有效治疗身心疾病是医家共识

在长期临床实践中，临床医家逐渐认识到肾阳在全身阳气中的主导作用。仝小林[18]基于“扶阳则阴霾自散、壮火则忧郁自除”的理论，提出“壮命火以消阴翳”的治疗大法，以淫羊藿、人参、附子为治疗要药，补肾壮阳治疗老年抑郁症及身心疾病。王志新[19]基于“益火之源，以消阴翳”的理论，认为郁证多属于中医“阴”的范畴，运用淫羊藿、巴戟天加减温阳以解郁。郭立中[20]和李雅迪[21]同样基于“肾为元阳之本”理论，通过温补肾阳法治疗身心疾病。

2.2 金匮肾气汤治疗身心疾病的现代研究

金匮肾气汤是由附子、桂枝、地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮组成，方中既有温补肾阳之附子、桂枝，也有滋补肾阴之地黄、山药、山茱萸，是阴中求阳之法，以达到温补肾阳之目的，使阳得阴助而生化无穷，是老年慢性病的常用经典方剂。现代研究表明焦虑症具有明显的遗传倾向[22]，这一研究支持了中医“肾藏志”理论。另有研究[23]证明了肾阳虚证会出现下丘脑—垂体—肾上腺(hypothalamus- hypophysis-adrenal, HPA)轴功能紊乱，影响单胺类神经递质水平[24]，说明肾阳虚证与抑郁症之间存在密切联系，因此补肾名方金匮肾气汤能调节肾志。黄正团等[25]将大鼠灌服金匮肾气丸4周后检测发现大鼠HPA轴生化指标血清皮质醇水平低于模型组。陈家旭等[26]研究慢性束缚应激大鼠脑内糖皮质激素受体的变化时，发现金匮肾气丸能明显逆转糖皮质激素受体下降趋势，改善大鼠中枢糖皮质激素持续分泌状态，进而减轻糖皮质激素高分泌对神经系统的损害。雷帆等[27]研究金匮肾气丸对小鼠脑海马蛋白质组学表达的影响，发现金匮肾气丸能上调膜转运、突触囊泡周期、5-羟色胺能突触、多巴胺能突触等蛋白,对神经系统及其递质转运具有潜在的促进作用。韩政云[28]运用金匮肾气丸加减方联合西药盐酸舍曲林治疗肾阳亏虚型老年卒中后抑郁患者，改善患者抑郁症状、卒中后神经功能及生活自理能力的同时，也改善了患者腰膝酸冷等肾阳虚所致的躯体症状。众多的现代研究都表明，金匮肾气汤在传统温补肾阳的基础上，有调节“志”的作用，志藏则“精神内守，真气从之”。

3 验案举隅

3.1 睡眠障碍

患者，女，61岁。2021年10月26日初诊。主诉：夜寐不安20年。患者夜寐不安20余年，并逐渐加重，西医诊断为“抑郁状态，焦虑状态，睡眠障碍”，口服艾司唑仑辅助睡眠，并间断中医药调理2年余，夜寐不安未改善。有房颤病史，严重睡眠障碍多次诱发房颤，为求改善睡眠质量前来就诊。就诊时症状：夜间入睡困难，多噩梦、易醒，有时整夜无眠，心中懊憹不安，每晚服用艾司唑仑2片方能入睡，但服药后白天精神困顿、头昏沉、乏力，处事态度消极，不愿与人沟通，稍有异响即惊惕，舌胖淡润，脉沉细弦。中医诊断：不寐，郁病。辨证：肾阴阳两虚，热郁胸膈。治法：滋阴温阳，清透郁热。处方：金匮肾气汤合栀子豉汤加减。方药组成：黑顺片5 g、肉桂3 g、熟地黄30 g、山药10 g、酒萸肉15 g、茯苓20 g、泽泻15 g、牡丹皮15 g、炒栀子12 g、淡豆豉10 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、柴胡12 g、黄芩12 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。7剂，水煎服，日1剂。并嘱维持睡前2片艾司唑仑。

2021年11月2日二诊。药后睡眠改善，艾司唑仑自行减至1.5片，心中懊憹减轻，噩梦减少，患者尝试将艾司唑仑减至1片，则心中仍不安。因服药1周初见疗效，患者情绪好转，惊惕发作2次。原方继服14剂。

2021年11月16日三诊。睡眠进一步好转，鲜有噩梦，艾司唑仑减至4/5片～1片，心中已无懊憹不安，睡眠质量明显改善，梦已不多，白天精神状态改善，情绪较前开朗，服药期间心中惊惕未发作，嘱原方做丸继服3月。

按 此例为老年患者，长期睡眠障碍并呈进行性加重，伴焦虑抑郁情绪，严重时甚至诱发房颤。此病例属因病而郁，因病加重郁，恶性循环。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟》中说：“寐本乎神，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”，指出睡眠的本质是神安于舍,而失眠的病因是神不安于舍。患者因长期失眠，心情抑郁，久病及肾，肾志耗伤，影响所主之脏腑功能，肾气渐衰，肾阴阳失衡而产生心理和躯体不适，如消极、白天困倦、噩梦等。患者以往就诊病历多从肝气郁滞、肝肾阴虚论治，效果欠佳、“阳主动，阴主静”，白天阳气不足不能升发，夜晚阴精不足不能敛阳入阴，故患者出现失眠、处事消极、精神困顿、不愿与人沟通，易惊惕等症状。治疗当阴阳同调，补肾填精，使志有所藏，予金匮肾气汤，为加强肾阴阳同调的力量，在组方中加入对药巴戟天、淫羊藿，以龙骨牡蛎重镇安神、潜阳补阴。同时患者内有郁热郁于胸膈，若胸膈热不除，则心神不安不止，故予栀子豉汤加柴胡黄芩透膈热以安心神。综上，肾阴阳平衡、精气充足而志有所藏，则神安而情绪改善，诸躯体不适症状亦随之改善。

3.2 慢性阻塞性肺疾病

患者，女，74岁，2021年4月22日初诊。主诉：反复咳喘60余年，加重伴憋气4年余。患者幼时受寒后反复咳喘，近4年因生活变故咳喘伴憋气加重，西医诊断为“支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病”，未系统治疗及规律用药。就诊时症状：咳嗽，咳白稀或黄绿痰，喘憋，呼气性呼吸困难，张口抬肩，胸满，气短，口干无口苦，腰凉，小便量极少，排尿不畅，大便鹜溏，量少次频，日30～40次，情绪抑郁常欲哭。舌暗红有裂纹，苔白厚而干，脉弦。2018年行直肠癌切除术。诊断：哮病，肺胀。辨证：肺脾肾虚，痰湿停滞。治法：温阳化痰。方药：金匮肾气汤、理中汤合苓甘五味姜辛汤加减。药物组成：黑顺片3 g、肉桂3 g、熟地黄20 g、山药20 g、酒萸肉15 g、泽泻10 g、干姜5 g、党参30 g、生白术30 g、茯苓30 g、五味子10 g、法半夏12 g、细辛3 g、麦冬30 g、小茴香5 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服。

2021年4月29日二诊，诉服药第1煎后约2小时咳嗽、喘憋、胸满症状即见减轻，7剂后咳嗽、喘憋减轻60%，胸满减轻70%，痰多但易咳出，小便量增多，大便成形，8～10次/日。守方加减服药3月余，随访喘憋未复发，情绪好转。

按 此例为老年患者，因病而郁。支气管哮喘病史数十年，未规律治疗，发展成慢阻肺，4年前其爱人脑梗偏瘫，生活不能自理，3年前其检查出直肠癌并行直肠癌手术，术后大便鹜溏，日30余次，生活和精神受到极大影响，喘憋症状逐渐加重。研究表明，哮喘发作往往受多方面因素影响，很多情况下过敏源只是哮喘发作的导火索，而焦虑和压力等情绪负担才是导致哮喘发作的重要因素，哮喘是十分常见的因情绪、心智引发生理症状的身心疾病[29]。考虑患者年已过七旬，以肾为本的五脏相继衰退，阴阳失调，肾为诸阴诸阳之本，若肾阳不足则一身阳气不振，脾阳受损，肺中痰饮不化，表现为腰凉、腹泻、喘、痰；肾阴不足则一身阴精不足，表现为口干、舌生裂纹；肾虚则肾志不藏，情绪压抑常欲哭，形神俱颓。当肾阴肾阳充足，脏腑机能正常运行，则形与神俱，躯体症状与心理症状随之而愈。治疗时要在把握肾脏病变的同时兼顾其他脏腑病变，本例选用金匮肾气汤、理中汤和苓甘五味姜辛汤既温肾脾肺三脏之阳，又滋肾水，同时还能化痰湿，通三焦，改善水液代谢失调状态，阳生阴长而生化无穷。

3.3 玻璃体混浊

患者，男，50岁。2020年7月20日初诊。视物模糊数年，伴眼前黑影飘移1年。患者视物模糊数年未予重视，近1年因备考用眼时间长，看书时出现视物模糊，眼前黑影飘移，西医诊断为“玻璃体混浊”，药物治疗效果欠佳。就诊时症状：视物模糊，不耐久视，看书约50分钟字迹开始模糊，且进行性加重，需休息10～20分钟方能缓解，眼前似有飞蚊和云雾状黑影飘移，双眼疲劳，身体困倦，注意力不能集中，焦虑不安，便溏5～6次/日，口干多饮。舌淡红胖大而润，脉细弦。诊断：云雾移睛。辨证：阴阳两虚，水饮犯目。治法：阴阳双补，引水下行。处方：金匮肾气汤加减。药物组成：黑顺片9 g、桂枝10 g、熟地黄30 g、山药15 g、酒萸肉12 g、茯苓30 g、泽泻15 g、牡丹皮15 g、菊花15 g、白芍10 g、党参15 g、干姜10 g、苍术15 g、青葙子10 g、夏枯草15 g、川牛膝10 g。7剂，水煎服，日1剂。

2020年7月27日二诊。视物模糊及疲劳感减轻，眼前黑影飘移变化不明显，体力增，睡眠好转，焦虑感减轻，便成形，便次仍多，口干减轻。前方夏枯草加到30 g，苍术易炒白术15 g，继服14剂。

2020年8月17日三诊。白天自然光线下几乎未觉察视物模糊和疲劳感，晚间9～10点可能因光线暗双眼觉疲劳，眼前黑影飘移时有消失，身体已无疲惫，心情平静。

按 玻璃体混浊是指玻璃体尘状、条索状、丝状、絮状、云片状阴影，症状可见眼前出现形态不一的黑影飞舞飘移[30]。此例为中老年患者，因病而郁。“肝开窍于目”“瞳神属肾”，故治疗本病不离肝肾，“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。阳不化气，则五脏六腑之精气无以上呈于目，则视物模糊，阳气不足则脏腑机能减退，阳脱阴耗，神无所居，志无所藏，故白天困倦，难以集中注意力，夜间睡眠不实，神发于阳而本乎阴，治疗当阴阳双补。补肾阴则精血生化有源，补肾阳则使肾水得真阳而蒸腾气化，使清气上润于目。本病病理改变因玻璃体失于清澈而变浑浊，故形成原因可归纳为湿浊不化，当健脾化湿祛浊，使浊阴下降于肾，如此则目明。以金匮肾气汤滋补肝肾，温补肾阳，利水渗湿，加苍术、川牛膝引水下行，干姜、党参健脾，斡旋中焦，菊花、白芍、青葙子、夏枯草清肝明目。玻璃体混浊患者中存在相当普遍的焦虑症状[31]，治疗时当鉴别其焦虑所属脏腑。老年患者多与年老体衰，以肾为本的脏腑机能下降，阴阳失调，肾不藏志有关。

3.4 不明原因头晕伴走路偏斜

患者，男，79岁。2019年11月18日初诊。患者头晕伴走路偏斜5年。5年前无明显诱因出现头晕、走路偏斜，经头颅CT等检查，未明确病因，予止眩晕药物对症治疗后未见缓解，患者因担心中风偏瘫而心生忧虑。就诊时症状：头晕，头昏沉，无恶心、呕吐，活动时明显，走路偏斜，左上肢麻，言语欠利，反应迟钝，健忘，手足发麻，足冷。前一晚睡觉时出现胸痛，持续1～2秒。情绪焦虑。舌胖大齿痕中有裂纹，苔黄微腻。脉弦重按滑少力。查体：血压：120/70 mmHg，神清，言语欠利，颅神经(-)，四肢肌力V级，双手指鼻稳准，双足踝以下针刺觉过敏。头颅CT检查未见明显异常。诊断：西医诊断：头晕原因待查，后循环缺血？中医诊断：眩晕。辨证：肾阳亏虚，精气不足，髓海空虚。治法：温肾助阳，补肾填精，益髓充脑。处方：金匮肾气汤加减。方药：黑顺片3 g、肉桂3 g、熟地黄25 g、山药10 g、酒萸肉15 g、泽泻15 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、丹参15 g、川芎12 g、羌活10 g、独活12 g，7付。

2019年11月25日二诊。诉头晕、头昏沉减轻，走路偏斜明显减轻，手足麻及足冷减，胸痛未作，情绪好转。前方加减服药1月后头晕、头昏沉及走路偏斜基本消失，手足麻及足冷已不明显，情绪已无焦虑。

按 此例患者老年男性，头晕伴走路偏斜5年，患者自发病起多次就诊于神经内科，经神经内科系统检查未查明病因，头颅CT未见异常。因症状多年未改善，且有加重趋势，患者担心中风偏瘫，生活质量受影响，故整日焦虑，频繁走直线并观察走路偏斜是否加重。脑为神明所在，依赖精气的充足、清阳的充养，清阳不足，无力养神，则出现头晕症状。肾藏精生髓，为先天之本，脑为髓之海，肾精亏耗则髓海空虚，故见头晕、头昏沉、走路偏斜等症状。肾精不足，阴损及阳则可见肾阳虚所致足冷。肾精受损则志失于濡养滋润，肾阳亏虚则志失于温煦，故焦虑、健忘、反应迟钝。金匮肾气汤补肾填精，羌活、独活、川芎合用活血通络，治疗后躯体症状好转，心理症状也随之好转。此案症状由脑血管病所致可能性大，但患者因身体原因拒绝行MRI，其西医诊断尚不明确。但通过谨守病机，辨证施治，治病求本，据证遣药，也取得了比较满意的效果。

4 小结

综上，临床辨证运用金匮肾气汤可有效治疗老年慢性病身心疾病，金匮肾气汤在改善肾阳不足的躯体症状同时，改善心理症状。“形乃神之宅”，形体是神产生的基础和藏舍之处，形神合一则身体无病。当形体出现问题时，神即失藏舍之处，正如老年慢性病，因肾脏渐衰，冲任亏虚，脏腑功能减退，肾脏受损造成恐志不藏而外放，形神俱病。金匮肾气汤通过温补肾阳使肾脏充盛，志有所藏，形与神俱，身心疾病得以缓解。但是目前对金匮肾气汤治疗身心疾病的研究尚未成系统，其机理有待进一步阐明，未来需要更多医家和科研人员对其进行深入系统的研究。