中医护理技术在糖尿病视网膜病变中的应用

郑彩霞 王静 杨杰 代哲

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见和最严重的并发症之一，是严重影响视力的微血管病变，也是发达国家人群中可预防失明的主要原因[1]。糖尿病患者中DR的全球患病率约为34.6%，其中威胁视力的DR患者全球患病率为10.2%[2]，我国糖尿病人群中DR的患病率为22.4%[3]，患有DR的人会增加患全身血管并发症的风险，包括脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病[4]。DR是可以预防和治疗的，西医主要是通过降糖、降脂和降压等药物治疗联合激光、激素、基因和手术治疗等[5]，但是多数为有创治疗，且伴有不可避免的副作用[6]。从中医学角度来讲，DR属于“消渴目病”范畴，且临床上多为气阴两虚、络脉瘀阻型[7]。近年来，中医护理技术通过不断创新、优化和完善，取得了巨大进步，在提高慢性病的生活质量方面凸显优势，本文综述了中医护理技术在DR的应用进展，以期能为临床在中医护理促进DR的康复方面提供借鉴。

1 中医护理技术

1.1 穴位按摩

中医学认为，人是一个整体，脏腑和肢体通过经络系统相连, 穴位按摩就是通过按、揉、推、拿等手法刺激体表穴位, 达到治疗疾病的作用[8]。如周丽琼等[9]的研究中对观察组DR患者采用眼部穴位按摩干预（取穴：晴明、鱼腰、太阳、攒竹、丝竹、四白）采用点按的手法按摩2～3 min,干预6个月后观察组的双眼干涩、视物模糊评分低于对照组，日常生活功能、最佳矫正视力、光感和移动等低视力生活质量调查问卷（CLVQOL）评分高于对照组。这证明眼部穴位按摩在改善DR患者视功能状况和调节眼压方面是有效果的。焦萍等[10]的研究中，对照组采用饮食、知识、血糖监测等糖尿病教育和眼部护理措施，观察组在对照组的基础上采用热敷配合穴位按摩治疗，每天早晚各1次对眼部进行热敷20 min，然后使患者取舒适体位，涂抹润滑油后由责任护士按照点按法匀速按摩晴明穴、太阳穴、四白穴、百会穴和肩井穴,时间为20 min，最后指导患者进行穴位按摩的学习。连续干预15 d后，观察组空腹血糖、糖化血红蛋白和餐后2 h血糖低于干预前，观察组患者的护理满意度高于对照组。这说明患者对穴位按摩的接受程度比较高。管玉香等[11]将100例DR患者随机分为对照组和观察组，对照组采用常规护理，观察组采用中药眼部雾化和眼部穴位按摩：在雾化结束后，教予患者眼部取穴及按摩方法，取穴晴明，丝竹空和四白，以点揉的手法，每天按摩1次，每次1～2 min，结果干预1个疗程后观察组糖尿病特异性生命质量评分和视物模糊和眼部干涩评分低于对照组，幸福指数高于对照组。所以穴位按摩联合热敷、眼部雾化等其他疗法会使疗效大大提升，且穴位按摩简单易学，安全易操作，患者依从性高，易于推广。

1.2 针灸疗法

针灸是将针刺入人体特定的穴位来治疗疾病的一种方法。针刺可改善眼部血流微循环，可促进视网膜组织结构的修复和调整，促进视功能的恢复[12]。知名针灸专家张仁多年来一直致力于针灸对于难治性眼病的探索，他结合多年临床经验认为DR的病因病机是气虚血瘀，瘀阻目络，因此采取深刺、重刺活血化瘀穴位的方法，以达到活血止血、疏通经络和改善眼底微循环的疗效，同时他认为要重视控制血糖的基础治疗[13]。刘芳等[14]将50例DR患者设为干预组，予针灸治疗（取穴：睛明、太阳、曲池、足三里、血海）；50例DR患者设为对照组予眼部热熨治疗，结果连续治疗3个月后，两组患者临床中医主观症状评分均低于治疗前，且干预组下降程度大于对照组，说明中医适宜技术在治疗DR方面有一定效果。朱丹[15]的研究中，将71例DR患者分成对照组和观察组，对照组采用和血明目片治疗，观察组在对照组基础上采用针刺治疗，主穴为风池、睛明、太阳、攒竹、丝竹空；配穴为关元、三阴交、肝俞、肾俞。结果观察组的临床治疗效果有效率为83.3%，对照组有效率为71.4%，这表明针灸和药物联用疗效要好于单独用药。一项Meta分析[16]也表明，针刺疗法治疗DR的临床效果优于其他疗法，尤其是在改善视力，中医症候积分和总体有效率方面。

1.3 穴位注射疗法

穴位注射法是将药物用针注入穴位来治疗疾病的一种方法，是将药物的性能与针刺对穴位的刺激相结合，来加强药物的疗效。史存良等[17]将68例DR患者分为对照组和观察组，除了常规治疗外，对照组给予活血化瘀的中药汤剂，联合组在对照组的基础上给予穴位注射疗法，结果治疗后联合组中心视力，视网膜出血、渗出吸收率高于对照组，差异有统计学意义。这表明药物与穴位注射联合使用时，可以通过刺激穴位促进药物的吸收，以达到更好的治疗效果。易银武等[18]将119例患者分为治疗组和对照组，对照组采用单纯激光治疗，治疗组采用穴位注射联合激光治疗，注射药物为血栓通注射液，取穴位后常规消毒，将针刺入皮肤，得气后回抽无回血即可注入药物。结果治疗组有效率为87%, 对照组为63%, 且治疗组各期DR的疗效均优于对照组。这表明通过药物和针刺穴位结合的方法，会增强疗效。

1.4 中药雾化熏眼疗法

中药雾化熏眼是将药物变成雾滴，直接作用于眼部，以达到缓解视物模糊、疏通经络的功效。程梅等[19]将80例患者分为对照组和观察组，对照组采取降糖和营养神经等西药治疗，观察组在对照组基础上采用盐酸川芎嗪中药眼部雾化和耳尖放血疗法，连续治疗6个疗程后观察患者的眼睛干涩和视物模糊评分、黄斑中心视网膜厚度和血糖相关指标水平，其中眼睛干涩、视物模糊评分和黄斑中心视网膜厚度均低于治疗前，且组间比较有统计学差异，两组血糖相关指标水平治疗前后差异有统计学意义，但组间比较无统计学意义。这说明中药眼部雾化和耳尖放血在降低血糖方面不存在优势。于东东等[20]和管玉香等[21]采用灯盏花素眼部雾化治疗DR，每日1次，每次20 min，治疗12 d后发现，观察组的视力、中医症候积分、眼底情况和临床疗效的总有效率为75.8%，而对照组为36.3%，这说明采用灯盏花素眼部雾化疗效好于常规治疗。而任彬选取眼部雾化的中药为有活血化瘀作用的红花、有明目功效的决明子和女贞子以及透皮贴剂桂枝和细辛，治疗后总有效率达79.2%，且无毒副作用，患者容易接受[22]。虽然以上几位学者采取眼部雾化的中药不同，但都有活血化瘀的功效，且疗效好于常规治疗。

1.5 穴位贴敷疗法

穴位贴敷是将药物研制成末，熬制成膏剂，用敷贴贴在体表特定的穴位上，达到防治疾病的目的。张培琴等[23]在一项随机对照试验中将64例DR患者分为两组，对照组采取常规治疗，观察组在对照组基础上采用丹参、郁金、牛膝、地龙制成的敷贴进行穴位贴敷，取穴为攒竹、睛明、瞳子髎、阳白、丝竹空、太阳。嘱患者每日按压1次，每次间断按压2 h左右，观测指标为视网膜的动作电位变化，研究结果显示，中药内服联合穴位贴敷比单纯中药治疗效果好，这是由于穴位贴敷会起到刺激穴位，使中药渗透入穴的作用。陈燕[24]选取86例DR患者为研究对象，分为对照组和观察组，对照组给予羟苯磺酸钙胶囊口服, 观察组在对照组基础上增加穴位贴敷联合化瘀复明汤口服，取中药丹参、郁金、怀牛膝、决明子各5 g加热熬制成膏剂，选穴为太阳、阳白、睛明，干预2个月后发现观察组视力及平均光敏感度均高于对照组。这项研究说明穴位贴敷联合化瘀复明汤对DR的视力有改善，但没有做穴位贴敷的单独试验，不能直接说明穴位贴敷对DR有疗效。所以穴位贴敷为非侵入性操作，安全可靠，经济有效，操作简单，可用于DR患者[25]。

1.6 中药热敷疗法

中药热敷法又叫中药热奄包，有除湿、活血化瘀和散寒止痛的疗效。刘晓宁[26]对32例DR患者采取中药热奄包治疗，热奄包里的中药选取红花、菊花、当归，决明子、丹参、蔓荆子、茯神、浙贝母等，将中药研制成末，放在特制眼罩中加热，每日热敷1次，每次15 min。结果患者视力和眼底的变化以及中医症状都得到了明显的改善。张芳等[27]在一项随机对照实验中选取了40例气阴两虚兼瘀型DR患者，对照组给予基础治疗，观察组在对照组基础上给予中药热敷眼罩治疗，将中药制粉后装入无菌敷贴包中，水中加热后敷于患者双眼上，每天1次，每次20 min，4周后结果显示，中药热奄包在提高气阴两虚兼瘀型DR患者视力、缩小渗出灶和出血灶面积等综合临床疗效方面均优于对照组，差异有统计学意义。中药的有效成分通过热敷的方式渗透到组织里，此法简单、舒适性强，患者易坚持。

2 中医护理技术在DR应用中的不足与展望

2.1 中医护理技术在DR应用中的不足

①目前中医护理技术应用于DR仍处于起步阶段，还需要更多的临床试验证据支持；②中医护理技术的操作流程、内容和观察指标不统一，多数是凭经验操作，如上述研究中穴位贴敷的取穴和所用膏剂不一致；③研究的安全性有待考察，如针刺疗法和穴位注射为有创疗法，且取穴在眼睛周围，应注意定位准确，不要误伤，穴位贴敷所用药物是否会引起患者过敏等；④研究中仅指出了单个中医护理技术的效果，对多个中医护理技术进行比较的研究很少，并没有指出具体哪个最有效；⑤观察指标不统一，有视功能、血管内皮生长因子水平、眼底出血和渗出率，中医症候积分等，观察指标不同导致无法直接比较各个研究之间效果。⑥缺乏专门的中医护理人才和相关标准，中医护理技术的推广受到一定限制[28]。

2.2 中医护理技术在DR应用中的展望

中医护理技术以其简单、价廉、安全等优势逐渐被大众所接受，且得到广泛应用[29-31]。①希望未来能多进行前瞻性、大样本和科学严谨的对照试验来验证中医护理技术在DR中的应用效果，挖掘出中医在DR护理方面的独特优势；②希望今后能形成规范统一的观察指标，提高研究之间的可比性和研究结果的科学性；③希望能加强对中医护理人员的教育，建立更加完善的教育体系，规范中医护理技术的操作流程和标准，以促进中医护理技术在临床上的应用。

3 小结

2016年国家发布了《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[32]，其中阐明了要积极推进中医事业的发展，大力开展中医护理人才培养，促进中医护理技术创新，这说明中医护理技术广泛受到重视。通过对中医护理技术在DR患者的应用相关文献的梳理，发现虽然中医护理技术在DR的应用的种类很多，但每一种技术的干预研究较少，在今后的研究中，尚需要更多的对照试验进行验证。同时，中医护理人员也要加强中医理论的学习，规范操作流程，希望能将研究结果尽早推广下去，使更多患者受益。