从“本虚”论治难治性过敏性紫癜思路浅析

王文乾 万盈盈 孙文婷 杨家熙 王皓男 寇秋爱

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)A血管炎,成人年发病率为0.1～0.8/100000[1],远低于儿童。但有研究显示成人HSP更容易出现肾脏受累、预后更差[2]。现有观点认为紫癜反复发作、病程长、并发肾脏损害时可诊为难治性过敏性紫癜[3-4],但由于对成人难治性HSP的研究较少,目前尚未形成明确的诊疗规范,激素、免疫抑制剂的疗效存在争议。本病属中医“紫癜风”“肌衄”“血症”范畴,尽管难治性过敏性紫癜发作时表现出“风、湿、热、毒”的特点,但无论是遇外邪易发、劳则即发的发病诱因,还是伴随乏力、气短的症状,甚至是累及于肾的结局,无不体现“正虚”为本的病机。因此,本文试从“本虚”的角度探析难治性过敏性紫癜的病机,并介绍“扶正”的治疗思路在疾病不同阶段的体现。

1 正虚为本,外感风湿、内伤湿热毒邪为标是难治性HSP的核心病机

1.1 肺脾气虚、卫表失固,致风、湿易袭,反复发作

外感是诱发难治性HSP发作的重要病因之一,古今医家皆认为“风、湿”两邪是本病最为主要的外感致病因素。如《圣济总录》谓紫癜风为“此由风邪挟湿,客在腠理,荣卫壅滞,不得宣流,蕴瘀皮肤”,阐述风湿邪气致营卫壅滞、气血不和、瘀滞为斑的病因病机。《黄帝内经》有云“风者,善行而数变”“伤于湿者,下先受之”,从本病发病迅速、下肢起病的特点来看,与风湿邪气为病的特点相符合。今之中医大家亦以为然,王维英教授强调风邪是过敏性紫癜发病发展过程的重要因素[5];名老中医陈权亦认为风邪是诱发HSP的主要邪气,风为百病之长,又可夹杂湿邪为病[6]。总之,外感诱发HSP急性发作是风湿邪气入里化热,或壅滞气血,或迫血妄行的结果。

但《灵枢·百病始生》谓“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人”,尤其对于难治性HSP患者,外邪伤人多基于“正虚”的基础。肺卫是机体抗邪的首要屏障,脾为后天,为气血生化之源,肺卫之气赖以脾气充养以肥腠理、司开合,《脾胃论》言:“肺金受邪,由脾胃虚弱,不能生肺,乃所受病也。”故脾气一虚,土不生金,肺卫失固,邪气袭人,即《灵枢·五变论》所谓:“肉不坚,腠理疏,则善病风。”再者,脾喜燥恶湿,如《景岳全书》所言:“可见内外所感,皆有脾气虚弱,而湿邪乘而袭之。”脾虚不仅生内湿更易感外湿。因此,课题组认为,外感诱发难治性HSP发作,不应单着眼于外邪所致表实之症,更应重视肺脾不足为本的病机。

1.2 脾虚湿蕴、湿毒伤络,致病久难愈

“湿邪”是难治性HSP的重要病理因素,《黄帝内经》谓“湿性黏滞、重浊”,缠绵不愈体现湿邪为病的特点。对于毒邪的认识,《金匮要略心典》言“毒,邪气蕴结不解之谓”,赵进喜教授认为:“毒邪含义广泛,其中复杂难治性疾病的发病机制多与毒邪相关。”[7]综古今医家所言,可见湿邪蕴久不去,致病急剧、症状严重时,即为“湿毒”,而湿毒内蕴是难治性HSP病程持久的关键。

湿毒包括外生湿毒和内生湿毒,《景岳全书》言:“地之湿气,感则害人皮肤筋脉,此湿从外生。”《医法圆通》又谓:“久居湿地深坑,中气每多不足。”由此可见,外生之湿起于久居湿地,又可进而内伤于脾而致脾虚。而脾位居中焦,津液代谢的枢纽,无论外湿亦或饮食、情志等伤于脾,脾运化失司,由此而内生湿浊。因此,若素已伤脾,肥甘浓味饮食入胃,加重湿浊内生,引动体内之湿,化毒伤络,使血不循经,溢于脉外,发为紫癜。水与湿异名而同类,因此紫癜发作的同时伴浮肿的表现。现代流行病学的研究发现,食物过敏是过敏性紫癜发作主要病因之一[8],由此可见,难治性HSP的反复发生是素体脾虚,饮食酒醪浓味触发脾生湿、湿化毒、毒伤络的过程,侧面佐证了脾胃功能失常、湿毒伤络是本病的关键病机,恢复脾胃功能是终止疾病反复发作的根本。

1.3 累及于肾,变证丛生

《素问·刺志论篇》曰:“气虚者,寒也。”明代医家张景岳亦谓“气不足便是寒”,均表明气虚可致阳气不足的虚寒证。脾胃为生气之源,脾虚则气少,气虚者,阳亦渐衰,日久致阳气不足。此外,如《临证指南医案》所言:“夫湿属阴晦,易伤阳气。”可见湿邪作为难治性HSP的关键病理因素,久稽于体内,亦可损伤人体阳气。肾阳为一身阳气之根本,人身之阳气尤以脾肾为要,故阳气虚,脾肾首当受累。现代医家认为尿中蛋白为人体的精微物质,精微由脾胃化生水谷而成,清者布散周身,浊者下走膀胱,膀胱在肾的固摄与气化平衡下发挥排泄水液的功能[9],故本病脾虚气亏加以湿邪内蕴所致阳气虚及于肾,致脾肾两虚时,不仅水谷精微失其布散而直趋于下,下趋之精微、津液又因肾固摄失职从小便排出,此即蛋白尿产生的病机所在。

此外,湿热毒下趋于肾,不仅灼伤肾络,导致血尿的产生,亦可损伤肾阴,最终导致肾阴阳两虚的结果,甚则发为“溺毒”[10]。由此可见,难治性HSP后期血尿、蛋白尿等变证丛生是脾虚及肾的表现。

2 “扶正”思想贯穿治疗的各个阶段

紫癜发作期与紫癜消退期的反复、病情持久不愈,甚至累及肾脏,是难治性过敏性紫癜异于HSP的三大主要特点。尽管难治性HSP发作期与HSP同有斑色红肿、皮肤发热的毒热症状表现,但由于难治性HSP的反复发作,毒邪耗气伤阴,素体已虚,因此即使处于发作期的本病,不同于HSP毒热蕴结的单纯病机,更应注意到气阴两亏的虚象。紫癜消退期和并发症期脾肾亏虚的病机,是难治性HSP区别于HSP的根本。因此,对于难治性HSP的治疗扶正固虚尤为重要。但不同阶段病机的虚实主次、涉及虚损脏腑不同,因此,在治疗上分阶段论治,在不同阶段分清扶正与祛邪的主次、补益脏腑及气血阴阳的主次,对于控制病情的发展至关重要。

2.1 发作期——清利湿毒,兼以益气养阴

发作期的紫癜,症见斑色红肿、皮肤发热,毒热征象明显。《血证论》言:“邪之所凑,其正必虚,不独补法是顾虚……其攻治法,亦恐其久而致虚,故亟攻之,使邪速去,以免其致虚耳。”因此,此期祛邪应为第一要义,即祛湿热毒邪以存气阴。但是,对于难治性HSP,紫癜反复发作,湿热毒邪已伤及气阴,加以反复出血,患者乏力、气短症状明显,此时病机虚实夹杂,不可单予清利湿毒,益气养阴亦应被兼顾,寒凉药物更应中病即止。雷根平教授即认为发作期过用寒凉是难治性HSP形成的一大原因[3]。发作期兼顾本虚也正逐渐得到临床医家的重视,姜泉教授治疗发作期患者虽以解毒化瘀为主,但时时不忘固护脾胃[11];高祥福教授发作期主以四妙勇安汤清热解毒,但临证时常加山药、黄芪、仙鹤草等扶正顾虚的药物[12]。

治疗本期患者,课题组常用民间验方“疮疡三两三”加减,其组成为生黄芪、金银花、全当归各一两(30 g),生甘草三钱(9 g),蜈蚣三分(1条)。方中黄芪生用托毒、益气、利水消肿;当归为血中气药,养血活血、消肿散结,《日华子本草》谓其“治一切风,一切血,补一切劳,破恶血,养新血及主癥癖”,两药相伍,气血同调。金银花清解热毒功效甚佳,黄芪与银花相配,既能共奏解毒之功,又能温寒相制、攻补兼施。三药用量均为一两,互为君臣,为方中主药。蜈蚣攻毒、通络、散结,性走窜,凡一切气血凝滞之处皆可开之;生甘草清热解毒、调和诸药,两药为佐使之药,助主药解毒、通络,又可引药达所。五药以用量、组方的精妙配伍,不仅解热毒之标,亦能扶正顾虚、调和气血,使毒解、血行、气补。且现代药理学表明,方中药物可抑制炎症、调节免疫,临床上用此方加减治疗免疫性皮肤病疗效甚佳[13]。此外,此期对于气短、口干等气虚、阴虚症状明显的患者,酌加党参、麦冬、五味子,师生脉饮之意,扶正顾虚。

2.2 紫癜消退期——健脾为要,兼顾化瘀

此期紫癜消退,症见乏力、畏风、纳差等虚象明显,易因外感、饮食或劳累而诱发。《血证论》言:“脾主统血,运行上下,充周四体,且是后天,五脏皆受气於脾。故凡补剂,无不以脾为主。”HSP的发作,无论是卫表失固、反复外感,还是食物为过敏原,亦或是劳累诱发紫癜发作,均为脾病,是脾虚土不生金、湿毒内生、气不摄血的表现。由此可知,补脾健脾,恢复脾胃正常运化是控制HSP发作的根本,也是从本论治本病的主要治法。从脾论治本病也受到医家的重视,国医大师周仲英常运用补气健脾法治疗反复发作的HSP[14]。相关临床研究也表明健脾益气法治疗病程持久、反复发作的HSP能有效减少皮损大小和数目[15]。

治疗本期患者,多以补中益气汤加减,补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》,是甘温除大热的经典方剂,《脾胃论》谓:“脾胃之气下流,使谷气不得升浮……此皆脾胃之气不足所致也。”总结其病机之本为脾虚气陷、脾不升清。因此,此期用补中益气汤,不仅恢复脾升清化浊的生理功能,使水谷精微得以布散周身,湿浊化生无源,而且益气以摄血,培土生金以实卫,从根本上控制过敏及紫癜发作。同时,在本方基础上加以麦冬、黄精,甘寒滋阴,补阴液不足,并遵《血证论》治血四要法,止血后注重化瘀,以防旧血不去、新血不生,故常于本方中加入红花,此期治疗对于控制紫癜发作尤为重要。

2.3 并发症期——重视补肾

症见蛋白尿、镜下血尿是HSP累及肾脏,并发过敏性紫癜性肾炎(Henoch Schonlein purpura nephritis,HSPN)的主要表现。HSPN的病机可为脾气虚累及于肾阳,肾失气化、固摄,以及湿热毒邪灼伤肾络、伤及肾阴,总之病机虚实夹杂,复杂难辨。现代不同医家对其认识不一,治疗各异,但肾虚为本是共识,方中总不离补肾之药。如国医大师邹燕勤认为,本病根源在于肾气不足,增补肾元常分补肾气、滋肾阴、温肾阳三个步骤[16];张大宁教授治疗慢性期紫癜性肾炎采用补肾活血之法,佐以利湿化浊,酌加凉血止血之品[17]。

治疗本期患者,重视补益脾肾,尤其是恢复肾的封藏固摄功能是治疗之本。课题组常以六味地黄丸加减,六味地黄丸出自北宋钱乙的《小儿药证直诀》,为治小儿“五迟”的代表方剂,《王旭高医书全集》称“方名中‘六味'为酸苦甘辛咸淡‘六味'俱备,曰‘地黄'者,重补肾也”,均突出六味地黄丸在补肾方面的功效。而从其方解分析,六味地黄丸不单纯为补剂,方中熟地为大补肾阴之品,常以生地代替熟地,生地性凉,不仅滋阴生津,亦能清热凉血,对于过敏性紫癜肾炎虚实夹杂的病机更为适合,山茱萸补益肝肾之阴、固精缩尿,山药肝脾肾三脏同补,组成方中三补;泽泻泻浊,茯苓健脾利湿,丹皮凉血消瘀,构成方中三泻,三补与三泻同用,正契合本期肾虚为本,湿毒、瘀血共存病机下的辨治,并常于方中加用菟丝子等温肾固精缩尿之品,所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”[18]。总之,主以补肾,兼以利湿、活血对于减少尿蛋白、镜下血尿、改善尿频等症状有较好的疗效。

3 案例举隅

患者,女,61岁。2018年11月27日初诊。主诉:间断双下肢紫癜10年,加重5月。现病史:10年前因赤脚稻田间劳作后出现双下肢的散在斑点,2年后出现食用含苯甲酸钠(食品防腐剂)的食物即双下肢紫癜、眼睑及踝部肿胀,过敏食物渐多,紫癜发作愈重。2018年3月于外院诊断为过敏性紫癜,激素治疗3月,效果不佳,自行停药后紫癜加重。2018年9月于北京协和医院经检查诊断合并原发性干燥综合征,患者拒绝西药治疗,遂就诊于本门诊。就诊时症见:双下肢密布紫癜,色暗、肿胀、触之热,眼睑、双足肿,乏力甚,气短,行走后心悸,口干,纳一般,二便调。苔黄腻,脉细滑。诊断:(1)过敏性紫癜;(2)原发性干燥综合征。中医诊断:紫癜风,燥痹;辨证:湿热毒蕴、气阴两虚证;处方:生黄芪30 g、蜈蚣2条、金银花30 g、当归15 g、桑白皮15 g、知母10 g、木香6 g、焦三仙30 g、牡丹皮10 g、茜草炭15 g,14剂,日1剂,水煎服。同时予生脉口服液,1支/次,日3次。

2018年12月11日二诊:患者诉药后紫癜、眼肿消,但避免食用过敏食物,乏力明显减轻,但仍乏力、眼干,胃中嘈杂、夜尿频,予上方去丹皮,加菟丝子15 g、苍术10 g、竹茹15 g、旋覆花15 g,14剂。

2019年3月26日三诊:患者诉食物过敏减,可以食用少量含防腐剂食物,但劳作后发作紫癜,改以益气摄血法,处方:生黄芪30 g、党参30 g、生白术30 g、生甘草10 g、当归15 g、陈皮10 g、柴胡10 g、酒黄精15 g、枸杞子15 g、麦冬15 g、红花10 g、木瓜30 g、白芍15 g、焦三仙30 g,28剂。

2019年6月11日四诊:患者诉药后食用含防腐剂食物基本不过敏,现口眼干、尿频,膝关节蚁行感,予上方加浅姜黄10 g、黄柏10 g,42剂。

2019年12月3日五诊:患者诉药后不再食物过敏,乏力消。欲再调干燥综合征、尿频,遂以补益脾肾为法,在本门诊间断调理。随访1年过敏性紫癜未发作。

按 本案患者老年女性,病程长,反复发作,激素效果不理想,属难治性HSP。该患者赤脚于稻田间劳作后发病,下肢起病,由此湿邪为患可知,湿邪入里,蕴热化而成毒,灼伤血络,发为紫癜。脾喜燥而恶湿,湿邪入里伤脾,脾失运化,湿浊内生,诱发湿毒伤络而反复发作。同时,脾虚日久,气不化津,诸窍失养,则见干燥症状。由此可见,本案湿热毒邪伤络是发作期的病机,但其本为脾虚。首诊时患者过敏发作,紫癜紫暗、肿胀发热,一派实证,但同时伴有乏力、气短、口干,概本脾气已虚,热毒又耗气伤阴,此时,虚实夹杂,但治当主以祛邪,兼以扶正,故先以疮疡三两三方合麻黄连翘赤小豆汤加减清利湿毒、凉血消斑,加知母、丹皮、茜草炭凉血止血散瘀,诸药共奏清解湿热毒邪、凉血止血消斑之功,同时生脉饮益气养阴固其虚也。三诊时,患者病情缓解,兼有劳力后紫癜发作,考虑脾虚为本、气不摄血为主的病机,从脾论治,以补中益气汤为底方加减,此时本方既能益气摄血,又可生津布津,体现中医异病同治的治病思想。经治疗后,脾的功能得以恢复,而表现为过敏性紫癜得以控制,乏力消失,干燥缓解,患者生活质量得以改善,且随访一年未复发。

4 小结

难治性过敏性紫癜作为一种难治性自身免疫病,病机虚实夹杂,但本虚是疾病发复发作,从脾及肾的关键。因此,对于本病的治疗应及早重视本虚的病机,将扶正思路贯穿于疾病治疗的各个阶段,同时根据各阶段气血阴阳、脏腑虚损的不同辨证施治,能够控制本病反复发作及阻断并发症的发生,更大限度发挥中医治疗免疫病的优势。