从《金匮要略》黄汗病理论探讨系统性红斑狼疮及其经方辨治

刘浩歌 秦建国 韦婉 李智鹏 张正菊 焦扬

黄汗作为病名,首见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中。黄汗病特征性症状为“黄汗”“色正黄如柏汁”,表现特殊。黄汗病的其它症状表现多样,难以用单一病机解释。历代医家没有给予黄汗病理论足够的重视,对其理论内涵也少有阐发。事实上,仲景在原文中提示了黄汗病“肝肾亏虚、阳明热盛、外感寒湿”的病机,其错综复杂的症状也是病机的外在体现。参考现代医学的研究成果,系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)的症状体征与黄汗病的描述高度相似。其疾病的发生发展、病程转归也符合黄汗病的病机理论,提示了从黄汗病论治系统性红斑狼疮的合理性。

1 黄汗病相关原文的归纳整理

1.1 黄汗病可见复杂的临床表现

黄汗病是以症状命名的疾病。但整理黄汗病相关条文后发现,除“黄汗”外,黄汗病还可见许多其它症状。其中出现频率最高的是身体水肿,如“身体洪肿”“身肿而冷”“四肢头面肿”“身体肿”。黄汗病是五种水气病之一,结合上述条文,说明全身的水肿是其另一重要的临床表现。此外,黄汗病还有发热,如“身发热”“发热而渴”“发热不止”;皮肤瘀斑,如“久久其身必甲错”;胸闷胸痛,如“胸满”“胸中窒,不能食,反聚痛”“胸中痛”;全身肌肉、关节疼痛:“痛在骨节”“腰髋弛痛”“身疼重”;痈肿,如“必致痈脓”“必生恶疮”;精神症状,如“烦躁”“暮躁不得眠”等。总结而言,黄汗病表现为全身水肿,以四肢头面部为重,伴有发热汗出、见黄色汗液、皮肤瘀点瘀斑、全身特别是关节的疼痛、胸满胸闷、乃至出现烦躁的精神症状。

1.2 黄汗病具有外感内伤并见的病机特点

关于黄汗病病因,原文中言“黄汗之为病……何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,患者大汗出后,腠理尚未闭合时就用冷水洗澡,或者被雨淋湿,导致寒湿水邪内侵,停留于皮肤肌腠之中而发病。值得思考的是,在湿病篇中:“病者一身尽疼……名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。”风湿病的病机亦是外感寒湿邪气,为何不像黄汗病一样,出现全身水肿、皮肤瘀斑、痈脓等表现?说明黄汗病除寒湿困表外,还有其它病机。

在《金匮要略》历节病篇提到“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝”“趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出”。寸口脉沉弱,提示肝肾亏虚,趺阳脉位于足阳明经脉循行处,主候足阳明胃气,脉滑提示阳明热盛。总结而言,历节病存在肝肾亏虚、阳明热盛的内在病机。《金匮要略浅注》“黄汗历节,为同源异流之病”,黄汗病与历节病有着相同的病机基础[1]。即黄汗病也存在肝肾亏虚、阳明热盛,又因外感寒湿而急性起病,呈现外感与内伤并见的复杂病机表现。

2 黄汗病与系统性红斑狼疮存在关联性及其病机辨识

黄汗病与现代医学中疾病的相关性问题,较少有学者进行探讨。目前主要有两种观点。一些学者以黄色汗液为依据,认为黄汗是顶泌汗腺色汗症[2],或人体汗腺感染了细菌而发生的汗腺炎症[3]。还有学者根据黄汗的症状描述,认为黄汗是“痛风性肾病”,即慢性尿酸性肾病[4]。这两种观点都有可取之处,特别是“痛风性肾病”说,与经典原文更为符合,对临床有一定指导意义。而笔者依据经典描述推理,认为SLE亦可归入黄汗病的范畴。

SLE是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病[5],临床表现十分复杂,常呈现多个重要脏器,特别是肾脏的受累[6]。由于症状表现的复杂性,其中医病名至今没有统一,常见的有红蝴蝶疮、日晒疮、阴阳毒、水肿、肾痹等[7-9]。这些命名多是依据患者某一发病阶段的症状表现,难以完全概括其疾病特点。以黄汗病论治,更能体现SLE多系统广泛受累,长病程持续进展的情况。从黄汗病理论出发,结合SLE的症状体征表现,发现肝肾亏虚、阳明热盛,外感寒湿是其关键病机,详细论证如下。

2.1 SLE引起的全身水肿

肾脏是SLE最常累及的靶器官,大约40%的患者会出现临床肾脏受累[10]。急性狼疮性肾炎会导致尿中红细胞、白细胞以及蛋白的升高,并出现水肿。此即黄汗病“四肢头面肿”“身体肿”“身肿而冷,状如周痹”的表现。其主要病机为外感寒湿,停留于周身皮肤肌腠中。水湿不得运化,故发为水肿。

2.2 SLE引起的发热及皮肤、黏膜、血管损害

SLE常见发热及多种皮肤、黏膜、血管的损害。鼻梁和双侧颧颊部的蝶形红斑是其特征性表现,光过敏引起的斑丘疹亦为常见,即黄汗原文:“汗出已反发热者,久久其身必甲错。”黏膜损害可累及唇、齿龈、舌等部位,出现溃疡;病变累及血管时,可表现为结节性多动脉炎,出现指(趾)坏疽、肢端坏疽,即黄汗病“发热不止者,必生恶疮”“久不愈,必致痈脓”。其根本病机为阳明热盛,阳明经多气多血,易生实热,若邪热外达,则表现为发热;若热入血分,煎灼营血,则形成瘀血,从而表现为肌肤甲错;邪热日久,热盛肉腐,血败成脓[11],则表现为坏疽、恶疮。

2.3 SLE引起的关节、骨骼疼痛坏死

SLE可表现为对称性多关节炎,关节肿胀、积液和疼痛,但一般不引起关节变形。此即原文描述的“历节疼,不可屈伸”“此为黄汗,痛在骨节”。其病机主要为外感寒湿邪气,外邪阻遏气血的流行,荣卫不通,不通则痛。SLE后期还可发生股骨头坏死,即“腰髋弛痛,如有物在皮中状”,其病机为肝肾亏虚[12]。肾主骨,肝主筋,肝肾精血不足导致了骨质的破坏,股骨头坏死的发生。

2.4 SLE引起的黄色汗液

部分SLE患者会出现肝脏病变,表现为肝大、黄疸,并伴有食欲减退、恶心呕吐等消化道症状,即黄汗病“汗沾衣……色正黄如柏汁”“不能食”的表现。此外,在急性加重期,病变可累及造血系统,导致大量非结合胆红素的释放,造成溶血性黄疸,亦可表现为汗出、身体发黄。同样表现为身体发黄,黄疸病和黄汗病如何鉴别?两者虽然都见到肌肤发黄、流黄色汗液,但黄疸病症状表现单纯,黄汗病除黄疸表现外,还呈现出十分复杂多变的症状。从病机来分析,黄疸病的病机以湿热瘀滞或寒湿阻滞为主,而黄汗病存在多病机的兼夹,更为复杂。

2.5 SLE引起的胸部症状

SLE可累及循环系统,出现心包炎、心肌炎等心脏病变,还可以累及呼吸系统,出现胸膜炎、胸腔积液等病变,表现出胸痛胸闷、短气喘息的症状。其即原文所述“胸满”“胸中窒”“瞤即胸中痛”。其病机是寒湿邪气内侵,闭郁上焦,心阳受阻,肺气宣发不畅,从而表现为胸部的各种不适感。原文中亦明确提示其病机:“上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。”

2.6 SLE引起的精神症状

在狼疮急性期或终末期,可累及神经系统,出现偏头痛,性格改变,轻度认知障碍,重者甚至出现昏迷,癫痫持续状态等,即条文所言“烦躁”“暮躁不得眠”之意。其病机为邪热与瘀血互结,上扰神明[13]。或正气耗竭,虚阳外越,心神为虚阳所扰[14],从而见到狂躁不安的表现。

SLE作为一种免疫性疾病,以肾脏为主要的靶器官,而呈现出多系统的损害。其临床表现,与黄汗病十分吻合,病机亦存在高度的一致性。这说明两者的密切关系。

3 系统性红斑狼疮的经方治疗

《伤寒杂病论》所载方剂,以药味精简、配伍精炼、法度严谨而著称,被后世誉为经方[15]。根据黄汗病理论,前文对SLE的症状表现及病因病机进行了较为详细的探讨,说明了两者间的密切联系。在治疗方面,《金匮要略》中明确用于黄汗病的经方只有两首:黄芪芍药桂枝苦酒汤和桂枝加黄芪汤。其采用因势利导的方法,使水湿从汗孔而出,具有宣达阳气、排泄水湿的功效。但需指出的是,这两首方剂只针对寒湿内侵导致的水肿。单纯应用治疗黄汗病的经方治疗SLE,存在很大的局限性。因此,笔者立足于黄汗病,并结合了《伤寒杂病论》中其它相关理论及方剂,对SLE各症状表现的经方治疗做简要探析。

3.1 水肿的经方治疗

如上所述,水肿为寒湿内侵所致,治疗以通阳除湿为法,选用黄芪芍药桂枝苦酒汤和桂枝加黄芪汤。芪芍桂酒汤方重用黄芪五两,补气以透邪外出、利水消肿。桂枝芍药配伍,调和营卫,以助黄芪驱邪之功。“苦酒”与醋的主要成分类似[16],其味酸性平,用之可敛摄肝肾之阴,又能涌泄水湿之邪。不同于芪芍桂酒汤证的“脉沉”,桂枝加黄芪汤证表现为“脉浮”,说明桂枝加黄芪汤证所感寒湿之气更靠近体表。以桂枝汤解肌发汗、透邪外出;加一味黄芪,温补阳气、运化水湿,助桂枝汤发汗解表。条文的方后注言需啜热稀粥以助发汗,亦证明其功效在于发汗。

3.2 发热、皮疹、溃疡及痈疽的经方治疗

若在SLE急性期,邪热充斥三焦,以全身发热、伴有关节疼痛为主要症状。治疗以清解阳明邪热为法,可采用疟病篇的白虎桂枝汤:“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”以白虎汤清阳明气分邪热,并加桂枝透热外出。若邪热在表,逼迫津液外出,汗出不止,则以清透邪热为主,可用越婢汤。以麻黄透邪外出,生石膏清解热邪,生姜、大枣、甘草补养脾胃,以充作汗之源。

皮肤出现红斑,为阳明邪热熏蒸皮肤,邪热壅盛所致。可选用白虎汤,以生石膏清阳明气分之热,知母清热滋阴,粳米、炙甘草益胃生津。若热入营血,出现瘀斑时,可参照《温病条辨》[17]“病至发斑,不独在气分矣,故加二味凉血之品”,合玄参、犀角以清阳明血分之热。若邪热羁糜日久,阴液被伤,正邪两衰,治疗以养阴清热为法,可用竹叶石膏汤。若红斑现于面部,为邪热郁闭于上焦,遵“其在上者,涌而越之”,可用栀子豉汤,涌泄郁热[18],闭郁得解,则热邪可散。若出现口腔溃疡等黏膜损害,为寒热错杂者,可用狐惑病篇的甘草泻心汤,辛开苦降,平调寒热。以黄芩,黄连清泄胃中邪热,兼以生姜、大枣、甘草补养脾胃,人参益气、半夏辛温通阳。若出现痈肿、坏疽等表现,为热盛血败成脓,治疗以消肿排脓为法,可用薏苡附子败酱散,以败酱草苦寒解毒、排脓破血,薏苡仁清热利湿排脓,附子味辛性热,辛散开结、通阳排脓。

3.3 关节疼痛、股骨头坏死的经方治疗

关节的肿胀、积液、疼痛,是由于水湿邪气侵袭,营卫之气不通所致,即“关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹”。其治疗可参考湿病篇,属阳气虚衰、湿邪困阻者,以通阳除湿为法,选用甘草附子汤,以附子、桂枝温阳散寒、行气利水,白术健脾利水,甘草养护脾胃之气。若属脾气虚衰、卫外不固、寒湿邪气外袭者,以益气健脾、利水除湿为法,可用防己黄芪汤,以防己祛风除湿、利水消肿,黄芪、甘草益气固表,白术健脾除湿,生姜、大枣、甘草顾护脾胃。股骨头坏死表现为腰髋部的疼痛,属肝肾精血亏虚,治疗以补益肝肾为法,可用金匮肾气丸。需要指出的是,肾气丸补阳药少而滋阴药多,温补之力稍显不足。若肾阳衰惫、肝血大亏,宜用后世张景岳“右归丸”或朱丹溪“虎潜丸”等方药加减治疗。

3.4 黄色汗液的经方治疗

“黄汗”是由于湿邪困遏,湿热相抟所致。即所谓“黄家所得,从湿得之”,治疗可参考黄疸病。若为SLE导致的肝损害而出现黄疸,多起病较急[19],表现为一身尽黄,色如橘皮,伴见口渴发热、小便短赤。其证属阳黄,为肝经湿热证,治疗以清热泻肝、除湿退黄为法,可予茵陈蒿汤。若SLE累及造血系统而导致黄疸,多病程较长,表现为黄色晦暗如烟熏,伴见脘闷腹胀、畏寒神疲、口淡不渴。证属阴黄,为邪热久羁、耗伤气血、脾胃虚寒所致,治疗以健脾益气、除湿退黄为法,可予白术附子汤,以白术、附子、生姜通阳化湿,大枣,甘草扶助正气。

3.5 胸闷胸痛的经方治疗

红斑狼疮累及呼吸、循环系统,可出现咳喘、胸满的表现,病机在于寒湿停留于上焦、阳气宣发不畅,治疗以辛温散寒、利水除湿为法,可用小青龙加石膏汤。以麻黄、桂枝、细辛宣肺散寒,半夏、干姜化湿平喘,芍药、五味子敛肺止咳,石膏清透郁热。若患者正气亏虚,或内热较盛,处方不宜辛温燥烈,则可予橘枳姜汤,以橘皮、枳实、生姜行气利湿、宣肺化饮。若以胸痛为主要表现,治疗以宽胸散结、通阳化湿为法,则可选瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等,以瓜蒌宽胸散结,半夏化痰散结,薤白、白酒温通阳气、理气宽胸,使胸中阳气宣通、停滞之寒湿痰饮得以祛除。

3.6 神志改变的经方治疗

神志改变多发生在SLE的终末期,提示预后不良[20]。分析其中医病机,为邪热之气深入血分,邪气痼结;或虚阳外越,阴不敛阳,亦是危急之症。治疗上,邪热深入血分时,应以荡涤瘀血为法。若正气尚足,可予抵挡汤,若正气不充,可予大黄蛰虫丸。将一众破血逐瘀药和蜜为丸,以酒送服,缓其猛烈之性、攻补兼施、缓祛瘀血。若属虚阳外越,治疗以重镇安神、敛摄心阳为法,可用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。

4 结语

黄汗病并不只表现为“黄汗”,而是涉及多个脏腑,包含多种临床表现的复杂疾病。黄汗病的病机是肝肾亏虚、阳明热盛、外感寒湿,具有虚实夹杂、寒热错杂的矛盾病机。从症状表现和病因病机来看,黄汗病与现代医学的系统性红斑狼疮十分相似,运用黄汗病理论能很好的解释其发生发展、预后转归,亦与当代学者从中医理论对系统性红斑狼疮的认识不谋而合[21]。相比于“蝴蝶疮”“日晒疮”等命名方法,以“黄汗病”认识系统性红斑狼疮这一免疫性疾病,更能涵盖其多系统损害,复杂症状表现的临床特点。此外,治疗黄汗病的两首方剂,黄芪芍药桂枝苦酒汤和桂枝加黄芪汤,主要用于治疗狼疮肾炎急性期的水肿。当寒湿邪气得以祛除,水肿减轻,以阳明热盛或肝肾亏虚为主要病机时,这两首方剂则不再适用。此时需要以清解阳明、补益肝肾为治疗大法,再根据患者的症状,综合判断疾病的主要矛盾。分清治疗的主次、轻重缓急,对证施治,才能收到满意的疗效。