承气汤类方“由实而虚”的方剂衍化及扶正思想的探讨

廖思思 陈宁

1 承气汤类方源流

东汉时期伤寒盛行,仲景在《黄帝内经》的基础上结合自身实践,创制出承气汤,初步形成其类方系列,其中大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为后世医家公认的承气汤祖方。唐宋时期,官府组织修订药典、方剂集典,其中以《备急千金要方·卷十三》的温脾汤及《太平惠民和剂局方》的凉膈散为承气汤类方的代表。金元时期战事频发,百姓生活不安定,内生杂病增多,医家用药时多考虑顾护正气,此时期以刘完素《黄帝素问宣明论方》的三一承气汤和张子和《儒门事亲》的调中汤、玉烛散为代表。明清时期瘟疫横行,疫毒极易入里化热,伤津化燥,出现虚实夹杂的复杂情况,故医家在运用承气汤攻邪的同时多配合补益药物,如黄龙汤、承气养营汤、百劳丸、转舌膏等,以及多为后世所熟知的俞氏承气汤和吴氏承气汤。

承气汤类方已形成一个庞大的家族,以仲景三承气汤为祖方,其归类依据或以方中组成药物相似,或以制方理法与其一致,故被视为类方。其具体应包括的方剂目前尚无统一的公认,吴咸中[1]试图将承气汤类方分为三大类:历代公认的三承气汤和三一承气汤为祖方;从《伤寒论》《金匮要略》的祖方衍化出来的承气汤类方称之为一级衍化方;以及温病下法中以吴鞠通为代表的八承气汤。

2 承气汤类方的拓展基础与结构

2.1 三承气汤祖方的特点及适应症

大承气汤方中大黄、芒硝合用,攻积泻热之力颇峻,积滞内阻恐难速下,又重用厚朴行气导滞,并加枳实下气泄满;小承气汤不用芒硝,减量厚朴、枳实行气之力,其功轻下;调胃承气汤去厚朴、枳实,加炙甘草,取其缓下热结、调胃和中,下不伤正。三承气汤在泻下与行气两方面的不同侧重是其应用核心,成为后世医家根据不同病情的具体情况加减变化的基础,通过调整与其他药物的配伍,达到不同的治疗作用,拓宽其适用范围。

三承气汤的条文多冠以“阳明病”,或言他经传变至阳明,使用药物力量强,可知其主治中下焦之里实证。而疾病在发展过程中可有病位的传移和病性的变化,根据上、中、下部位三焦的传变与虚实的变化,调整三承气汤药物加减的配伍,亦可灵活应用于其他疾病的治疗中。

2.2 承气汤类方衍化的基础

病机上,“邪气盛则实,精气夺则虚”,虚和实是相比较而言一对病机概念,治法各异。虚者宜补,实者泻,此易知也,而实中复有虚,虚中复有实,在疾病过程中,正邪在动态地斗争而引发双发力量的消长盛衰,故可形成正虚邪实的虚实错杂病变,这为方药在扶正思想的逐步形成中提供了病理依据。传变上,“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,三焦部位虽被划分为上、中、下并有其各自的生理特点,但三焦相互联系、互相影响又构成了其通行诸气、运行津液的总体生理机能,故当疾病长期发生在某焦时,其总体机能受损,可引起他焦的病变,正如《难经》所言“上损及下,下损及上”,这为承气汤适用范围的拓宽提供了理论依据。总体而言,由于疾病的发生发展是动态演变的过程,正邪力量在较衡中随之发生消长变化,故疾病的病性和病位不是一成不变的,只要病机吻合,即可从不同角度来应用汤方解决问题。

2.3 承气汤类方的结构

三承气汤出自仲景之手,攻实邪力量较猛,原治阳明腑实、热结旁流等里实热证。唐孙思邈在调胃承气汤的基础上加温阳益气之品用以“治腹痛,脐下胶结。绕脐不止”[2]。宋《太平惠民和剂局方》也在调胃承气汤的基础上加清热之药以治中上焦的脏腑积热[3]。以上记载其方剂结构已发生改变,但仍秉承了承气汤方泻热攻下的制方理法,此二方又通过组合不同的药物,从不同角度打破仲景原方的固定配伍使其改变了主治功能与部位,为后世医家拓展应用此类方提供了启示。金元以后承气汤类方的方剂结构更是多变。刘完素与张子和虽以攻邪著称,但在使用大承气汤时分别加入甘草—生姜、生姜—大枣以顾护胃气,并改名为三一承气汤、调中汤。明陶节庵之黄龙汤更是受前人的启发,集补益与护胃之品于大承气汤中,用以治疗实中夹虚证。吴鞠通《温病条辨》:“其因阳明病太热,津液枯燥,水不足以行舟,而结粪不下者,非增液不可。”[4]以增液承气汤治疗因实致虚之虚中夹实证。由此可看出,承气汤类方的结构主要为泻下配伍补益及(或)护胃之品,以泻下为核心,通过下法驱邪外出以达到条畅气机,使邪祛则正气得复。

值得注意的是,从以上汤方的结构演变过程中不难看出扶正思想的地位越来越受重视。三承气汤祖方原本结构配伍是泻下与行气,而后世不少医家并不采用大、小承气汤化裁,而是去掉易伤正气的行气之品,多采用缓下之功的调胃承气汤加减,并根据气血阴阳之虚损程度,选用相应的补益药。即便是攻邪派的两位医家代表也恐此汤方伤正而加用护胃之药,纵使是张仲景,也在其原书多次强调大便不硬者不可予大承气汤,或“腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之”。

综上,承气汤类方虽配伍多变,证治范围、功效等侧重点亦随之不同,但其有固定结构,核心治法未变,即取其泻下实邪以使胃肠之气舒顺和降,诚如柯韵伯所言:“夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺……又病去而元气不伤,此承气之义也。”[5]

3 承气汤类方扶正思想的应用

3.1 承气汤类方扶正思想的应用基础

唐孙思邈《备急千金要方》“五脏未虚,六腑未竭,血脉未乱,精神未散,服药必活;若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全”,又“正气存内,邪不可干”。脏腑的气血阴阳即为人体的正气,因而邪气入侵机体亦以气血阴阳的损耗或阻滞为主要表现。由于气血津同源,气能行津血,阴阳互根,不同的邪气其致病特点对伤正亦有偏性,故在病变过程中常互相影响,病情日渐趋于复杂,而较少出现单一的虚证,所以在承气汤中应用扶正治则也常同时多方面补益,如温阳补气、益气养血、滋阴益气等。而邪气不仅伤正,还使气血阴阳阻滞不通,故在补益的同时需要运用不同祛邪的治法以条畅气血阴阳,正如《重广补注黄帝内经素问》“谨守病机,各司其属……必先五脏,疏其血气,令其调达,而致和平”,否则易形成正虚邪凑、阻滞不通、邪更伤正如此往复的恶性循环。

3.2 补益结合通下法的临床应用

根据气血阴阳与邪气斗争而形成的病理情况,临床上常用温阳通下、益气通下、滋阴通下等攻补兼施法。

3.2.1 温阳通下 温阳通下法的应用最早出现于《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》第15条:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”大黄附子汤药仅3味,附子温通散寒止痛,大黄通导荡涤积滞,二者是温下法的经典配伍用药,再佐以细辛辛温宣通,三药共凑温里散寒、通便止痛之功,以用于寒积里实证。而孙思邈在张仲景的大黄附子汤的基础上,创制了温脾汤(《备急千金要方·卷十三》),更是将温下法发挥得淋漓尽致。寒积便秘本在脾阳不足,若不辨虚实,纯攻下则必更伤中阳,寒积也未必得去,单用温补则难去积滞而使里寒无路可出,故在大黄、附子温下的基础上,又伍以干姜、人参、甘草以助阳益气,加芒硝助泻下攻积,共凑扶正祛邪之用;又因此为阳虚冷积,而不是里寒阻滞实证,故不用细辛温通,而改用当归养血润肠又防伤正。可见,温脾汤以温阳益气合泻下导滞法使寒积去,脾阳复,因有扶正的加持,而使承气汤不被束缚,能在临床上被更广泛地应用。

3.2.2 益气通下 益气通下法的应用以陶氏黄龙汤为代表。吴有性《瘟疫论》:“证本应下,耽误失治,或为缓药因循,火邪壅闭,耗气搏血……补之则邪毒愈甚,攻之则几微之气不胜。攻之不可,补之不可,攻补不能,两无生理,不得已勉用陶氏黄龙汤。”[6]温为阳邪,伤气灼血,每易致里热而兼有气血两虚,故以大承气汤急以泻下热结而防止再耗伤气血,以当归、人参、甘草、生姜、大枣益气养血,且又防大承气汤药力峻猛而伤正,以桔梗宣肺以降大肠之气,诚如《张氏医通·卷十六》所言:“虽三承气萃集一方,不得参、归鼓舞胃气,焉能兴云致雨。”此方用药环环相扣,攻补兼施,使复杂的虚实夹杂证不至无方药可医。

3.2.3 滋阴通下 前有黄龙汤泻下热结、益气养血,后有新加黄龙汤滋阴益气以通下,至清朝温病学家的护阴思想更成熟。因温病热结较甚,须知正气久耗,阴阳俱惫,尤重阴液消亡,不得再用枳、朴伤气耗液,故吴鞠通在陶节庵的基础上,改用调胃承气汤以缓下热结,用姜汁取代枳、朴以宣通胃气,加玄参、麦冬、生地以保津液的同时又去血结之积聚,海参化坚补液而通络,诸药合用以泄热通便、滋阴益气。再有阴虚液枯,燥屎不行,需滋阴通下而使舟行津复。增液承气汤是滋阴通下典剂,方中增液汤(玄参、生地、麦冬)滋阴,配合硝、黄泄热攻下,以便舟行,其功在滋阴泻下,如吴鞠通所言“妙在寓泻寓补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚”“此一腑中气血合治法也”。

综上,通过泻下药与补益药的结合,攻补兼施,扶正与祛邪相辅相成,顺应脏腑气机,恢复脏腑功能,既因势利导宣通了气血阴阳的运行,又使正气恢复以达到补益的效果。

3.3 案例举隅

患者,男,93岁,退伍军人,2021年8月24日初诊。患者于2021年8月22日静脉输液,次日出现左手背非凹陷性水肿,肤色暗红,肤温升高,自觉胀痛,血常规提示白细胞及中性粒细胞明显升高,诊断为急性网状淋巴管炎,当时予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠静滴抗感染治疗,抗感染治疗2天后症状未见改善。刻诊:神清,精神一般,面色少华,双目少神,左上肢红肿至肘部下,非凹陷性浮肿,肤色暗红,肤温升高,自觉胀痛,腹胀数日,大便3天未解,小便色黄量少,口干,纳差,眠尚可,舌红少苔,裂纹舌,脉弦细。中医诊断:丹毒(热毒外侵、兼气阴两伤证)。处方:大黄6 g、枳实6 g、厚朴9 g、玄参20 g、黄芪20 g、金银花9 g、野菊花9 g、蒲公英9 g、紫花地丁9 g、紫背天葵子9 g,共3剂,日一剂,水煎取汁,分早晚服。3剂后患者左上肢红肿热痛消退大半,排便每日2次,口干、腹胀减轻,后复诊2次,随症加减,红肿热痛明显缓解。

按 患者手背红肿热痛,腹胀、大便不解,2日内红肿便从手背长至肘部下,病势较猛,热毒明显,当以急用攻邪之法,但患者已年过九旬,本脏腑功能减退,又邪气已伤及气阴,若投以清热解毒之药,又恐再伤正气而邪毒内陷,若祛邪力量不足,则易毒深邪胜,故当以攻补兼施,但扶正与祛邪谁主谁辅亦是需要关注的问题。考虑患者曾为军人,平素体健,现虽高龄,邪气伤正,若配合补益之法,亦可以攻邪为主。故以五味消毒饮清热解毒,使邪气从表里分消,小承气汤行气通便,邪气亦可从下焦而走,玄参、黄芪量较大,扶正以鼓邪外出,并使祛邪不更伤正气。全方祛邪药量偏小,但从表、从里、从下三方分消邪气,又配合补益气阴,既防止攻邪太过又防止祛邪力量不足。先予3剂,中病即止,后再随症加减,疗效显著。

4 承气汤类方衍化的启示

配伍不同,功效、主治也相继发生变化,承气汤功效由原来的峻下热结,发展到清气攻下、温阳攻下、补气攻下、增液攻下等,主治由单纯治疗阳明腑实证扩大为邪实正虚之虚实夹杂证等。由实证到虚证,如此跨度,承气汤亦能随症加减而应用于各种疾病中,变的是药味增减,不变的是基础治法。由此可看出,承气汤类方的核心思想是通过下法驱邪外出以达到条畅气机,使邪祛则正气得复。

吴有性于《温疫论》中提出“邪不祛则病不愈”“客邪贵乎早逐”,并认为“承气本为逐邪而设,非专为结粪而设”“逐邪勿拘结粪”,又如孙思邈曰:“夫欲理病,先察其源,候其病机。”故无论是实证、虚证或虚实夹杂证,只要病机吻合,可通过下法(或)结合其他治法达到逐邪外出而使气顺血和、阴阳调平的效果,均可使用承气汤类方。切不可以方为中心,而应把握核心病机,因证立法,随证变方,遵守“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证施治。

5 结语

陈修园云:“用药制方,被气机之不可变者,力难矫之……喘满者死。何则?以其气机已绝,更无可承之气也。”[7]有气而能承之,故“承气”的前提是正气未衰败。东汉伤寒盛行,后经唐宋盛世,百姓多为内伤,故医家多顾护后天之本,明清鼎盛时期,社会的快速发展造成生态失衡,瘟疫四起,温病学派而应运而生。如今,人们的生活内容更丰富,精神压力、情志不遂、过食辛辣或生冷、贪凉受寒、作息不规律等因素,均造成人体正气耗损,邪气易侵,故百病而生,扶正祛邪的治则在现今时代更应为注重和广泛应用,而在临证过程中辨清扶正与祛邪谁主谁辅或谁先谁后亦是一个临床医师需要关注的问题。