基于病因学和中西医康复现状探讨脑瘫伴构音障碍临床康复治疗思路*

余婷，阳艳，伍雅妮，涂秋月，李金香

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

脑性瘫痪（Cerebral Palsy，CP）简称脑瘫或小儿脑瘫，是指发育中的胎儿或婴幼儿脑部受到非进行性损伤，而出现一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限的症候群[1]。其中语言障碍是常见的伴随障碍，国内相关文献报导，发生率达60%～75%[2]，与国外相关报道发生率达50%以上[3-4]相似。构音障碍是脑瘫患儿最常见的语言障碍类型[5]，据相关研究，语言障碍的脑瘫患儿中大约22%存在构音障碍[6-7]，近年来呈上升趋势，若不能尽早康复治疗，将阻碍其沟通交流、社会实践及心理发展，严重影响患儿健康成长[8]。本文基于脑瘫伴构音障碍的病因学和中西医康复治疗研究现状，对临床康复治疗思路作一初步探讨。

中医学对脑瘫伴构音障碍的认识

1 构音与“气”虚密切相关

《仁斋直指方》曰：“声由气而发，无气则无声。”可见“气”为声音的动力，“气盛则音弘，气衰则音怯”。《景岳全书》云：“肺为声音之户也。”《读医随笔·气血精神论》亦云：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音……宗气之功用也。”可见，发音构音与“气”，尤其是与肺气、宗气密切相关[9]。肺处上焦为“华盖”，肺主气，司呼吸，肺气升降适宜方可维持正常呼吸功能。除了肺脏外，“气”的构成和运行还与脾肾两脏密切相关。脾处于中焦，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃从饮食中运化而化生的水谷精气与肺从自然界吸入的清气相互结合，构成“宗气”，以发挥“走息道以行呼吸”的功能，《灵枢·邪客》记载：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”说明“宗气”充盛使呼吸均匀顺畅，进而产生声音并使嗓音洪亮。肾处于下焦，为先天之本，主骨生髓，化生元气，是人体生命活动的原动力，且“肺主吸气，肾主纳气”。由此可见“气”与肺脾肾三脏关系密切。而据《灵枢》记载：“岐伯曰：‘婴儿者，其肉脆、血少、气弱’”，可见小儿气血皆柔弱不足。脑瘫患儿因在母体孕期失宜，先天禀赋不足，故肾气虚；后天调护不当，脾胃虚弱则化源不足，此为脾气虚；肺者娇脏，易损不易愈，故肺气虚；故脑瘫患儿气血更加虚弱。此外我们前期研究发现[10]，脑瘫患儿体质以虚证居多，占92.9%，其中气虚质占到75%。

2 对构音器官的认识

中医学无“脑瘫”及“构音障碍”之病名。脑瘫归属于“五迟”“五软”“五硬”的范畴，常见“语迟”“齿迟”“口软”“口硬”等表现。《医林改错》记载：“灵机记性在脑者……小儿周岁脑渐生，舌能言。”古代医家很早就认识到脑对语言功能的主导作用。《灵枢·忧恚无言篇》说：“喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，声音之户也。口唇者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬雍垂者，音声之关也。顽额者，分气之所泄也。”由此可见古人对构音及构音器官已有较准确的认识，喉咙、会厌、口唇、舌、悬雍垂等作为构音器官，综合协调地发挥功能才能使发音正常。脑瘫患儿先天禀赋不足，后天调养不当，气血未充则血脉筋骨肌肉失濡养，则患儿构音部位筋骨肌肉血脉运行失协调，致构音功能处于失衡状态而出现构音异常症状。

综上所述，中医认为本病患儿多先天禀赋不足，后天脏腑亏虚或失调，尤其是肺气不足、宗气亏虚而致发声失常。故脑瘫伴构音障碍，病位在脑，与相关脏腑精气亏虚和构音器官功能异常有关。

西医对脑瘫伴构音障碍病因学的认识

1 呼吸功能障碍

呼吸功能是正常构音的基础条件，言语产生时，需要平稳的呼吸带动适量的气体振动声带[11]。脑瘫患儿出现构音障碍往往与呼吸功能障碍密切相关[12-13]，其呼吸功能障碍主要包括呼吸肌群运动不协调、呼吸调节困难、呼吸不规则等导致构音器官运动失衡，因而出现发音无力、发音困难、发音短促、声音响度低，说话中途突然中断等症状[8]。

2 构音器官运动协调障碍

构音器官运动协调障碍是脑瘫伴构音障碍的主要因素[15]。正常构音由大脑皮层产生的神经冲动发起，通过呼吸运动，呼吸肌群挤压肺将吸入的气体推动，经过气管到达声门时引起声带振动，产生声源[16]，声源通过构音器官（口唇、齿、下颌、舌、软腭、声带）的调节控制，最终才形成声音。以上环节中任何部分出现异常都会导致构音障碍。构音障碍在临床上主要有三种类型，即运动性构音障碍、器质性构音障碍、功能性构音障碍。运动性构音障碍是指因神经肌肉系统病变引起的与言语产生有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的呼吸、共鸣、发音和韵律等方面的异常[17]；器质性构音障碍是指由于先天或后天发音器官病变而大多需要手术治疗[18-19]的构音障碍；功能性构音障碍是指构音器官无异常且听力在正常水平，可能与遗传[19]、言语环境混杂、不良生活习惯[20]等因素有关的表现为固定状态的构音错误。脑瘫患儿以运动性构音障碍为主。脑性瘫痪病位在“脑”，其核心表现是中枢性运动障碍和姿势发育异常，伴随构音障碍主要是因支配构音器官的中枢神经系统发生病变、导致相关肌群麻痹或运动不协调所致[21]，多表现为语言表达方式异常、言语清晰度、流畅度及语言可理解性下降等症状。

脑瘫伴构音障碍的康复治疗研究现状

1 针灸治疗

针灸是治疗本病临床最常用的中医手段，可起到疏通经络、协调阴阳、扶正祛邪、调理脏腑的作用[22]。目前临床以头针、舌针、体针干预为主。

1.1 头针 不同的医家头针取穴应用稍有不同，主要以焦氏头针、靳氏头针、朱氏头针和国标头针[23]为主，并随症加减。有研究表明，其作用机理可能在于头针刺激可改变皮质神经元的兴奋水平，调节功能状态，促进语言脑区功能正常化发展，以改善患儿构音及语言障碍。王海燕等[24]，针刺言语区、智三针、颞三针、百会、四神聪，对构音障碍疗效显著。目前脑瘫伴构音障碍的临床治疗中，头针常和现代康复治疗方式相结合。刘志华等[25]选取百会、语言一区、二区、三区、智三针进行针刺以刺激头面部的神经肌肉组织，配合语言训练，强化构音器官控制，改善构音器官的异常运动，对构音障碍疗效明显。黄玉柱等[26]运用口部肌肉训练联合头皮针治疗脑瘫伴构音障碍患儿，其疗效相对于单一的口部肌肉训练具有显著优势。

1.2 舌针 舌体运动顺畅与构音清晰直接相关，故刺激舌体或舌部穴位是脑瘫伴构音障碍的常用针刺疗法。舌部神经丰富，舌针刺激可促进局部的血液运行，有效促进舌体运动，在一定程度上改善口周肌群的灵活性及协调性。舌针的操作在临床上以透刺、点刺、不留针为主。杨玉平等[27]发现迅速从舌尖向舌体根部透刺，可使脑瘫患儿构音异常得到纠正，构音器官运动得以改善。王春南等[28]采用舌针点刺心穴、脾穴、肝穴、肾穴、金津、玉液、中矩、舌柱，结果显示舌针治疗组语言障碍总有效率高于常规治疗组。颜廷岐等[29-30]在针灸过程中点刺廉泉、金津、玉液、承浆等穴，提高了舌根及舌体灵活性，达到了纠正发音清晰度的目的。舌三针定位深处有支配咽部肌肉、声带正常功能的神经分布，向舌根方向针刺时，可刺激舌体根部的末梢神经而反射性地兴奋中枢神经系统[31]。侯利红等[32]治疗运动性构音障碍患者时加上舌三针，发现患者发音的清晰度及言语沟通的效率，得到显著提升。

1.3 体针 体针取穴主要以构音部位附近的颈项、口周部穴位为主，少数配以督脉、任脉穴位。陈静等[33]研究发现刺激颈项部治呛、吞咽、发音、哑门、上廉泉等穴位，可兴奋舌咽、迷走神经[34]，改善患儿构音部位神经麻痹的症状，从而促进患儿构音功能的恢复。董赟等[35]研究证明，督脉为“阳脉之海”，循脊入脑，其中“风府”、“哑门”等可开喑通窍、利咽清喉、通舌调声；任脉循腹沿正中线至咽喉，构音障碍又与舌、咽喉功能异常密切相关，选择任脉诸穴符合“经脉所过，主治所及”的原则[36-37]。左海燕[38]认为针刺膻中可调节人体气机，增加心肺功能，主治一切“气”病，故针刺能改善患者语音量低、言语不能持续的症状。临床上体针常与头针、舌针联合使用，并配合言语训练。

2 现代康复

针对脑瘫伴构音障碍，目前国内外多采用呼吸训练、口部运动训练、构音训练与小组训练等方法干预[39]。

2.1 呼吸训练 呼吸训练可协调参与呼吸运动、姿势控制的肌群之间的平衡运动[40]，改善气息控制，进而改善发音，使言语更加清晰流畅。王立英等[41]发现呼吸训练同常规康复治疗相比，患儿构音障碍改善效果更加显著。陈蜀等[42]在常规康复治疗基础上，加上呼吸训练后，患儿声调、声母及韵母音位习得率、言语清晰度得分明显提高。

2.2 口部运动训练 脑瘫患儿存在肌力肌张力异常，可表现为口周肌群的功能及协调性失调。口部运动训练，能够提高口部运动的协调性及灵活性，进而提高语音清晰度。王东洋等[43]对构音障碍患儿进行口部运动训练后，语言清晰度比训练前明显提高。黄美貌等[44]发现口部运动功能良好有助于构音改善，并通过研究证明，口部运动治疗结合语音训练相对于单纯的语音训练，患儿的舌根音障碍矫正疗效更佳。

2.3 构音训练与小组训练 脑瘫患儿因构音器官异常或运用不当等致的构音障碍[45]，构音训练具有良好的康复效果，常采用一对一形式进行，针对每一个患儿的构音特点，给予个性化干预。但由于构音训练方式枯燥，部分患儿欠缺积极性和主动性，尤其是适应行为不良的患儿，甚至会产生恐慌、抵抗等不良情绪，使构音训练不能顺利进行，从而影响康复效果[46-47]。小组训练模式能提升训练趣味性和提高患儿积极性，与一对一构音训练的形式配合，能更大程度地提升患儿语言沟通能力。费维维等[48]研究证明基于小组形式的构音训练改善患儿构音障碍效果更明显，避免了部分患儿因延误最佳训练时机影响语言康复效果，故该训练方法可作为脑瘫伴构音障碍的康复治疗备选方案。

3 其他治疗

3.1 推拿 脑瘫患儿构音肌群存在运动功能障碍，根据脏腑经络理论，对构音器官周围经络穴位进行按摩，可有效改善构音肌群的功能状态及协调性。鲍利利[49]按摩鼻周、口腔内外经络穴位治疗脑瘫语言障碍患儿，有效地调整构音肌群的肌肉功能状态和改善构音器官的血液循环，从而促使患儿构音功能逐渐恢复。刘恒召等[50]通过研究发现不同揉捏手法可扩张血管，加强营养代谢以修复组织周围肌肉，从而减轻肌肉组织粘连程度使肌张力降低，即在一定程度上改善患儿构音肌群的运动功能。临床治疗中，推拿治疗作为一种无创无痛疗法，易被患儿及其家属广泛接受，并常与针刺疗法联合使用，是一种有效且安全的治疗方式。

3.2 中药 有研究报导，脑瘫患儿早期通过服用药物可促进大脑神经元的发育，改善患儿的语言功能，临床上中药治疗常与其他疗法联合使用。刘盈等[51]用头部穴位按摩治疗脑瘫患儿时加上开窍醒神汤，患儿的构音障碍得到改善；王文翔等[52]将益智中药联合推拿、针灸及言语训练治疗痉挛型脑瘫，不仅患儿的言语构音功能得以改善，还有效地提升患儿的智力水平。

脑瘫伴构音障碍针灸康复治疗思路探讨

基于中医学理论，该病患儿系先天禀赋不足，后天脏腑亏虚，尤其与肺气不足、宗气亏虚关系密切，湖南中医药大学第一附属医院李金香教授团队依据长期的临床经验创立“补气调衡法”针刺治疗本病，以补益脏腑精气，协调局部运动功能为治疗法则，即突出整体“补气”与局部针刺“调衡”并举，配合言语功能训练，以期为脑瘫伴构音障碍的临床治疗带来一种新的思路与策略。

1 针灸“补气”与“调衡”并举

脑瘫患儿伴构音障碍病位在脑，其“气”的充足与否关系到发音的流畅和音量的大小，根据其病因及临床表现，从中医整体观念出发，采用“虚则补之”，以补气之法达到“气盛则音弘”，故取“百会、膻中、肺俞、脾俞、肾俞”以填精益髓，补益肺脾肾三脏精气，系以脏腑辨证为指导取穴配伍，任脉膻中穴为“气海”，为宗气汇聚之处，与督脉百会穴相配，可达补气调神，平衡阴阳之功。中医认为此类患儿还与局部运动功能失衡有关，为改善局部运动协调性，针灸予以“调衡”之法协调构音器官运动之功，取“哑门、廉泉、天突”系“腧穴所在、主治所在”，通过刺激咽喉颈项部周围肌肉，改善局部神经肌肉功能，从而达到调整平衡、解语开窍之效。针灸“补气”与“调衡”并举，突出整体与局部的功能统一，“气”与运动的协调，以及脑病要穴百会穴的治脑调神之功，二者相合达到互为条件、互相促进的作用。

2 言语功能训练与针灸同行

言语功能训练在脑瘫伴构音障碍的康复过程中具有重要的临床意义，是目前公认的提升构音发音功能的必要手段，可通过构音器官训练和呼吸训练，协调构音器官的运动功能及改善呼吸功能，提高患儿言语能力。

“补气调衡法”针刺，体现了中医整体观念和辨证论治的特点，采用邻近选穴及前后配穴，取肺、脾、肾背俞穴配“气会”膻中以补益脏腑精气，调畅气机；哑门、廉泉、天突疏通局部经络，协调运动平衡；更加百会穴通达元神之府，调神治脑，开窍益智。考虑患儿好动、治疗难以配合，临床应手法轻柔，技术娴熟，哑门、膻中向下斜刺，肺俞、脾俞向脊柱方向斜刺，肾俞、廉泉、天突直刺，各穴深度均为约0.5mm，均不留针，针用捻转补法；百会穴，向前平刺约0.5mm，留针约15min。并应全程关注患儿对针灸的耐受程度，观察患儿精神、情绪状态，尽量避免患儿剧烈抵抗和哭闹。针刺“补气调衡”与言语功能训练同时进行，达到协同增效、改善构音障碍的目标。

小 结

构音障碍是脑瘫患儿最常见的语言障碍类型，主要与中枢神经功能受损、构音器官运动功能失常和维持气流充足和稳定的呼吸功能障碍有关，根据其病因学和康复现状，目前本病的康复治疗以针灸结合现代康复训练为主。基于脑瘫伴构音障碍患儿“气虚”之本及运动失衡之标，在前期研究的基础上，笔者对补气调衡法针刺结合言语功能训练的临床思路和策略进行了初步探讨，以期为临床康复治疗提供参考。