基于陈潮祖“膜腠三焦”学说探讨高血压发病机制*

邱祥玉，胡金，虎娅敏，关东龙，吴施国

云南中医药大学 云南昆明 650500

高血压作为心脑血管事件发生的独立危险因素，发病率一直居高不下[1]。一份2017年全球疾病负担系统分析报告显示，2017年中国有254万人死于高收缩压，其中95.7%死于高血压引起的心血管病[2]，严重威胁人类的生命健康，如何有效防治高血压病已成为世界医学界关注问题之一[3]。中医药治疗高血压有较好的疗效，但高血压病机复杂，积极探索高血压的发病机制及治疗手段仍具有重要的现实意义。

仝小林教授[4-5]从“三期五态”论治高血压，三期是“功能期-动脉病变期-内脏病变期”3个阶段，五态是壅态、水态、郁态、寒态、老态。宋咏梅等[6]从血水理论辨治高血压病，认为高血压病的基础病位在于血脉，血水同病是高血压的重要临床特点，在治疗上倡导血水同治。杨传华[7]等人从“气-血-脉“三个维度辨治高血压，认为血压的形成与血容量的多少及脉管系统容积、外周血管阻力及主动脉和大动脉的弹性密切相关。陈潮祖教授[8]认为，治疗高血压应从脉内血量多少、脉管状态及脉外情况来考虑。

“膜腠三焦”学说是陈教授颇具影响力的创新性理论之一，在临床中指导疾病治疗具有重要的价值。该学说系统阐释了三焦是具有形质的膜原和膜外的间隙（即腠理）构成，称之为“膜腠三焦”[9]。陈教授的膜腠三焦学说，包括了三个内涵。①功能层面：膜腠三焦相较于传统理论的“三焦”，同样具有通行气津的生理功能，也是各个脏腑气化的场所；②结构组成层面：膜腠三焦扩大了传统理论内涵认为三焦只是油膜（膜原）的观点，认为三焦除了膜原还包括了腠理，并同时扩大了膜原的功能范畴，认为膜原是筋膜的延展部分，故其功能是由肝所主；③将血管和膜腠三焦联系在一起，认为血管属于膜腠三焦，血管壁属于膜原（筋膜的延展），血管的夹层属于腠理。

膜腠三焦是津气代谢，通行的场所，而血管是血液循行的通路，血与津液生理上可同源互化，病理上，津病则血病，血病则津病，津血同病，二者相互影响，彼此不能分割。此外，陈潮祖教授还将血管归属于膜腠三焦的范畴。基于以上理论，笔者认为，膜腠三焦无论是功能异常还是结构组成改变均可引起脉内之血与脉管自身变化引起血压升高。此文试从以下几点来探讨膜腠三焦与高血压的关系。

膜腠三焦理论概述

三焦之名最早见于《黄帝内经》，其具体形质、部位一直有所争议。《难经》认为三焦有名而无形。而明代医家张景岳认为三焦为一腔之大腑，有名有形[10]。后清代医家唐容川和张锡纯均提出了三焦为人身之油膜的观点。如唐荣川在《医学精义》中提到：“三焦即人身油膜……饮水入胃，则胃之四面皆有胃管，将水吸出，散走隔膜，此膜即三焦也[11]”。张锡纯亦认为“三焦亦是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下隔膜即心肺相连之膜[12]”。陈潮祖教授在此基础上进一步发挥和创新，拓展了三焦的范畴，认为三焦除了膜原还包括腠理，二者统称为膜腠三焦。

陈教授认为，膜原是布满于人体全身上下内外的一种膜状组织，包括胸膜、腹膜、细胞膜等大大小小的膜，以及人体所有经遂的膜状管壁，如肺系气管、心系血管、肝系胆管、肾系输尿管均属于膜原的范畴[13]。膜外的组织间隙称之为腠理，可理解为广泛存在于人体的大大小小的间隙，如胸腔、腹腔、盆腔、皮肤之中，分肉之间，脑外腔隙等；甚至于属于微观角度的离子通道、分子间隙、细胞间质等均属于腠理的范畴[14]。腠与膜关系密切，相伴相随，“膜之所至，腠即随之”。故腠膜三焦在整个人体内分布极其广泛，全身上下，无处不有。在生理功能上，膜腠三焦是津气升降出入的枢纽，参与了水津升降、敷布、排泄的全过程[15]。同时，膜腠三焦作为气化的场所，参与五脏六腑所需之精血津液的化生、交换，及五脏六腑废水、浊气的排出，是机体一切新陈代谢的场所[16-17]。

膜腠三焦一旦发生病变，首先即表现为通行的津气、及膜原本身的病变。津气异常，主要表现为气机升降出入失调，津液的化生、输布、代谢障碍，由津病血，引起脉内之血的异常。膜的病变则可表现为肿胀、破损、增生、硬化、痉挛[18]。血管由膜腠组成，故膜腠发生病变，血管也会到受影响。

从膜腠三焦认识高血压

1 膜腠三焦与脉内之血

1.1 津血同源互化 血和津液均来源于水谷精微，同出中焦，异名而同源，在生理上可相互转化。《灵枢·痈疽》曰：“肠胃受谷……中焦出气如露，上灌溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，说明津液能注于脉中，成为血液的重要组成部分。津液在脉内外相互渗透是维持津血平衡的重要方式。现代医学认为血液包括血浆和红细胞，血浆的成分除了蛋白质，还有水、钠离子等成分。血浆经毛细血管壁渗出到脉外就成了组织液，也就是细胞外液。正常情况下，血浆中的蛋白质不能渗出脉外，故细胞外液的成分与血浆的成分大体相同。渗出脉外的细胞外液又不断被吸收入血，以维持体液与血量的动态平衡。体液平衡对于血压的维持具有重要的作用，液体稳态的维持依赖于肾脏对体液的调节。肾-体液系统主要是通过改变细胞外液量来控制血压。当体内细胞外液量增多时，则会导致循环血量增多，循环血量和血管系统的容量关系发生改变，使动脉血压升高。膜腠三焦与现代的医学理论认为的组织间隙具有一致性，当组织间隙的细胞外液增多时，渗入脉内，导致循环血容量增加，血压升高。正常情况下在膜腠三焦进行转输、气化的水津，在外可输布于肌表，滋润肌肤，在内可滋养五脏六腑，向下可将化生的废水排出体外。当脏腑功能失调，肺不布津，脾不运化，肾失气化，上、中、下三焦气化失司，导致机体产生大量的病理性水津时，作为膜外间隙的腠理则充当其储存的容器。过多的水液存储于脉外，打破了体液与血量的动态平衡，渗入脉内，导致循环血容量增加，血压升高。仝小林教授认为水液代谢不良，脉外水湿内盛，渗入脉内，脉内水邪增加了血容量致使血压升高，导致水态性高血压[19]。

1.2 血水（津）同病 血和津液在生理上相互转化，病理上则表现为血水同病。唐容川在《血证论》中提出“水病不离乎血，血病不离乎水”。 血病是高血压病的加重因素。高血压患者在血压上升的同时，还伴随着其他许多代谢改变，如血液成分的改变：高血糖、高血脂、高尿酸症等。多种危险因素联合，可引起严重的心脑血管病，也使血压控制难度加大[20]。王新陆教授[21]认为血液成分改变，有害物质停留于血液，致血液浑浊，失去其清纯之性，称之为 “血浊”，而血糖、血脂、血尿酸异常可认为使血浊的生化基础。张景岳云：“津液者血之余……若血浊气浊则凝聚成痰。”因此，血浊日久可聚湿生痰，痰性黏滞、重着，阻滞脉内气血，由痰致瘀，痰瘀互结，血液黏稠度增加，血液壅塞，血液在血管内运行的阻力加大，血压升高[22-23]。《灵枢》记载：“脉道以通，血气乃行”，痰瘀互结，阻滞脉道，脉道不利，痰瘀之邪黏附于脉管内面，损伤血管内皮，日久使脉管管壁纤维化，脉管僵硬，舒缩失常，管腔狭窄，早期以主动脉、大动脉受损为主，后期累及小动脉、微动脉，使外周血管阻力增高。

中医学认为，血液成分改变，血脂、血糖、血尿酸的升高其实就是脏腑功能失调，三焦气化失司产生的痰浊、水湿之邪。膜腠三焦是新陈代谢的场所，脉内血液的代谢产物如尿酸、血脂、血糖等需要通过膜腠三焦的通路从汗液、小便或者大便排出体外。若膜腠三焦通调气津的功能失常，气化失司，血液中的代谢产物不能及时有效地排除体外，积存于脉中，则发生高血糖、高血脂、高尿酸等。

陈潮祖教授[13]认为，“通调三焦津气可治疗血液病变，其机理在于三焦是气血津液精升降出入之枢，新陈代谢、吐故纳新之所，血中所需能源，所留废物均需从此出入。脉外津气通调，新陈代谢无碍，能使血中所有成分病变可以逐渐复常故耳。”

2 膜腠三焦与脉管痉挛

血压维持的一个重要因素就是大动脉、主动脉的弹性回缩以及外周小动脉、微动脉的阻力作用。当外周血管处于痉挛时，血管表现为僵硬，收缩的状态，血管收缩，官腔狭窄，血管容受性价降低，阻力增大。增大的外周阻力使心舒张期血液外流速度减慢，残余血量增多，引起舒张压升高为主的高血压。

陈教授认为，血管属于膜腠三焦，从组织结构来说血管的管壁属于膜原，亦属于筋膜。《素问·痿论篇》云：“肝主身之筋膜”，筋膜如果发生病变，不外痉挛、松弛、破损、增生、硬化五类病变[13]，心系血管属于筋膜，故也会存在以上五类病变，其中痉挛最常见，约占十之七八。在引起筋膜挛急的常见病因中，感受寒邪是主要病因，因寒性凝滞主收引，筋膜受寒则挛，外周血管受寒后凝滞收缩，血管拘急，进而使体循环外周阻力增加，使血压升高。此外肝主身之筋膜，筋膜的生理功能主要由肝通过疏泄和藏血功能的功能实现，肝通过主疏泄的功能，调节阳气、阴血以温煦和濡养筋膜[24]。如若患者时常焦虑、忧愁，肝失疏泄，则整个人体气机处于郁滞、收敛的状态。“阳郁则厥”，厥者，厥冷，实为气机瘀滞，阳气不能布达，筋膜失于温煦和濡养而变得挛缩、拘紧。脉者，血之府，壅遏营气，令无所避。血脉拘紧，脉内狭窄、脉失柔和，必然使脉内之血运行失常，同等血容量情况下对于管壁的冲击力增大，血压升高。长期血管痉挛使血管壁缺血、缺氧，加之脉内增加的血流压力，使内膜损伤，最终引起血管壁重构，管壁纤维化，管腔狭窄，弹性下降。

基于膜腠三焦的治疗

1 通调膜腠三焦津气，治水以治血

针对膜腠三焦通调津气功能失调及气化功能失司所导致的机体津液输布、代谢、排泄异常，由津（水）病血，导致血容量增加直接引起血压升高及血液成分改变间接引起血脉失和，血压升高的机理，治疗当通畅、调节三焦津气，恢复气化功能，可予以五苓散作为基础方。五苓散作为利水渗湿、温阳化气的经典方剂，治疗水液代谢异常类高血压的疗效及机制得到普遍认同[25]。有研究发现五苓散治疗84例高血压患者，有效率为92.8%，收缩压、舒张压评分均低于对照组，降压效果明显高于硝苯地平片控释片组[26]。仝小林教授将五苓散作为治疗水态性高血压的靶方，茯苓、泽泻等作为靶药[27]。临床中采用大量茯苓（60～240g）利水消肿，通过调节水液代谢达到控制血压的目的[28]。陈潮祖教授在临证中将五苓散作为调整水液代谢的基础方，予以五苓散治疗高血压时，其言“如见患者舌体但胖而有齿痕，投之多效[13]”。此外有研究表明，五苓散可调节胰岛素抵抗，降低血糖，还可降低胆固醇、三酰甘油水平来调节血脂代谢[29]。方中茯苓所含茯苓多糖有降血糖的作用[30]。猪苓所含的猪苓多糖可明显降低脂肪肝大鼠血清中胆固醇及甘油三酯的水平[31]。

基于陈潮祖教授膜腠三焦理论，五苓散之所以能治疗水液代谢异常的高血压离不开膜腠三焦津气的通畅、调达作用。李克绍[32]认为，五苓散的功效为“外通腠理，下达膀胱，通行三焦，化气行湿”，认为五苓散当治在三焦。申子龙[33]亦认为五苓散证的病位不应仅仅局限在膀胱，水邪变动不居，可泛于三焦，五苓散化气利水，其作用部位就在三焦。”国医大师王琦教授在《伤寒论讲解》一书中也明确指出，五苓散证的病机特点实为三焦气化不利，水停失布[34]。林奇等[35]认为，五苓散可以通过调节三焦气化功能，使水液代谢重归于平衡。五苓散作为调节气津的名方，其作用部位在膜腠三焦，通过利水化湿，温阳化气，使停滞于三焦的异常水湿痰浊正常化生、输布，脉外的水津与脉内之血重归于平衡；使机体津液正常代谢和排泄，脉内之血恢复清纯之性，通过治水以治血，达到降压目的。

2 舒缓脉管，解痉以降压

外周血管阻力的增加，是血压升高的重要因素之一。当血压的升高由外周血管拘急、痉挛引起时，治疗可舒缓脉管，解痉以降压。外周血管的拘急、痉挛多因受寒及情志因素导致。因为受寒，外周血管收缩引起的高血压，可予以葛根汤、桂枝加葛根汤舒筋散寒。在《伤寒论》中葛根汤、桂枝加葛根汤用以治疗项背部拘紧不舒，其舒缓筋急的作用主要来自方中的芍药、甘草以及葛根。芍药、甘草名芍药甘草汤，具有很好解痉止痛的作用。尹周安[36]认为，葛根具有很好舒缓五脏经隧挛急的作用，包括心系的脉管。实际病例也证明葛根汤具有降低收缩压和舒张压的作用[37]。因情志抑郁，肝失疏泄，引起的高血压，可予以四逆散疏肝解郁，气机调畅，阳气得以流通和布散，脉管的拘紧和痉挛得以解除。

小 结

高血压病因病机非常复杂，截至目前，临床上对高血压发生的所有机制尚无明确结论[38]。中医也对高血压病的病因病机进行不断地研究。作者认为高血压病与膜腠三焦的生理功能，病理变化息息相关。“水病不离乎血，血病不离乎水”，调节一方可使另一方间接获效。膜腠三焦可通调水津，主司气化；水液代谢失调、气化失司是引起血压升高的重要因素，通调膜腠三焦水津，可治水以治血。血管亦由肝所主，血管本身的病变涉及到膜腠三焦的病变，筋膜挛急可使血压升高，通过舒缓筋膜挛急，柔和脉管可达到降压的目的。故膜腠三焦在高血压的发生中扮演着重要的角色，对指导高血压的治疗具有重要价值。