基于肠-肾轴理论谈中医论治慢性肾脏病*

王秋寒，赵怡蕊，韩守霞，黄永豪

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省中西医结合医院 山西太原 030013

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史＞3个月），CKD已成为常见的慢性疾病，全球患病率达14.3%[1]，在中国成人中患病率为13.2%[2]，对人类的健康和生命造成严重威胁，CKD的防治已成为全球性公共卫生问题。近年来，许多临床研究发现肠道微生态系统的紊乱与许多疾病的发生发展有密切联系，在2011年的国际透析大会上提出了肠与肾之间在病理、生理都存在着密切关系，在肠道微生物、肠黏膜屏障、炎性反应、免疫反应及物质能量代谢等关系密切。肠道与肾脏的关系已逐渐成为研究的热点。肠道功能失调与肾脏疾病相互影响，由此临床基于肠-肾轴通过调节肠道功能改善机体内环境从而延缓疾病的进展；近年许多医家将肠-肾轴理论融入中医治疗CKD疾病中，整体调节人体，具有一定疗效，为临床治疗CKD提供一个新思路。

肠道与CKD

肠-肾轴理论最先由R itz 所提出的“肠肾综合征”而来，说明了肠道与肾脏之间存在着密切的联系，可互为因果引发疾病或相互加重。

1 肠道功能紊乱对CKD的影响

肠道是人体最大的消化器官和排泄器官，在正常情况下，人体肠道微生物的动态平衡形成了肠黏膜屏障，从而使人体免受多种有害物质的侵犯。当肠道屏障遭到破坏时，机体代谢过程中产生有害物质肌酐、尿素氮、尿酸等不能及时排出体外，从而加速了肾脏纤维化，造成功能器质性的损害。有研究表明肠道分泌的胰高血糖素样肽、胃肠道激素肽等的改变可影响能量稳态，使CKD发展的重要危险因素（肥胖、高胆固醇血症、糖尿病等）增加，肠道菌群紊乱发生肠道炎症时，经肝肠循环转运到肾脏后加重了肾小球滤过的负担，导致慢性肾脏病病人的免疫力低下；在肠道内环境紊乱时，会产生或储留多种毒性物质，在致病菌的作用下诱导 CKD 患者的体内出现氧化应激反应，从而诱发各种炎症因子产生，对肾脏小管间质纤维化造成严重的损伤[3]。肠道菌群的失调通过多种方式加快CKD 病程的进展和相关不良事件的产生，如肠道菌群紊乱所产生的生物毒素（硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚、氧化三甲胺等）及内毒素如脂多糖，导致全身炎症反应和氧化应激加重[4]，对CKD的发生发展有促进作用，肠道菌群的失调可引起免疫功能障碍，导致炎症因子过度产生从而诱导全身炎症反应。由此可见，肠道功能的紊乱可从多方面加速CKD疾病的进展，进而提高其死亡率。

2 CKD对肠道功能的影响

CKD是一组呈进行性发展的慢性非感染性疾病，有研究表明心血管因素、营养不良、炎症等参与了CKD病程的发生发展[5]。CKD患者进入疾病后期，肾功能逐渐下降，其排泄功能降低，导致许多有害物质蓄积在体循环中不能从肾脏中排出，大量代谢废物在体内蓄积，从而引起肠道菌群紊乱。随着CKD病程的发生发展，肠道黏膜上皮细胞的通透性显著增加，导致肠道黏膜屏障破坏，可引起一系列的胃肠道症状[6]。当CKD进展到终末期肾脏病阶段这时需进行血液透析，由于其血流动力学不稳定，肠道存在低氧缺血，从而肠道黏膜屏障遭到破坏，使肠道菌群出现严重失衡，进而导致肠道菌群的分布、数量、结构等发生明显的变化，CKD患者发展到疾病后期，会引起肠道的蠕动功能减弱，其排空时间延长，肠内留存的部分营养物质蓄积使致病菌产生大量毒性物质，从而加快肠道器质性病变的发生。

肠道与肾脏的之间疾病的影响是相互的[7]，肠道功能失调与肾脏疾病相互为病，使人体病情逐渐加重，甚至危及生命。所以临床上着眼于肠-肾轴理论治疗CKD；由此关于肠-肾轴治疗CKD的现代疗法应运而生，如口服益生菌[8]、高纤维及低蛋白饮食、粪便微生物区系移植、吸附法[9]等都有利于延缓CKD患者病情的进展及提高存活率。

中医对肠-肾轴的理解

中医CKD没有相应的病名，但可归属于“肾劳”“水肿”“关格”“虚劳”等疾病的范畴，大多数医家认为该病的病因病机主要为本虚标实，“虚”是本病的基本病机，以脾肾两虚为主，日久波及心、肝、肺等各脏腑；由于脾肾亏损、毒浊内蕴，夹杂水湿、瘀血、毒浊等病理产物出现机体，导致脏腑升降功能失调，清浊不分而逆乱的结果而发为本病。以下从几个方面说明肾与大小肠之间的紧密关系。

在经络学说中，心与小肠、肺与大肠的经脉相互络属，分别构成了表里相合的关系，而足少阴肾经不但属络膀胱，还贯肝、入肺、络心，且本经发出的经别、别络进一步加强了脏腑之间的联系，因此肾与肺和大肠、肾与心和大肠脏腑之间密切相关。由于脏腑之间有经络相互的关系，一个脏腑的病变则可以通过经络传注到另一个脏腑，这可以形象的说明了肾脏与肠道疾病之间的联系。

从藏象学说可知，肾属五脏，大小肠属六腑，五脏和六腑之间的关系较复杂，从广义来讲，脏腑之间都相互关联，脏属阴，腑属阳，阴属里，阳属表，脏与腑之间存在着阴阳表里配合关系，并通过经脉的相互络属，形成了脏腑之间的密切关系。五脏的功能是“化生和贮藏精气”，六腑的功能是“受纳和传化水谷”；五脏运动特点是“藏而不泻，满而不实”，五脏之藏，即是藏精气，不宜宣泄；六腑的运动特点是“泻而不藏，实而不满”，六腑之泻即是流通之义，六腑以管道相通，上下相连，从上入而从下出，水谷即时向下运送，所以应泻，满则失去运动的特点，失去流通的可能。中医学认为：五脏宜补，六腑宜泻。指导临床上CKD的治疗。

从脏腑的生理功能来看，肾藏精，主生长发育与生殖，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……八八，则齿发去。”提出“肾气”盛衰是机体生长壮老已之根本，临床上补肾精 、益肾气而祛病延年被广泛应用；“肾主水”是指肾有主持和调节人体水液代谢的功能。机体水液代谢是一个复杂的生理过程，它在肺、脾、肾、胃、肠、膀胱、三焦等的综合作用下完成。小肠的主要生理功能是受盛化物和泌别清浊，《类经·藏象类》注说：“小肠居于胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，……”《诸病源候论·诸淋候》中记录小便的由来：“膀胱与肾为表里，俱主水。水入小肠，下于胞，行于阴，为溲便”。肾脏调节水液代谢在“小肠主液”、“大肠主津”以及其他脏腑的共同作用下进行，可见肠道与肾在水液代谢密切相关。这与西医肠-肾轴理论相似。

在五行学说理论中，由五脏配五行，肾属水；肺与大肠、心与小肠相表里，所以大肠归属金，小肠归属火。根据其相生相克关系，金生水，金为水之母，根据“母病及子”“子病及母”可知，疾病之间是互相影响的，一方出现过盛或过弱会导致另一方出现相应的病理变化。五脏六腑存在生克制化规律，六腑传化失司，则五脏浊气无以排出，毒浊继续体内，脏腑传变而致病；可由五行相生相克传变规律来预测其可能累及的脏腑，根据“实则泻之，虚则补之”进行治疗，以阻断疾病的传变及发展。

由三焦学说可知，肾与大小肠同属于三焦中的下焦，下焦的主要功能是排泄水谷之糟粕废物，其气主于下行，《难经·三十一难》中：“下焦 ……主分别清浊，主出而不内，以传道也。”通过其分别清浊的功能，使机体内的产生的废物及有害物质排泄出去，从而减少其对人体的损害。

也有学者认为在中医学上的脾胃功能与西医肠道功能密切相关，且CKD的病位主要在脾肾，所以肠-肾轴之间的关系从中医可以理解为脾肾相关。所以临床可以从脾胃论治CKD[10]。

在中医理论体系中，人是一个整体，各脏腑之间是相互联系不可分割的，人体内的各种功能互相协调，彼此为用，当机体患病时各脏腑之间相互影响。从其生理病理角度看，肾脏疾病的发生发展与肠道平衡存在着密切联系，所以现代临床上广泛运用肠-肾轴理论进行疾病的诊治。如中医采用通腑泄浊法、健脾益肾泄浊法等法则、通过口服中药、肠栓制剂、中药灌肠[11-14]等方式治疗CKD，经众多的临床实践已取得了一定的疗效。

中医治疗CKD的经验

大量研究显示有些补益类中药可在体内发挥益生元的作用，具有扶植肠道有益菌群的生长、调节肠道菌群失调、提高定植抗力的功能。如中药大黄具有攻积滞、清热泻火、凉血解毒等功效，研究表明[15]大黄可通过促进肠道代谢废物如肌酐、尿素氮及肠源性毒素硫酸吲哚酚的排泄，减轻蛋白尿，抑制潜在致病菌的繁殖调节肠道菌群，通过降低D－乳酸和内毒素，上调肠粘膜上皮occludin蛋白的表达，增强小肠绒毛吸收、分泌能力以改善肠道屏障功能。黄芪[16]具有补气生阳，利水消肿等功效，不同剂量的黄芪作用不同，高剂量可促进有益菌的生长，中剂量可通过降低D－乳酸和内毒素，上调肠粘膜上皮occludin蛋白的表达改善肠道屏障功能。大黄与黄芪都可以降低大鼠代谢毒素水平、增强代谢废物的排出，改善肠道功能，通过恢复肠道的功能而达到治疗目的，且均以中剂量疗效最佳，为临床指导用药提供依据。

基于肠-肾轴与CKD中医病因病机的认识，随着CKD患者病程的进展，浊毒内蕴不断在体内积聚，临床采用通腑泄浊法[17]使体内积聚的浊毒及有害物质排出体外，调节肠道屏障功能，减轻全身的微炎症反应，延缓肾功能损害进展。通腑泄浊法[18]主要通过中药灌肠，组方包括生大黄、蒲公英、生槐花、六月雪、生牡蛎、制附子等，提高机体的免疫力，促进毒素的排泄，还能够保护肠黏膜屏障、调节肠内的菌群紊乱等，早期及长疗程间歇应用可能有助于延缓病情进展。益肾泻浊法[19]攻补兼施，扶正祛邪，调整脾肾之阴阳平衡。方中有黄芪、太子参、仙灵脾、生地、黄精、红花、水蛭、制大黄等。该方通过调节肠-肾轴抑制白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等细胞因子的表达，抑制Ⅰ型胶原、纤维连接蛋白的沉积，从而延缓肾脏纤维化。孙伟基于肠-肾轴理论从“肾-肺-大肠轴”角度治疗CKD，“肺合大肠”，肾属水，肺属金，“金水相生”，在生理病理之间都关系密切，现代研究也表明通过调补肺脏治疗肾系疾病的效果显著。基于此孙伟教授组方以补益肺肾，活血清利为主，孙伟治疗慢CKD几乎均用生黄芪、 党参、炒白术培补肺肾，临床疗效显著[20]。由此可见，肠-肾轴能更好地指导临床用药，为中医药有效治疗CKD提供基础依据。

病案举例

宋某，女，67岁，农民，2020年3月26日初诊。主因“间断浮肿30余年，加重伴乏力、腰困9天”，患者于20年前因急性感染后发现尿常规异常，尿潜血+，尿蛋白+，双下肢轻度浮肿，于某三甲医院诊断为“急性肾小球肾炎”，治疗好转后出院。其后多次查尿常规尿蛋白及尿潜血都异常，有夜尿增多，患者未引起重视，未进行系统治疗；3年前患者受凉后出现双下肢水肿，腰困、乏力症状加重，住院期间化验尿常规尿蛋白3+，尿潜血1+，血Scr228ummol/l，eGFR：19.98mL/min，已进入慢性肾脏病4期，积极治疗，出院后坚持服用药物治疗。患者9天前劳累后觉全身乏力、腰困伴双下肢水肿，夜尿3～4次，大便1次/d，舌暗淡，苔白，脉沉细。患者想服用中药治疗，遂来我院进行诊治。既往有高血压病史40余年，脑梗死病史3年，左上肢活动障碍。

诊断：中医诊断：肾劳（湿浊内蕴 肾虚血瘀）；西医诊断：①慢性肾脏病4期，②高血压病3级（极高危），③脑梗死。治法：益气固本，通腑泻浊，活血化瘀。

处方：大黄10g，黄芪30g，当归10g，苍术15g，白术15g，土茯苓30g，土鳖虫10g，丹参30g，川芎30g，大黄炭30g，黄芪炭30g，蒲黄炭30g，车前子30g，茵陈30g，三棱15g，莪术15g，覆盆子30g，淫羊藿30g。水煎服，1剂/d，早晚分服，嘱饮食清淡，优质低蛋白饮食，禁食海鲜、辛辣刺激等食物。

2021年1月24日二诊。患者诉服药后乏力、腰困症状减轻，双下肢浮肿明显缓解，睡眠欠佳，舌暗，苔白，脉沉细。化验尿常规尿蛋白1+，尿潜血1+，以原方加远志、龙骨、牡蛎各30g服用。

2021年12月15日三诊。患者以中药复方治疗后乏力、腰酸症状不明显，睡眠可，化验尿常规尿蛋白+-，尿潜血+，血Scr112umoL/L，血BUN6.33mmoL/L。以一诊原方再配合中药灌肠治疗（煅牡蛎20g，黄芪20g，大黄15g，蒲公英20g，红花20g，藕节炭30g，炙甘草10g 1次/d）

按：患者eGFR为19.98mL/min，为慢性肾脏病4期，有腰困、乏力，双下肢浮肿症状，辨证为湿浊内蕴肾虚血瘀，以“益气固本，通腑泻浊”为基本治则，用黄芪、苍术、白术益气健脾，大黄解毒攻积，大黄炭、黄芪炭、蒲黄炭等炭类吸附肠道内的毒素，并将代谢废物排出体外，车前子、茵陈利水消肿以缓解双下肢水肿，土茯苓、土鳖虫、三棱、莪术联合丹参、川芎活血泻浊，覆盆子、淫羊藿益气补肾；联合中药灌肠治疗，促进毒素从肠道排出，改善内环境稳态治疗疾病。患者坚持服药，电话随访患者觉乏力腰困、乏力明显缓解，未再出现浮肿。

结 语

基于肠-肾轴理论，延缓CKD病情进展的关键主要是通过减少代谢废物如尿蛋白、血清肌酐和尿素氮的产生，加速体内毒素的排泄。肠道疾病与肾脏疾病是相互影响的，所以中医治疗CKD主要是选用益气固本，通腑泻浊等方药进行治疗，采用整体观念、辨证论治以达到标本兼顾的目的，共同调节肠道内环境的稳态和延缓CKD疾病的发生发展，促进疾病的恢复。为临床中医治疗CKD提供一个新思路。