基于“络病理论”探讨血管性痴呆的诊治*

李果，高云水，马守文，朱松柏，张青萍，吴鹏，吴成挺，周娇娇，沈永富

1 广西中医药大学 广西南宁 530200

2 湖南省岳阳市中医医院 湖南岳阳 414000

3 广西中医药大学第一附属医院 广西南宁 530023

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是在阿尔茨海默病 （AD）之后第2常见的痴呆形式，主要是由于脑血管疾患引起记忆、思维及行为的一系列认知功能障碍的临床综合征[1]。其发病趋势常呈阶梯式进展，给多数家庭和整个社会带来沉重的经济负担，也是本世纪健康和社会护理面临的最大挑战之一[2]。作为一名中医学子，在前人对血管性痴呆的认识与了解下，结合络病理论，对此病进行相关探讨与剖析。

络病理论的简要概括

祖国医学认为，经络是维持生命的重要系统，络病理论因其别具一格的特色深受众多医家与学者的关注。络病学最早显现于先秦时代，通过各代医家与学者们宵衣旰食的探索与论证，络病理论日臻完善。“络脉”一词首次出现于《黄帝内经》，《灵枢·经脉》言：“脉之浮而常见者，皆络脉也”。《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络。”说明络脉是构成经脉系统至关重要的一部分。《伤寒杂病论》论：“经络受邪，入脏腑”，疾病的传变是由经络逐渐渗透到脏腑的一个基本规律。直至明清时期，叶桂在《临证指南医案》提出：“外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”，络脉中气血不畅，常常会衍生出许多病理产物，并且由此提出了“久病入络”以及“久痛入络”的观念。由此可见，机体的各个脏腑、组织都与络脉的循行息息相关，它作为经脉别行的一个分支，多如牛毛般的纵行于人体体表，构成了一个纵横交错的网络，从而发挥通调营卫，调畅气血津液，沟通人体内外脏腑的功能。

络病理论与血管性痴呆的相关性

1 从络认识血管性痴呆的病位

血管性痴呆应归属于神志类疾患，明代医家李时珍曾提出“脑主神明”的观点，《素问·五脏生成》言：“诸髓者，皆属于脑”，精气可以化生为脑髓，它作为一种精微物质，对我们日常的思维活动、认知、行为及情感等方面起着重要的支配作用。《本草备要》论“人之记性，皆在脑中……老人健忘者，脑渐空也”，所以脑髓空虚是血管性痴呆的重要原因。五脏六腑之气血，通通上皆于脑络。脑络作为经络不可或缺的一个部分，对充实脑髓，营养脑神起着至关重要的作用。气络和脉络是构成脑络重要的组成部分，经气的运行依赖气络的推动，脉络运载血液，为气络提供相应的物质基础。两者相互协调，各司其职，则可以保证神经中枢功能的正常运转。所以脑络功能的正常运转，可以保证神明的正常施展。

2 从络认识血管性痴呆的病因病机

2.1 脑络虚损 《灵枢·经脉篇》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。祖国医学认为，血管性痴呆的病变部位在脑络，肾精亏虚常可导致脑消髓减，肾为先天之源，生髓而通脑络，脑为元神之府，髓之海，主神明[3]。当肾精不足，脑髓的来源亦随之减少，脑络虚损常常会出现神机失用的状况，继而引发一系列痴呆的表现。夏凤玲[4]运用醒脑开窍针法联合rTMS治疗脑梗死后血管性痴呆，通络固本的治疗法则可以兴奋大脑皮层组织，改善脑部的血液循环，从而促进神经功能的恢复。徐美杰[5]将复方苁蓉益智胶囊联合奥拉西坦注射液治疗轻中度血管性痴呆发现，通过改善脑代谢，营养脑神经功能，可以相应提高患者的认知功能，改良日常行为能力，使症状得到相应的改善。综上可知，脑络虚损，气血运行不畅，脑灌注不足，元神运转及信息传递必然受到折损，长此以往，便引发痴呆。

2.2 络脉壅滞 《临证指南医案》载：“初为气结在经，久则血伤入络”。络脉壅滞是络病理论的一个基本特征。现代医学以炎症因子作为研究的热点，发现脑组织在灌注不足或缺血时，常释放大量的促炎因子，引起相应的炎症反应[6]。在脑血管疾患发生时，IL-1β作为重要的炎症因子，在促进炎症发生的同时，增强了血栓形成的风险，进而使得神经元细胞受到可逆性的损害[7]。Ungvari[8]通过实验验证了脑静脉充血在导致血脑屏障破坏和神经炎症的同时，也促使认知障碍的发生。Takami[9]通过调查发现痴呆与血管内钙化和颈内静脉血栓有着密切的联系。《类证治裁》曰：“若血瘀于内，而善忘如狂。”道明了络脉壅滞是血管性痴呆的直接原因，瘀血在阻碍气机运行的同时，也切断了气血营养脑窍的通道，使得清窍蒙蔽，神机愚钝，继而出现一系列痴呆的表现。

2.3 毒损脑络 《金匮要略》曰：“邪气蕴结不解谓之毒”，此处的“毒”有“内毒”和“外毒”之分。内毒是指五脏虚损，气血津液运行失常，机体内“痰、火、瘀”等病理产物不能及时排出所产生；外毒是指外来之邪侵入机体所致[10]。王永炎教授指出衰老之人，五脏空虚，肾精亏损，气血津液流布失衡，相应的病理产物（痰、火、瘀等）随之产生，此类浊毒相互结合，络脉阻滞，玄府壅闭，最终使得灵机之性逐渐丧失[11]。吴勤烽[12]在常规药物的治疗之上，采用滋补肾精，祛痰化毒通络之大法，获得了较好的临床疗效。朱世瑞[13]通过翻阅文献得知，补肾解毒活血的治疗法则受到众多医家及学者的推崇。

3 从络认识血管性痴呆的治疗大法

基于以上阐述，我们可以得知脑络虚损是血管性痴呆发生的根本原因，痰、火、瘀毒之邪是随之所产生的病理产物，这些病理产物相互糅杂，共同导致络脉壅滞，当脉络阻滞之后，毒损脑络使得该病延绵不愈。所以在治疗大法上，我们始终遵循扶正固本的原则，准确认知毒邪及相应病理产物在整个疾病过程的变化，辨证论治，做到标本兼治，扶正祛邪是根本，解毒通络也同样不可忽视。

3.1 从虚论治 脑消髓减，神机失用是血管性痴呆发生的根本原因。近年来，诸多学者将“精气学说”与“干细胞学说”联系起来，“精气学说”是从宏观状态下把握机体从出生到衰老的过程，而“干细胞学说”主要是从微观的状态下描述干细胞的生理生化过程。临床研究显示[14]通过补虚养肾的方法可以唤醒干细胞，刺激神经元细胞重生，重建神经元功能。孙理军[15]通过实验验证了滋补肾精的药物干预痴呆小鼠模型，发现其突触神经元蛋白明显增加，同时脑内神经递质的含量也随之增加。

3.2 从瘀论治 当瘀壅滞脑络，精微物质不能上营脑窍，最终使得痴呆发生。《灵枢》论道：“血脉和利，精神乃居”。年迈之人，气血两虚，易致瘀血生成，气血升降无源，终究发为愚病。现代医学证实瘀血常会损伤血管内皮组织，引发机体炎症反应，而血管炎症和白细胞运输可能有助于血管性痴呆的发病机制[16]。肖志娟[17]运用活血益智方联合康复训练，发现痴呆患者的症状和脑血流动力学指标均得到明显改善。随着现代药理学研究的不断迈进与飞跃，活血通窍类中药可通过调节细胞自噬、改善神经突触可塑性及血液流变学指标等多种机制与靶点改善血管性痴呆的症状，恢复学习记忆能力[18-19]。

3.3 从痰论治 《濒湖脉学》曰：“痰生百病食生灾”，痰浊蒙窍是常见的标实之证，有研究显示，痰作为一种病理产物，和血管性痴呆中的脑神经元纤维化、脂肪变性及小血管动脉瘤病理具有一致性[20]。当脾胃运转气血津液的能力下降，痰浊易于形成，并且阻滞脑窍，使清阳蒙蔽，灵机失用。所以在临床实践中，许多医家常从脾胃着手，通过健脾化痰，以绝生痰之源。孙薇[21]运用祛痰通窍之法治疗痰瘀阻窍型血管性痴呆，经过3个疗程的治疗发现，治疗组（自拟方祛痰通窍汤联合多奈哌齐片）有效率为94.68%，对照组（多奈哌齐片）为73.69%，治疗组患者的认知和自理能力的改良要优于对照组。董欢欢[22]通过实验研究发现涤痰汤可以降低机体炎症反应，改善血管微循环，且可以改善大脑组织缺血及缺氧状况。

3.4 从火论治 痰浊和瘀血聚集于脑络，两种病理产物相互缱绻，久而久之便聚生浊毒，况且此类病理产物相互蕴结，使浊毒日久化火、化热。当热毒灼伤脑窍，便使人神志不清、反应迟钝及行为能力下降。张锡纯曾指出：“痰火充溢，将心与脑相通之窍络……是以其神明淆乱也。”痰、瘀、火三种病理产物可以相互影响，互为病因，自由转化，形成一种恶性循环，使疾患朝着更深层次发展。现代医学中认为众多血管疾病在造成大脑微循环紊乱的同时，也加重了机体炎性反应、自由基释放、氨基酸汇集，此类物质又可以称为“内生火毒”[23]。王玮[24]通过研究血管性痴呆中医证候特点，发现火热内盛证占据了33.68%，且火热内盛证与肝火上炎有着不可脱离的关系，在泻火的同时我们应该酌情的加上平抑肝阳的药物。高炎[25]已经初步证实了黄连解毒汤可以发挥抗脂调斑、抑制炎症反应、抗氧自由基、降压、降血糖、营养脑细胞等作用机制。张伯礼教授[26]认为血管性痴呆应该分期论治，平台期病情相对较稳定，应标本兼治，而在波动期和下滑期，应该重视治标，常以泻火通络为主，当壅滞于脑络的火毒得以解除，病情进展的步伐才可以得到遏制。因此，加强对清热解毒的认识，可以为血管性痴呆的治疗提供更丰富的视野与思路。

病案举隅

周某，男，68岁，设计师，2021年8月13日因“记忆力下降1年余，言语减少”来诊。家属代诉患者平素自觉头晕耳鸣，神情默默，健忘呆板，注意力不能集中，言语减少，夜卧不酣，二便正常。近2周，上述症状加重，呆滞不言，不闻衣食；既往有“高血压病3级（极高危组）”病史8年，最高血压185/105mmHg；查头颅CT提示：①双侧基底节区及放射冠腔隙性脑梗死，②右侧额叶斑点状钙化灶，③脑萎缩。查体：认知功能障碍，记忆力、定向力及理解力均下降。舌质淡，苔白腻且夹有瘀斑，脉细涩。根据症状、体征及舌脉来辨证，中医诊断：痴呆-脾肾两虚、痰瘀阻络证；治疗以滋补脾肾，化痰活血通络为法，投以“醒脑益智方”加减，药用：熟地30g，益智仁30g，何首乌20g，淫羊藿20g，白术15g，茯苓15g，藿香15g，佩兰15g，葛根15g，麦冬15g，石菖蒲15g，赤芍15g，夜交藤15g，炒枣仁15g，甘草6g，同时配合基础降压、营养神经、日常体育锻炼、看书阅报等常规治疗，服药半个月后，患者神志较前有大改变，记忆力有明显恢复，可以进行简单的日常交流，语弱声微，夜寐较前好转。二诊：在上方的基础上，加黄芪、陈皮各15g，1个月后再次复诊，痴呆症状较前大有好转，声音较前洪亮。续用此方两个月后，诸证较前皆有减轻，根据随访，患者病情较稳定。

按：依据患者年龄及从事的职业可知，患者年迈且平素过度用脑，以致肾精亏虚，难以充髓，当肾元亏虚，脾脏亦受到损害，运化失司，则气血阴阳不足，痰瘀阻络，脑窍清灵失去濡养，发为痴呆。故在依证选方时，运用熟地、益智仁、何首乌、淫羊藿在滋补肾精的同时，又通调肾脏的元阴和元阳，白术、茯苓、藿香、佩兰健补脾气，使水谷精微的运化趋于正常；葛根、麦冬生津润脉，脉道通畅才能使得精微物质流动于全身各处；患者年老，脾气虚弱，亦生痰浊之物，既往有高血压病史多年，加上此次头颅CT提示腔隙性脑梗死，表示患者机体内痰浊瘀积，依据“脑髓纯者灵，杂者钝”的病理机制，故选用石菖蒲、赤芍活通血脉，运气化痰；患者体内痰瘀堆积，心神不宁，症见夜卧不酣，故采用夜交藤、炒枣仁醒脑宁神，甘草作为佐使之药，既补虚又去痰浊之物。诸药相合，使肾精相充，脾气得运，脑络得养，痰浊之物得以祛除，脉道通利，水谷精微等营养物质能接踵而至输送到身体的各个部位，使机体反应灵敏。

患者二诊时，在前方的基础上黄芪、陈皮各15g，因为考虑到患者语弱声微，脾肾两脏虽得到了调养，但是气的推动及运化之力尚且不足，运用黄芪补提脑髓之气、陈皮疏通气机，共同推动机体正常的气血运化。全方紧贴病机，既补益脾肾，生髓通络；又活血通脉，祛痰通络，宁心安神通窍；做到了真正的扶正固本，标本兼治，故能奏效。当然，并不是单单的药物治疗能够做到药到病除，《丹溪心法》言“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”，调畅情志及恰当的体育锻炼也是至关重要的，体育锻炼既可以改善脑部的血液循环，同样可以使得机体在动态中去寻求积极的思维。

总结与展望

综上可知，脑络虚损，加上多种病理产物相互糅杂，共同构成了其扑朔迷离的病机。络病理论是祖国医学重要分支，当我们全面审度病机，抓住脑络虚损、络脉壅滞、毒损脑络的主要环节，重视“络以通为用”治疗法则，进行有机辨证的取方，结合现代医学的助力，深入的把握血管性痴呆的宏观及微观层面，提高临床诊疗效果，为患者带来更多的福音。