全科医生在神经电生理规范化培训初探

邓 瑶 甘 靖 喻 韬 罗 蓉 陈小璐

（[1]四川大学华西第二医院儿科 四川·成都 610041；[2]出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川·成都 610041）

全科医学（General Practitioner）又称家庭医学，是整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科于一体，一个面向社区与家庭的综合性医学专业学科，其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。我国全科医疗起步较晚，欧美发达国家早在20世纪60-70年代即已建立较为成熟完善的全科医生培养制度，我国近年来也在探索符合中国特色的全科医生教育培养制度。2011年7月，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，开启了全科医生制度建设的新篇章。2016年10月国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，文件提出将以全科医生为重点，加强基层人才队伍建设。2018年1月，国务院在《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中进一步加强了全科医生的培养、使用与激励政策。国内外经验和实践均表明了全科医生制度的实施对于保障和维护人们健康发挥着不可替代的作用。因此，对全科医生领域的研究展开分析，有利于为人们的健康提供保障，加快推进健康中国战略目标的实现。

全科医生是基层医疗的最佳实践者，其在医疗保健系统中所扮演的角色及在预防保健方面所接受的特殊训练，使其最有能力也最有条件在社区中提供个人、家庭、社区兼顾的连续性、综合性和协调性预防保健服务。随着我国人口老龄化、高龄化以及慢性病低龄化等问题的加剧，人们对健康的需求和期盼更加强烈，健康“守门人”——全科医生的出现成为大势所趋。

根据现代医学服务体系的分级和发达国家的实践，有效的医疗体系一般分为三个层次：第一是由全科医生提供的基本医疗服务；第二是专科医疗或二级医疗，一般经全科服务转诊而至，由专科医生提供进一步的专科服务诊疗，专科诊所或医院均可以是服务站点；第三是三级医疗，主要诊疗一、二级医疗转诊的疑难重症，住院服务是其最主要的服务形式。相比于国外的医疗体系以市场或政府为主导，我国目前呈现的是以公立医院为主的医疗服务体系，形成“倒三角”的资源配置结构，三级甲等医院拥有最好、最多的医生，层级越低，包括医生在内的优质医疗资源越少，基层就更少。患者不能自发产生合理有序的就医行为，其就医行为受卫生资源分布的影响。与国际水平相比，国内在医务人员的配置上仍存在一定差距，全科医生人数更是远低于其他国家。因此，完善全科与专科服务，协调全科与专科、诊所的关系必将成为医疗建设重要的一个环节。从2020冬春之际全球爆发的新型冠状病毒疫情来看，基层全科医生全力参与流行病学调查、患者的诊断和治疗、公众教育及社区抗疫指导，使人们再次聚焦全科医生及时、快速、长期、持续的医疗照顾。但此过程中也暴露出推进适当转诊、分诊和维持有效的分级诊疗体系依然挑战重重。

从体系设计来看，全科医学教育培养体系一般包括高等医学教育（学历教育）、毕业后教育和继续医学教育三个阶段。有些国家已将继续医学教育转变为持续职业发展，充分考虑到全科医生终生的职业规划和发展，贯穿于全科医学的整个职业生涯之中。新冠肺炎之役也充分体现了全科医学在分级诊疗和公共卫生中的重要作用，应将更多资源投入到全科医学的毕业后教育，在全国范围内广泛培养合格的全科医生。多元化、跨专业的师资可以确保培养培训中理论和实践的充分结合。多数国家和地区全科医生培训地点也具有多样化的特点，包括大学院校、医院内部各科室和全科医生诊所等。

临床神经电生理学(clinical eleetroneurophysiolo-gy)是研究神经系统和肌肉电活动并协助临床诊断相关疾病的科学。它作为神经系统疾病的主要辅助检查技术，在神经病学教学中不可或缺，常用的检查项目包括脑电图、脑电地形图、脑磁图、肌电图、神经电图、诱发电位等等，多年来已被广泛应用于中枢神经系统疾病和神经肌肉疾病的诊疗中。其中肌电图是研究周围神经和肌肉的功能状态的一项检查，主要应用于周围神经及肌肉系统疾病的诊断。脑电图是通过安放脑表面/颅内电极，记录和研究脑细胞功能状态的检查，对癫痫及神经系统发作性疾病具有重要的诊断价值。随着神经电生理技术的进步，脑电图仪已基本普及到县市级二级医院；肌电图机/诱发电位仪已普及到部分二级医院及大部分三级医院。

神经电生理检查是神经系统疾病诊断的进一步延伸，是其它任何一项检查不可替代的，它同时也是一项操作严格，技术性、实践性强的学科，其结果的准确与否直接与正规、严谨和准确的技术操作有关。可以为临床医生的诊断、治疗、估计预后及疗效评价提供重要的信息，为临床诊断和科研带来更大的便利和益处。

多年来，临床神经电生理的学习一直被局限于在神经科专科培训当中，就算在临床医师规范化培训当中，基本上也是针对神经系统疾病的系统学习和临床实践，很少有要求专门到神经电生理检查室进行专业的培训和学习，加上神经病学相关知识本来就很抽象和深奥，单纯的理解很难掌握到疾病的本质，而神经电生理检查需要结合神经解剖学及电生理知识进行综合判定。目前多数医学院多无神经电生理教学内容的设置，进入规范化培训基地的临床医师对神经电生理检查内容、操作流程、诊断分析等知之甚少，短暂的见习时间通常不能解决这些问题。

目前，欧美等国家已经相继建立了系统的神经电生理人才培养体系及从业医师和技师的执业考试和准入制度。虽然目前国内各省、直辖市的住院医师规范化培训细则均对EEG的培训目标作了详细规定，实际工作中，由于各地专业水平和教学经验参差不齐，医学生在校期间没有专门的EEG课程，培训效果不甚满意。

随着生活方式、生活环境的改变以及老龄化进程的加速，人类疾病谱发生了根本性变化，威胁人类健康的主要疾病已由传统意义的传染病转变为慢性非传染性疾病，《中国老龄事业发展报告（2013）》数据显示，我国60岁以上的老年人中慢性病患者已超过1亿人，其中又有相当比例的老年人同时患有多种慢性病，慢病管理已成为病人管理的重要一环。英国皇家全科医生学院曾提出对老年共病患者，要求全科医生以患者为中心，将生物技术与患者个体相结合，针对每个患者的情况选择个性化治疗方案。全科医生要认识到每个患者的医疗需求和承担能力，即除了患者的疾病信息，还要了解其基本情况，并通过反思性监测，及时进行调整。全科医学作为联系个人、家庭、社区和整体健康的专业学科，一直以来在住院医师规范化培训中均未进行临床神经电生理学的学习，这使得绝大多数全科医师对此了解甚少，更别提对以此为辅助相关神经系统疾病的诊断和鉴别了。

随着临床神经电生理学的广泛开展，此项技术不仅在我国大多数大型综合性医院及专科医院陆续得到应用，一些基层或社区医院也逐步开始开展，随之而来的就是需要全科医师对神经电生理知识有一定的了解和掌握，以便更好的为患者健康服务。多年来，神经电生理检查已逐渐被应用于各器官系统疾病的管理中，如癫痫、脑出血、脑梗塞、脑功能障碍、糖尿病并发周围神经病等，这类疾病的急性期诊疗固然重要，但后期的疾病管理更和病人的生活质量息息相关，因此迫切的需要全科医生来参与其中。但目前的情况是，全科医师多数不涉猎临床神经电生理学培训，对大多慢性疾病的后期管理束手束脚，跟踪随访检查不到位，影响患者生活，这和我们的国情不相符合。因此，将全科医生纳入到临床神经电生理学的规范化培训中来，对加强对慢病病人特别是慢性神经系统疾病病人的全程管理有着十分重要的临床意义。综合国内外的全科医生规范化培训模式和神经内科在临床神经电生理学的专科培训，我们认为可以从以下几个方面来逐渐推广和普及全科医生在临床神经电生理学的规范化培训：

（1）增加全科医生规范化培训时间。国内全科医师规范化培训年限为3年（实际培训时间不少于33个月），包含神经内科培训2个月，其目的是通过神经内科培训，系统学习神经内科常见疾病的基础理论和基本知识，掌握病史采集、体格检查、病历书写等临床技能，了解CT、MRI等必要的诊疗技术，培养正确的临床思维；掌握神经内科常见疾病的诊断和处理，从培训内容上看并未要求对神经电生理相关的学习，建议结合社区或基层医院的实际情况加强全科医生的继续教育学习，可以增加2-3个月神经电生理专业的学习，旨在掌握神经电生理检查（脑电图、肌电图、诱发电位）的适应证和注意事项；神经电生理检查结果的判读和临床意义。掌握常见疾病的脑电图、肌电图、诱发电位表现及其临床意义等。

（2）加强临床神经电生理培训师资队伍。社区教学基地全科医学师资学历普遍偏低，带教经验及带教意识相对欠缺，缺乏规范性，因而无法满足全科医生教育与培训的实践需要。综合性三级医院具备优质的医疗资源、较高的诊疗水平及科研能力，将综合性三级医院各专业科室及社区连接在一起形成医疗联合体，有助于培养慢性病管理的专业全科医生。以专业的神经电生理医师带头培训社区全科医生相信可以取得更好的实际效果。

（3）完善神经电生理培训教学模式。传统的教学模式一般是住院医师跟随当班医师进行神经电生理操作和日常学习以及常规理论小讲课，比较空洞和抽象。多年来，国内多个学者根据临床情况结合专业特点在传统教学模式上进行了新式的探索，发现在神经电生理临床教学中融入病例为基础(CBL)及以问题为基础(PBL)的整合教学模式不仅可以增强研究生和规培医师的基础理论和临床综合技能，还可以充分调动学习的积极性，独立思考、分析和解决问题的临床思维能力。多媒体教学结合典型病例分析模式将多媒体、图文、录像等形式加入到理论小讲课、操作培训和典型病例探讨中去，有益于住院医师对理论知识的理解和记忆，培养他们利用检查解决临床问题的能力，通过与典型病例的结合，可以形成更加立体的神经解剖框架，提高对神经系统疾病诊疗的能力。

神经电生理技术应用广泛，不仅对神经系统的诊疗有重要意义还可以帮助一些慢性疾病，如糖尿病、脑功能障碍等病人的后期管理。全科医学作为健康的“守门人”，主要服务于基层和社区医院，重在病人的综合性疾病管理，其在日后的病程发展过程中将或多或少的会有临床神经电生理学的介入需求。本文在全科医生在临床神经电生理学的规范化培训这个课题上进行了初步的探讨，希望为更加健全、科学合理的全科医生规范化培训做出有益尝试。