1例早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病患者并发急性肾衰竭的护理

张 建 洪键雄 段艳艳 鲍本霖 张 斌 刘 斌 秘营昌

早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病(early T-cell precursor acute lymphoblastic leukemia，ETP-ALL)是急性淋巴细胞白血病分类的亚型[1]，具有起病时肿瘤负荷低，但化疗缓解率不高的临床特点，与其他类型相比预后较差[2-3]。甲氨蝶呤(mexotrexate，MTX)是急性淋巴细胞白血病化疗方案中的常用药物。低剂量MTX不易透过血脑屏障，但大剂量甲氨蝶呤可以透过上述生物屏障而发挥杀灭体内残存肿瘤细胞的作用。因此，大剂量甲氨蝶呤是ETP-ALL缓解后强化治疗方案的关键药物之一。亚甲基四氢叶酸还原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)是维持细胞内叶酸代谢和稳定的关键酶，当 MTHFR 酶活性发生改变时，叶酸转化过程受损，细胞内叶酸代谢状态发生改变，导致MTX代谢延迟，从而影响机体对MTX的耐受性[4]。笔者所在医院于2021年7月收治了1例早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病患者，该患者MTHFR基因异常，MTHFR活性为正常的25%，叶酸利用严重障碍，使用MTX时血液学毒性和肝肾毒性风险高[5]。该患者在应用大剂量MTX 48 h后出现急性肾衰竭，经连续血液净化治疗及个性化护理干预后，患者肾功能恢复正常，脱离生命危险，未发生MTX延迟代谢相关并发症，转至普通病房继续治疗。

1 病例简介

患者，男性，32岁，2021年7月7日因“2周前出现发热，体温38.3 ℃，伴有腹胀”收治入院。查血显示：白细胞(WBC)21.37×109/L，血红蛋白(HGB)106 g/L，血小板(PLT)25×109/L。查体：脾大，考虑肿瘤负荷较高。骨髓穿刺结果：T细胞急性淋巴细胞白血病。结合白血病融合基因筛查检测、免疫分型、染色体检查，7月10日确诊为ETP-ALL。行VDCLP化疗方案(长春地辛+柔红霉素+环磷酰胺+左旋天冬酰胺酶+泼尼松)诱导，2个周期CAM-VL方案(环磷酰胺+阿糖胞苷+长春新碱+聚乙二醇-左旋天冬酰胺酶)巩固治疗后出院。同期化疗完复查骨髓穿刺，显示完全缓解(在骨髓中原始细胞加早幼粒细胞的比例低于5%,同时也没有骨髓以外部位的浸润病灶)，患者出院。12月10日患者再次入院行大剂量甲氨蝶呤9 g方案强化治疗，输注MTX 24 h后查血药浓度、肌酐(Cr)均升高，立即给予0.9%氯化钠溶液100 mL+亚叶酸钙0.2 g静脉推注，每6 h 1次，持续碱化水化；给予托拉塞米20 mg及呋塞米40 mg静脉滴注，以促进利尿。患者24 h入量4 972 mL，出量1 620 mL。给予MTX 48 h后患者出现急性肾衰竭，血药浓度和肌酐报危急值(MTX浓度CMTX>1 μmol/L、Cr>530 μmol/L)[6]。患者出现发热，最高体温38.7℃，腹泻排黄色稀水便，给予对症处理。患者的肌酐值持续升高，12月12日肌酐为523.40 μmol/L。12月13日患者肌肝高达573.30μmol/L，转入重症病房行连续血液净化治疗，于患者右股静脉置入双腔透析导管，采用连续性静脉-静脉血液透析(continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD)模式，共进行6次血液透析治疗，总时长为138 h，单次最长透析时间为38 h。12月25日起，患者规律口服尿毒清颗粒降肌酐。12月26日患者肾功能基本恢复正常，CMTX为0.19μmoL/L，Cr为179.60 μmol/L，24 h入量2 046 mL，出量3 750 mL，12月27日患者转至白血病诊疗中心继续治疗。

2 护理

2.1 连续血液净化治疗的护理

2.1.1 血液净化过程监测

连续血液净化是治疗急性肾衰竭的重要方法，通过弥散、对流、超滤等对血液及透析液中的离子成分进行选择性滤过，以达到血液净化目的，纠正患者的水电解质平衡，清除血液中的毒素[7]。12月13日，该患者肌酐高达573.30 μmol/L，为了纠正急性肾衰竭、少尿，给予连续血液净化治疗，且患者PLT为 74×109/L，存在高危出血风险，依据改善全球肾脏病预后组织指南[8-9]推荐，该患者首选枸橼酸钠局部体外抗凝采取连续性静脉-静脉血液透析模式。应用含钙1.6 mmol/L的透析液，4%的枸橼酸溶液136 mmol/L，葡萄糖酸钙溶液113 mmol/L，血流速控制在100～120 mL/h以达到最大清除率，设置枸橼酸钠泵速为5.0 mmol/L，随动脉端血液进入体外循环，设置葡萄糖酸钙泵速为0.2 mmol/L，随静脉端血液进入患者体内，以保证血液回输后患者血液凝固功能稳定。每30 min查看患者动静脉导管连接是否完好，根据血气分析结果及时调整枸橼酸钠泵及葡萄糖酸钙溶液泵的速度。密切监测钙离子变化，抽取外周静脉血及体外循环滤器后血液的钙离子浓度进行比对，调整枸橼酸钠溶液及钙溶液速度配比。严密观察患者心率、血压变化，观察患者尿液的颜色、性状及尿量、尿pH值，详细记录24 h出入量，包括治疗过程中补液量及超滤总量等。

2.1.2 预防滤器堵塞及血液凝固的护理

密切关注患者凝血酶原时间变化及血小板计数，监测滤器前后压力变化，跨膜压及滤器、管路、静脉壶内有无凝血块形成等，及时处理各项报警，避免净化机停止工作产生血液凝固。12月14日遵医嘱给予患者中长链脂肪乳肠外营养，血液净化治疗过程中可见少量乳白色脂质停留在滤器及滴壶内，该情况易发生堵塞，因此应密切观察跨膜压变化，如跨膜压升高，需立即下机；12月19日患者PLT降至20×109/L，给予静脉输注过滤单采血小板1个治疗量；12月21日患者HGB降至65 g/L，给予静脉输注过滤悬浮红细胞2U，在此过程中依据滤器的血液凝固程度分级[10]动态调整抗凝剂的泵入速度。该例患者6次血液净化均为计划下机,均未发生滤器血液凝固、堵塞等情况。

2.1.3 股静脉透析导管置管与维护

患者因MTX药物代谢延迟并发急性肾衰竭，12月13日开始行连续血液净化治疗，采用12F股静脉置入透析导管[11]，导管留置期间每6 h维护1次[12]，回抽动、静脉端回血各3 mL，观察有无血栓形成；在6 s内可抽吸动、静脉端血液20 mL为导管通畅；使用一次性预冲式导管冲洗液20 mL冲管后更换无针接头；使用50 U肝素封管液2 mL进行封管。治疗前冲管通畅、检查管道内无血栓方可连接体外循环管路。治疗过程中，指导患者保持舒适体位，避免导管扭曲打折。该患者透析导管在留置期间未发生出血、血栓或导管相关性血流感染等并发症。12月27日拔除透析导管。

2.2 预防并发症的护理

2.2.1 口腔护理

在使用MTX期间，由于药物代谢延迟容易引发患者口腔黏膜损伤等并发症，护士需要密切观察患者口腔黏膜有无发白、红肿或破溃。每日使用复方氯己定含漱液行口腔护理3次，氯己定漱口液对革兰阳性、阴性菌以及真菌具有抑菌作用，可预防和治疗口腔内黏膜炎等。指导患者使用0.1%亚叶酸钙漱口水于晨起、三餐后及睡前含漱，漱口方法为含漱口液10 mL后鼓动两颊，让漱口液与黏膜充分接触，3～5 min后吐出[13-14]。该患者治疗期间未发生口腔黏膜损伤。

2.2.2 肛周皮肤护理

患者12月13日首次行连续血液净化治疗期间，全天腹泻5次，均为黄色稀水样便，与MTX药物代谢延迟引发胃肠道反应有关。关注患者肛周皮肤，预防失禁性皮炎。给予患者口服酪酸梭菌活菌片以调节肠道菌群，治疗期间每日行肛周皮肤护理2次，每次大便后清洁肛周，给予碘伏纱布湿敷肛周皮肤以及红霉素眼膏外涂，避免肛周皮肤的受损。该患者治疗期间未发生肛周皮肤破损。

2.3 营养支持

营养不良和蛋白质能量消耗在连续血液净化患者中极为常见，并与不良预后相关[15]。治疗初期，该患者出现恶心、纳差等胃肠道反应，遵医嘱给予肠外营养液120 mL/h静脉输注，待其胃肠道症状缓解、食欲改善后，指导患者进食低钠、优质蛋白、清淡易消化低脂饮食，少食多餐，可以自制鲜榨果汁补充维生素；后期患者中性粒细胞绝对值降至1.10×109/L为骨髓抑制期，指导患者进食高压低菌饮食，即将营养搭配合理的饭菜放到高压锅中，进行高压杀菌后再食用，以预防肠道感染。做好营养支持，增强患者治疗期间的免疫力。

2.4 预防感染

患者骨髓抑制期行保护性隔离，入住层流病房，绝对禁止与感染源接触。所有工作人员佩戴帽子、口罩、手套，穿隔离衣、拖鞋，接触患者前后严格执行手卫生，未经消毒处理的物品禁止带入病房[16]。股静脉置管及连续血液净化治疗严格执行无菌操作，股静脉透析导管因其位置特殊，在临时导管类型中导管相关血流性感染的发生率最高[17]，因此在股静脉透析导管留置期间严格执行每6 h消毒维护1次，操作时严格无菌操作，建立最大无菌屏障；留置导尿管期间，每日消毒尿管2次。该患者治疗期间未发生相关感染。

2.5 心理护理

该患者由于病情进展引发自身不良反应，且股静脉透析导管留置期间限制活动，加上转入重症监护室后无家属陪伴，患者出现悲观、烦躁情绪，不愿意配合治疗护理。管床护士积极与家属联系，安排患者与家属视频交流，给予患者精神支持。指导患者采取个性化心理疏导，如听音乐及阅读疗法等[18]，缓解焦虑、恐惧等负面情绪，转移注意力。同时，护士向患者讲解血液净化治疗重要性及目的；导管维护及治疗期间的注意事项，做好健康宣教。患者负性情绪得到缓解，愿意配合治疗。

3 小结

该例患者MTHFR基因异常导致MTX代谢延迟并发急性肾衰竭，临床较少见。给予连续血液净化治疗和护理，患者MTX血药浓度及肌酐值下降，急性肾衰竭得到有效缓解，未发生黏膜溃疡、胃肠反应、消化道出血及中枢神经系统损害等并发症。提示该类患者在应用大剂量MTX方案前，可结合MTHFR基因检测结果制定个体化治疗，调整MTX剂量；同时，早期进行连续血液净化治疗可有效缓解大剂量MTX主要毒副反应；在连续血液净化治疗过程中，做好血液净化治疗相关指标的监测，预防滤器堵塞及血液凝固，积极给予营养支持，预防感染及心理护理等。