腹膜透析患者运动管理方案的最佳证据总结

夏 丹 童 辉 王李胜

腹膜透析和血液透析是各种因素所致的原发和继发性的终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的肾脏替代治疗方法，能改善患者生存质量、延长其生存时间，且疗效仅次于肾脏移植技术[1]。由于腹膜透析可居家操作，较血液透析方便，所以腹膜透析现已广泛用于ESRD的长期治疗。实际上，接受腹膜透析治疗的患者存活率与进行血液透析的患者相当[2]，而且，与血液透析相比，腹膜透析患者无助感较低[3]。运动干预是多种疾病的辅助治疗方法，能显著地改善患者生存质量。运动锻炼可以直接改善的腹膜透析患者肌肉骨骼系统相关的并发症，包括肌肉减少症[4]、不安腿综合征[5]、肌肉痉挛[5]。但既往研究显示临床缺乏针对腹膜透析患者可行、有效、科学、安全的运动方案[4-5]。本研究对腹膜透析患者运动干预相关证据进行汇总，以期为今后腹膜透析患者运动干预方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 基于PIPOST模型将临床问题转换成相应的科学问题

利用 PIPOST 模型构建对应的循证护理问题：P(population)，腹膜透析患者；I(intervention)，临床上应用的运动管理措施；P(professional)，腹膜透析中心人员；O(outcome)，透析效果、并发症以及生活质量；S(setting)，腹膜透析中心；T(type of evidence)，临床决策、基于循证的指南、证据总结、系统评价、高质量的随机对照研究(randomized controlled trial, RCT)和专家共识。

1.2 文献检索策略

本研究系统检索了安大略注册护士协会(registered nurses association of ontario，RNAO)、国际指南协作网(guidelines international network，GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所指南网(national institute for health and care excellence，NICE Guidance)、新西兰准则小组(New Zealand guidelines group，NZGG)、美国国立指南库(national guideline clearinghouse，NGC)、澳大利亚国家健康和医学研究委员会(the Australian national health and medical research council，NHM-RC)、中国医脉通共7个指南网站，中华医学会肾脏病学分会、国家糖尿病消化与肾脏病研究所和全国肾脏基金会共3个专业协会网站，以及JBI图书馆、Elsevier SD期刊全文数据库、UpToDate、Cochrane Library、BMJ best practice、Nursing consult、PubMed、TRIP Database、 Google学术、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库共13个中英文数据库。英文检索词：“peritoneal dialysis”“exercise”“physical activity/training/exercise therapy”“guideline/consensus/recommendation/evidence summary/best-practice/systematic r-eview/Meta-analysis/randomized controlled trial/RCT”。中文检索词：“腹膜透析”“运动锻炼”“运动项目”“运动/活动/训练/运动疗法”“指南/专家共识/系统综述/系统评价/Meta分析/最佳实践/最佳证据/证据总结/随机对照试验”。

1.3 文献纳入标准

(1)研究对象为接受腹膜透析的患者；(2)涉及运动锻炼的研究；(3)主要结局指标为透析效果、并发症和其他指标包括睡眠质量等；(4)研究类型包括临床决策、基于循证的指南、证据总结、系统评价、高质量的RCT和专家共识；(5)文献写作方式仅限英文和中文；(6)文献发表时间限定在10年以内。

1.4 文献排除标准

(1)研究对象为无任何运动锻炼可能性的患者，包括危重患者、昏迷意识不清者等；(2)文献内容不全、重复发表、仅为摘要或研究计划书、文献质量低、中英文互译文献；(3)依照2017版临床指南与评价系统或JBI评价手册进行质量评价为C级的研究。

1.5 文献质量评价

由2名经过循证护理培训的研究人员独立进行文献检索及质量评价，当2名研究人员出现分歧时，由我院循证专家共同商议后做出抉择。当不同来源的证据结果产生矛盾时，本研究遵循高质量、循证证据、最新发表优先的原则。(1)专家共识。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对意见和共识类文章的真实性评价工具[6]，共有6个项目，评价者对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。(2)指南。采用2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)进行评价[7]。(3)系统评价。采用JBI循证卫生保健中心系统评价标准(2016 版)进行评价[8]。(4)随机对照试验。采用JBI制定的RCT文献的质量评价工具[9]，该工具包含13个评价项目。评价者对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，并最终经过小组讨论，决定该研究是否纳入。

1.6 证据提取与分级

通过上述文献筛选和文献质量评价，结合研究目的，提取出腹膜透析患者运动管理方案的最佳证据，并进行证据分级和给出推荐意见。对于英文推荐意见，由精通外语且有相关背景知识的研究者独立完成后整理分组。由于文献中的推荐意见存在相同、相近、互斥等现象，由有专业背景的研究者对获得的证据进行合并和整合。在获得高质量以及无重复、无互斥的文献证据后，采用JBI证据预分级系统将文献划分为1～5级[10]。随后，专家通过会议的形式根据JBI的FAME结构[10]，从证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性4个方面进行讨论，给出推荐意见，A级为强推荐，B级为弱推荐。

2 结果

2.1 文献纳入情况

初步检索文献1 206篇，排除重复文献、阅读标题及摘要后获得文献32篇，阅读全文后本研究最终纳入20篇符合标准的文献，包括1篇专家共识[11]、1篇临床指南[12]、6篇[13-18]系统评价以及12篇随机对照试验[19-30]。见表1。

表1 纳入文献一般情况

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 专家共识

共纳入1篇专家共识[11]，该文献除第3项(所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心)评价为“不适用”，其余5项评价均为“是”，总体质量评价较高，给予纳入。

2.2.2 指南

共纳入1篇指南[12]，其范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性得分标准化百分比分别为96.37%、86.37%、65.35%、65.32%、78.32%、88.36%。文献整体质量较高，2名研究者均纳入该指南。

2.2.3 系统评价

共纳入6篇系统评价，其中3篇研究[14，16，18]所有评价条目均为“是”；1篇[13]除条目7“提取资料时有没采用一定措施减少误差？”为“不清楚”外，其他均为“是”；2篇[15，17]未说明是否由两人独立完成系统评价，所纳入研究整体质量较高。

2.2.4 RCT

共纳入12篇RCT[19-30]，研究主题涉及运动类型、运动益处、运动频率等。质量评价见表2。

表2 纳入RCT文献的质量评价

2.3 证据汇总

本研究从运动的必要性、患者对于运动的感知和参与度、运动的安全性、患者受益性、运动处方以及运动管理方案的制定者6个方面总结了11条最佳证据。见表3。

表3 维持性腹膜透析患者运动管理方案的最佳证据总结

3 讨论

3.1 运动可以改善PD患者躯体功能和心理状态，提高其生活质量

PD是终末期肾病替代治疗的方式之一，PD虽然能提高患者的生存率，但是随着患者透析时间延长并发症也越来越多，如肾性贫血、营养不良、心血管系统功能紊乱、生活质量下降等[11-12,15,31-32]。研究显示，运动可以改善无明显运动禁忌的PD患者的心血管功能、认知功能、躯体功能和心理状态， 减少并发症的发生，从而提高其生活质量，可能与运动促进血液循环、提高透析充分性、减轻体内炎性反应和延缓疾病进展相关[31-33]。但是由于患者对疾病的恐惧和临床医生对PD患者开具的运动处方较少，临床工作中尚缺乏合适的运动管理方案，因此临床工作者应该重视PD患者运动管理方案制定。

3.2 PD患者对于运动的感知和参与度不高

研究[31]显示，PD患者运动参与感比血液透析患者、肾移植患者的要低。疲劳、缺乏动力和安全问题是PD患者运动的主要障碍。疲乏感导致PD患者不愿意参加运动，但是运动可以改善患者疲乏感知，因此临床工作者应加强宣教，鼓励PD患者运动。运动可能导致PD患者出现伤口开裂、腹透液渗漏、腹膜炎、疝气、跌倒等不良反应[34-35]，也致使其运动参与性不高， 因此PD患者运动处方开具之前要对患者进行个体化具体评估，了解患者基线体能水平。

3.3 PD患者的运动处方建议

本研究认为，运动处方应遵循 FITT(频率、强度、类型、时间)原则，循序渐进进行；运动方案以有氧运动和抗阻力运动为主，处方要根据患者基线体能水平制定，运动管理方案的制定团队应囊括肾病科、心内科、康复科、骨科、营养科专家。本研究显示PD患者运动时间和运动频率为每周2～4次，每次30～60 min，但是在制定运动处方时要考虑不同患者的基线体能水平[11-12]。我国慢性肾脏病患者运动康复的专家共识提出，基线体能较低的患者每周进行中等强度的有氧运动120～300 min，老年患者以平衡训练为主，以减少跌倒发生[33]。PD患者有氧运动强度应以Borg主管疲劳量表(ratings of perceived exertion，RPE)来评价，11～14分为腹膜透析患者有氧运动的适宜强度[11,24]。抗阻运动的强度使用最大负荷重量(one-repetition maximum，1RM)百分比来评估，腹膜透析患者抗阻运动的强度一般建议为运动 8～12个大肌群10～15次，60%～70%1RM[34]。本研究建议根据腹膜透析液存腹量的不同，选择适合的运动训练方式。目前，国内外研究对于运动是否需要排净腹透液存在争议，国外学者认为不引起腹内压增高的运动不需要排净腹透液[35]，而国内学者指出PD患者运动应在腹透液排空情况下进行[33]，其原因在于腹透液存量与运动强度相关，在有腹透液留腹时患者只能进行低强度运动，无腹透液时患者可进行高强度运动。因此，建议对于会导致腹内压增加的运动应在腹膜置管2～3周后进行，患者在进行运动时如腹内压升高应该排净腹透液[11,36]。不同种族人群对于运动强度大小理解不同，所以不同国家指南对于运动是否需要排空腹透液存在争议。并且现有研究缺少不同存腹量下运动对患者效果的随机对照研究，未来可进行进一步研究。

4 结论

本研究共纳入文献20篇，汇总证据11条，包括运动的必要性、患者对于运动的感知和参与度、运动的安全性、患者受益性、运动处方、运动管理方案的制定者6个方面。所有研究均指出运动对于腹膜透析患者的益处是一致的，运动可以增强患者身体机能，减轻机体炎性反应甚至延缓疾病进展，更有利于保护患者的残余肾功能，从而延长腹膜透析时间[31-32]。PD患者因为疲劳、缺乏动力和安全问题等原因对运动的参与度不高。在运动处方的制定方面应考虑患者的基线水平，循序渐进进行锻炼；运动方案应以有氧运动和抗阻力运动为主；应根据腹膜透析液存腹量的不同，选择适合的运动训练方法；运动管理方案应集合多学科团队共同制定。