沈关桢应用经方治疗妇科疾病经验撷英

鲁颖晔

嘉兴市妇幼保健院 浙江 嘉兴 314000

继承和挖掘祖国医学是后人在实践中进一步提高中医诊疗技术不可忽视的途径。辨证论治和整体观是中医的基本核心，也是先人留给我们的精髓，经方辨证从寒热为纲到表里之治[1]，不少古方经方是今人值得深挖和发扬传承的。《伤寒论》《金匮要略》中记载的经方就是其中之一，也是先人留给我们的中医瑰宝。

沈关桢主任中医师从事中医临床50余年，临诊始终坚持辨病与辨证相结合，并师古不泥，巧用古方经方，化裁应用，颇具特色，疗效显著，在禾城信誉极高，省内外不少患者慕名而来。笔者有幸随师临诊，受益匪浅，现将沈师应用经方治疗妇科疾病经验介绍如下。

1 肾着汤主治妇人产后腰痛

肾着汤，又名甘姜苓术汤，出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”沈师以肾着汤加减治疗产后腰痛属于寒湿痹阻型，症见平时腰酸沉重或腰痛，晨起益甚，或伴见小便频多者疗效显著。该方以干姜、甘草辛甘化阳，温化寒湿，同时具有强壮救逆之功；茯苓、白术健脾利湿，温中祛寒，可治小便自利。沈师以经方为纲，灵活加减，若小便频数合缩泉丸加桑螵蛸，若头昏头痛加白芷、全蝎，若大便溏加煨豆蔻，若手足冷、脉沉细加附子。

典型病案：李某，女，39岁。2019年7月1日初诊：主诉：产后3月，腰痛半月。患者产后3月，半月前无明显诱因出现腰脊疼痛，沉重，晨起益甚，伴屈伸不利，下肢微肿，怕冷，恶露已净，乳汁不足。舌淡红、苔薄，脉细。中医诊断：产后腰痛。治拟散寒除湿，补肾强腰，方用肾着汤加味：干姜、炒白术、茯苓、甘草、桑寄生、防己各10g，炙黄芪15g，通草5g。7剂。2019年7月8日二诊：患者诉腰痛明显减轻，活动自如，乳汁渐增，舌淡红、苔薄，脉细，考虑方已中的，继续守方使用7剂，诸症均除。

按：本案患者产后3月，腰痛沉重，下肢微肿，怕冷，舌淡红、苔薄，脉细，辨证产后诸脉空虚，寒湿侵入肾府，故见腰酸腰痛，湿为阴邪，主黏滞，故见肢体沉重，微肿，以肾着汤温化寒湿，配桑寄生、黄芪、防己补肾益气，行水消肿，因产后乳汁不足加通草既行气消肿，又通气下乳。

2 黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤治疗产后身痛麻木

黄芪桂枝五物汤，古代治疗血痹病专方，出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”本方主要适用于荣卫外虚，表虚不固，汗出津伤而致的血痹、身体麻木不仁者。防己黄芪汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”此脉浮、汗出、恶风，类似桂枝汤证，其实是由于表虚不固，胃虚于里而气更不足于外，故重用黄芪补虚固表，而身重表示体内有湿邪为患。“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”，“但下重”告知我们防己黄芪汤主治以水气集中于下肢，腰以下为主，难以屈伸者。沈师以此二方合用治疗产后身体关节疼痛，局部麻木兼下肢沉重属于气血不足于内，营卫失用于外，表虚卫气不固，水湿困阻，以汗出，肢体关节酸痛麻木，尤其腰以下肢体为主，不知痛痒，局部皮肤感觉迟钝，恶风，自汗出，乏力，肢体浮肿，舌质黯，脉微涩者。下肢疼痛明显加牛膝；后项僵硬酸楚加葛根；腹痛加炒白芍；头痛加白芷。

典型病案：郑某，女，30岁。2020年8月26日初诊：主诉：产后3月，四肢酸楚麻木2周。患者平产后3月，2周前出现四肢酸楚，局部麻木，心慌时作，多梦易醒，每晚睡3～4小时就醒，醒后难以入睡，易汗出，大便不干不稀，小便调。舌淡红、苔薄，脉细。既往患有抑郁症，曾服用抗抑郁药物治疗，目前控制尚可。中医诊断：产后身痛病。治拟益气温经，和血通痹，宁心安神，方用黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤加减：炙黄芪、生姜、生地黄各15g，桂枝、防己、炒白术、炒白芍、酸枣仁、制远志、麦冬、六一散、姜竹茹、郁金、姜厚朴各10g，甘草、红枣各5g。14剂。半月后电话随访，患者诉四肢酸楚、麻木感明显好转，睡眠改善，因路远未及时复诊。

按：该患者产后3月，四肢酸楚，局部麻木，多梦心悸，舌淡红，脉细，辨证属产后气血亏虚，内有湿困，泛溢四肢，故四肢酸楚，气血不足于内，经脉失养，四肢局部麻木不仁，表虚不固，故见汗出，予以黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤治疗，既往抑郁症病史，服用抗抑郁药物，故已断乳，现心悸阵作，失眠多梦，以酸枣仁、制远志、麦冬养心安神，生地、姜竹茹、六一散清热化痰利湿，郁金、厚朴解郁安神，此为沈师自拟“神奕散”,主治心悸失眠属于心血不足、阴虚痰扰神窍者。

3 桂枝汤加减治疗月经不调合并伤寒中风表虚证

桂枝汤是古代强壮方，是经典的调和营卫方，是最具代表性的调和阴阳之方[2]。《伤寒论》述“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”“头痛，发热，汗出，恶风”“脉迟，汗出多，微恶寒者”等均阐述了桂枝汤证的典型症状及病因病机。方中桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，生姜、大枣调和脾胃。沈师在治疗月经不调的患者中，如遇到恶风汗出脉缓者先以祛风解表、调和营卫治疗表证，待表证去，方可调经。此所谓“有一分表当先解表”,正如仲景所谓“外证不解，当先解外”的原则。

典型病案：冯某，女，40岁。2021年7月8日初诊：主诉：月经周期提前1年余。患者1年前开始出现月经周期提前，月经周期缩短至23～25天，量中，轻度痛经，6天净。末次月经2021年7月2日。既往有直肠炎、痔疮病史。沈师望闻问切，四诊合参，追问患者最近有无恶寒发热、头痛等不适，患者诉汗出时有，头痛时作，新近恶风，脉缓。中医诊断：伤寒中风表虚证。有表当先解表，故以“桂枝汤”原方加白芷：桂枝、炒白芍、生姜各15g，甘草、大枣5g，白芷10g。5剂。2021年7月13日二诊：患者诉恶风汗出头痛均已除，身体倍感轻松，继以调经为主。

按：该患者主诉以月经不调就诊，沈师四诊合参后发现，患者刻下表证明显，故先解其表。妇科调经治疗的过程中，有时会遇到患者兼有表证的时候，此时不能急于调经，当先祛表邪，再调经，疾病的治疗需分清先后、主次，才不会出现助邪恋邪造成疾病缠绵难愈。

4 半夏厚朴汤合旋覆代赭汤治疗妇人咽中炙脔

半夏厚朴汤出自《伤寒论·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”《医宗金鉴》注：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。”尤怡曰：“凝痰结气，阻塞咽嗌之间。”现代认为，此病病机为肝郁气滞，痰气互结。旋覆代赭汤出自《金匮要略》“伤寒，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。沈师以半夏厚朴汤合旋覆代赭汤加减，和胃降逆除噫气，治疗妇人咽中异物感如梅核气，尤其合并嗳气频繁者，亦治疗长期强迫症、焦虑症、神经性呕吐或抑郁症患者。

典型病案：杨某，女，59岁。2019年5月20日初诊：主诉：咽喉异物不适半月。患者诉半月前开始自觉咽喉部异物感，吐之不出，咽之不下，自觉胸中有气上冲，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。既往史：慢性胃炎史。刻下：咽中异物感，如炙脔，胸口至咽喉部自觉有气上冲。中医诊断：梅核气。治拟行气开郁，降逆除噫，方药用姜半夏、厚朴、旋覆花、紫苏叶、炒白术、鸡内金、神曲各10g，代赭石、茯苓、炒谷芽各15g，陈皮6g，生姜5片。2019年5月27日二诊：患者诉咽中异物感明显减轻，气逆感减少，诉大便不爽，原方加槟榔15g。继服7剂，诸症均除。

按：患者更年冲任不和，咽部异物感，吐之不出，咽之不下，胸中有气上冲，舌淡红、苔薄白，脉弦滑，以半夏厚朴汤行气开郁，降逆化痰。因患者自觉气逆，以旋覆代赭汤降逆除噫，益气和胃，因患者既往胃炎病史，时有胃脘部胀满，故去党参、大枣，加鸡内金、神曲、炒谷芽消食健胃，加白术补脾益胃，燥湿和中。沈师重视中焦脾胃，因脾胃乃气血生化之源，人体气机升降之枢纽，如《黄帝内经》所说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，脾旺胃健则痰消滞散，气机调畅，土旺不被木克，则肝脾调和，咽中炙脔自消。