仝小林教授治疗红斑性肢痛症验案1 例

唐 程，王 涵

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

红斑性肢痛症是一种以肢体远端阵发性皮温升高并伴有发作性灼烧痛为主要特征的疾病，症状通常在发热、运动、压力和夜间活动时更严重。严重情况下，给患者造成难以忍受的疼痛。原发性红斑性肢痛症，研究显示与SCN9A、SCN10A 和SCN11A 基因的多个常染色体显性突变有关[1]，多于儿童或青春期发病。继发性红斑肢痛症则通常与自身免疫性疾病、糖尿病、痛风、高血压病等疾病有关[2]，多见于中老年人。在临床上，解热镇痛、免疫抑制、营养神经、改善循环、交感神经切除术以及部分物理疗法常用作症状的缓解[3-4]，仝小林院士将态靶辨治理论应用于现代疑难病的辨治中，现将一则红斑性肢痛症验案进行态靶理论指导下的总结与剖析。

1 典型病案

患者薛某，女，59 岁，2021 年6 月20 日初诊。主诉：自觉四肢疼痛灼热、心中烦热9 年。现病史：患者自诉9 年前开始自觉手足心痛、心中烦热，夜间明显，逐渐加重为四肢远端疼痛，时常剧烈难忍，伴有烧灼感，环境温度高于25℃时症状明显，需手握湿冷毛巾或浸泡于冰水中方能有所缓解，冬季需将手足暴露于冷空气中方感舒适。曾于当地医院风湿免疫科住院治疗，行专科检查，皮肤临界温度试验显示将双手浸泡在32～36℃水中，疼痛症状加重，肌电图、类风湿因子、“抗O”、抗双链DNA 抗体、血5-HT检测等未见明显异常，排除神经病变、风湿系统等疾病后，结合患者症状、体征，诊断为“红斑性肢痛症”，予改善循环治疗，后加用醋酸泼尼松片口服（具体用量不详），症状未见明显减轻，疼痛仍反复发作。刻下：四肢疼痛灼热难忍、心中烦热，焦虑、易怒，夜间尤甚，痛剧时手足发红，不痛时红肿不明显，夜间偶有麻木，白天活动后麻木不明显，无发胀等感觉。手足皮肤干燥，自觉全身乏力，无汗，口干，纳差，田间劳作后常饮食冷水冷饭，眠差，大便难，舌暗，微有齿痕，苔淡黄腐腻，舌下络脉瘀滞，呈串珠状，脉弦硬涩。既往史：高血压病病史9 年，现口服缬沙坦80 mg，每日1 次，服药后血压控制尚可。高脂血症病史7 年，现口服阿托伐他汀钙片10 mg，每日1 次。脑梗死病史4年，现口服阿司匹林肠溶片0.1 g，每日1 次。中医诊断：痹证（热痹）。治以宣散郁火，活血化瘀。方药：葛根15 g，柴胡12 g，升麻12 g，独活12 g，桂枝9 g，当归12 g，桃仁9 g，白芍24 g，火麻仁30 g，生姜3 片，大枣3 枚，15 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。

2021 年7 月4 日二诊，服上方15 剂，患者自诉四肢疼痛灼热、心中烦热减轻约10%，入夏后疼痛时有加重，大便干好转30%，其余症状、舌脉同前。予调整处方：黄芪24 g，当归15 g，淫羊藿12 g，桃仁15 g，生地黄30 g，赤芍15 g，怀牛膝30 g，火麻仁30 g，酸枣仁30 g，络石藤30 g，海风藤30 g，忍冬藤30 g，莪术15 g，三七粉3 g（冲服），浙贝母15 g。30 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。

2021年8月4日三诊，服上方30剂，四肢疼痛灼热、心中烦热减轻40%，夜间疼痛感明显减轻，焦虑、易怒好转30%，乏力好转30%，睡眠好转30%，大便干好转60%，自诉怕热，无汗，口干，舌苔淡黄腻，自测血压波动在120～130 mm Hg/70～80 mm Hg 之间（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。余症状、体征同前。予原方基础上去火麻仁，调整桃仁剂量为9 g。30 剂，服药方法同前。

2021 年9 月10 日四诊，服上方30 剂，四肢疼痛灼热、心中烦热减轻65%，怕热、口干好转40%，睡眠可，大便正常，自测血压平稳，余无明显不适。予调整处方：黄芪24 g，当归15 g，淫羊藿12 g，赤芍15 g，桃仁9 g，水蛭粉3 g（分冲），莪术15 g，三七粉3 g（冲服），浙贝母9 g，生姜3 片，大枣3 枚，配方颗粒，30 剂。继服。

后患者于门诊规律复诊，以上方加减，病情稳定，偶有四肢疼痛灼热，但较前明显减轻，心中烦热基本消失，体力劳作后乏力，休息后可缓解，焦虑、易怒明显好转，情绪稳定，夜寐佳，大便调。

2 讨论分析：循病机，探治法

2.1 寒客络脉，假热真寒 中医对于红斑性肢痛症尚无专属病名，根据其症状，将其归属于“痹证”范畴。血脉贵乎温通[5]，《医林改错》云：“血受寒则凝结成块”，本病案中的患者为中老年女性，常于田间劳作，劳作后常饮冷水，吃冷食，脾胃易受寒，且发病后由于四肢疼痛灼热难忍，时常将双手浸于冷水中或手握湿冷毛巾，促使寒湿之邪客于经络血脉，血为寒凝，以致血行不通。

首诊中重点关注了患者的肢体、灼热烦热、胃口不佳等，结合饮食冷水冷饭等生活习惯，认为其脾胃之升降运化受到寒凉之郁遏，脾胃气虚、气机壅滞，阳气无力升发，壅滞日久而成郁火。故以升阳散火汤为主方加减，以清轻上浮之品升发阳气，散发郁遏之火[6]。虽整体辨治方向正确，但对于疾病本质的把握略显不足，患者服药后烦热灼痛等症状缓解不明显，又逢盛夏暑热，两热相合导致主症时有加重。仝小林院士指出，寒为阴邪，若寒不去，收引凝滞久则成瘀[7]，细观舌脉不难发现，患者舌微有齿痕，苔淡黄腐腻，此处舌苔之淡黄为寒湿久沤所成，舌下络脉瘀滞呈串珠，脉弦硬涩，是瘀态的重要体现，因此判断热仅为表象，表现出的络热实则为浮热，是由瘀血阻滞，热气宣散不及所致，可提示假热真寒的存在。故二诊时重新梳理遣方策略，在明确了由寒态起始，瘀态为核心的基础上有的放矢的进行宏观调态，微观打靶。

2.2 寒阻经络，瘀血始生 寒邪壅滞于经络血脉，极易影响血行，致瘀血内生。瘀血阻滞，不通则痛的同时还可化生郁火，火热伏于络脉，络热日久，热痛之象尤显[8]。除此之外，肝藏血，瘀血内阻，阴血失其畅达，可影响肝用。患者心中烦热，《医林改错》曰：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。”可见心中之烦热与瘀血阻滞关系密切。不仅如此，烦热的轻重与瘀血程度同样密切相关，瘀血越重，烦热越甚。

瘀血阻滞首当以活血化瘀为要，瘀血的形成常关乎寒与气，如《沈氏尊生书》中言：“气运乎血，血本随气周流，气凝涩血亦凝矣”。《诸病源候论》中又言：“寒则血凝，温则血消”[9]。故在二诊后以黄芪、当归、淫羊藿益气散寒温阳，并以血府逐瘀汤为基础方加减，以行血分瘀滞。

2.3 瘀血阻滞，引四旁郁火 仝小林院士提出，若从中医角度探寻其病机，首先应精准识态。患者为老年女性，有高血压、高血脂、脑梗等多种基础疾病，且常自觉全身乏力、焦虑易怒，其老、虚之态不难辨识。患者最为核心的症状为四肢疼痛灼热，同时伴心中烦热、肢体麻木、焦虑、易怒、夜寐差，舌暗、舌下瘀斑，脉涩等表现，均提示瘀态的核心地位。

患者由瘀至郁火，其热浮于络脉、心胸，症状繁杂缠绵却无明显指标异常，前期以激素治疗，激素温热燥烈，与络之浮热相合，易造成郁火加重。仝小林院士认为此患者虽火热之象显著，但此处之热并非“真热”，而是瘀血阻滞，郁火而散于皮表的“浮热”，因此在治疗上不以宣散郁火为首选，更不能以大队苦寒药泻热。

针对本病之核心态，采用当归、桃仁、怀牛膝、水蛭、赤芍等行血活血药以调瘀血之态，化瘀兼以清络；配合化斑汤（莪术、三七、浙贝）破积消坚，化斑通脉，兼顾脑梗病史，预防血管老化、不通[10]；生地黄有清热、滋阴、养血之功，可化瘀热、散浮阳；针对年老、寒态等因素，以黄芪、当归、淫羊藿为调态基础方，益气温阳，气血同调[11]；火麻仁为态靶同调药，助阳以调态，通便以打靶；牛膝既可活血逐瘀助瘀态得化，又可降压以降标靶；通络首以藤类药为代表，其中性味偏于苦、甘、寒之络石藤、海风藤、忍冬藤之属解经络郁火，凉经散络，可去浮热缠络之四肢疼痛灼热之症靶。

3 小结

仝小林院士以态靶辨治体系为核心，将本病的中医诊疗思路划分为真寒、瘀血、郁火三个层次，针对前因“真寒”，以黄芪、当归、淫羊藿温阳益气散寒，解除寒之凝滞；针对核心“瘀血”，以血府逐瘀汤为调态基础方，意在化血之瘀滞，疏通络脉瘀阻；针对由寒、瘀所成之“郁火”，应用药性偏苦、甘、寒的三种藤药，意在凉经络之热。全程审前因、抓核心、顾后果，以中医理论宏观识态，以中药配伍微观治靶，对于疑难病、罕见病提供了新的诊疗思路。