胫骨横向搬移术治疗老年人足踝部外伤性创面
2021-12-31赵玉华邵文年陈爱国
赵玉华，邵文年，陈爱国
（江苏省盐城德赛堡医院创面修复中心，江苏盐城 224000）
老年人作为特殊人群的一部分，在创面的修复过程中存在着创面的长期不愈合，皮瓣或植皮修复存在着禁忌症。2001年，我国曲龙教授报道采用胫骨横搬术成功治疗1例下肢血栓闭塞性脉管炎患者［1］，之后相继出现胫骨横向搬移术治疗下肢难愈性溃疡［2，3］均在临床取得良好的疗效。2019年1月—2020年6月作者采用胫骨横向搬移技术治疗老年足踝部外伤性创面13例，并取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共13例，男8例，女5例，左足踝8例，右踝足5例，年龄62～78.5岁，平均（68.32±12.43）岁，创面面积在8 cm×6 cm～20 cm×13 cm，平均10 cm×8 cm，所有患者均伴有一种或几种基础疾病，长期服用药物，创面均经过2～3个月换药治疗未愈合。本研究经医院伦理委员会的审核批准，并向患者交代手术风险及术中、术后可能存在的并发症，患者均自愿签署知情同意书。
1.2 手术方法
采用B超定位患肢神经阻滞麻醉，上止血带，下肢常规消毒、铺单，创面无菌单包扎足踝部创面，在胫骨结节下方5 cm处以远内侧做3个长约1.5 cm的纵形切口，分离皮下组织至骨膜，确定5 cm×2 cm的截骨范围后，予微型截骨器截骨，截骨完全后，分别距截骨两端1 cm处置入3.0的牵引针，安装外固定牵引支架，并在外固定支架两端分别在胫骨的近、远端安装4.0的半针固定，牵引骨瓣无阻力后复位骨瓣，切口按序缝合，无菌单包扎小腿及外固定支架，去除足踝部无菌单暴露创面，给予创面清创，反复生理盐水冲洗，创面及小腿分别用无菌纱布包扎。
1.3 评价指标
术后3个月评估创面愈合疗效：痊愈：外伤性创面全部愈合；显著：外伤性创面较前减小达50%以上；有效：长期不愈合的创面较前减小达20%～50%，余创面有新鲜肉芽组织；无效：创面愈合不足20%或创面有扩大的可能，创面有炎性组织。
2 结 果
2.1 围手术期情况
所有患者均通过内科调整，血压控制在160/100 mmHg，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，创面进行细菌培养，感染者选用敏感抗生素治疗，术后下肢关节功能锻炼，抬高患肢消肿治疗，每日伤口换药，定期创面细菌培养调整抗生素，术后第5 d开始［4］，每日牵拉骨瓣1 mm，分4次完成，持续牵引15～20 d后回牵15～20 d，停止牵引一周后可视创面愈合情况去除外固定支架。13例创面均愈合，创面愈合时间为35～90 d，外固定支架拆除时间为1～2个月，治疗过程中仅1例出现针道感染，换药后好转，未出现骨坏死、骨不愈合、骨折，创面感染、皮肤坏死等并发症，所有病例出院后随访6～12个月，均未出现创面复发。
2.2 典型病例
患者，男，69岁，既往糖尿病病史，患者入院前2个月干农事时不慎被机器致伤，导致左踝足皮肤撕脱，在当地行撕脱皮肤原位回植，术后皮肤坏死，清创后伤口换药治疗，效果不佳且创面有少许分泌物，遂来本院就诊，入院后完善各项检查，积极控制血糖至8.0 mmol/L以下，行创面扩创及VSD负压吸引术，创面感染控制后继续换药处理，效果不佳，遂与患者沟通后行左下肢胫骨横向搬移手术治疗，继续给予伤口换药处理，术后5 d行骨瓣横向牵引处理，牵引一周见创面新鲜肉芽组织，牵引半个月后回压半个月，创面明显缩小，拆除外固定牵引架后，继续加强伤口换药处理，2个月后创面明显缩小，3个月创面基本已愈合，出院后随访半年，创面未复发。
图1 患者，男，69岁，因左踝足皮肤组织缺损伴感染2个月余收治入院 1a:创面VSD负压拆除 1b:左胫骨横搬术后1c:胫骨横搬术后5 d创面 1d:胫骨横搬术后牵引1个月 1e:胫骨横搬术后支架拆除创面 1f:胫骨横搬术后3个月
3 讨论
老年人常伴有营养和代谢障碍，抵抗力低下，感染及呼吸、循环系统等的慢性疾病［5，6］，而合并的基础疾病越多，外伤性创面愈合能力越差，治疗风险越高，难度更大，一旦出现大面积创伤，局部血循环不良，伤口长期不愈合［7］，患者长期卧床后并发肺栓塞、深静脉栓、肺炎及骨质疏松等，形成恶性循环体制。
老年患者血脂高，血液黏稠度大，血管壁硬化、分层，血管吻合后在吻合口易形成血栓［8］，同时皮瓣手术时间长，手术风险高并伴有皮瓣供区的损伤，从而导致新的创面不愈合，加重了机体的负担，术后患者需长期卧床观察血运变化，使患肢制动，加大术后肺栓塞、深静脉血栓的可能性，从而加重了病情的恶化。
老年创面长期不愈合的主要原因是基础疾病导致下肢血液灌注不良，肢体组织的血液减少，而胫骨横搬技术是基于Ilizarov张力应力法则治疗下肢缺血性疾病。研究证实，利用骨延长、骨搬移方法牵拉骨及软组织，可激发组织自然修复潜能，再生毛细血管网络，以重建微循环［9］。
本研究通过运用胫骨横向搬移术重建下肢血液循环修复老年创伤性创面，效果显著，复发率低，可早期下床拄拐行走，是一种值得推广的治疗方案。
