角度定位器辅助侧位髓内钉固定股骨转子间骨折△

程喜红，孙基锴，张 利，唐文成，曾洁洁，吴琦明，李建斌，邓剑平

（东莞市石排医院骨科，广东东莞 523330)

对于股骨转子间骨折，牵引复位、髓内固定的手术方法具备固定牢固、创伤小、康复快等优势。术中头颈钉置入的准确性直接关乎手术的成败，而能否准确置钉的关键在于是否能够准确地把握股骨颈的前倾角。对此，各方学者研制了多种不同的股骨颈前倾角导向器，但部分经切口或经内固定器械装置导向，存在导向精确度较低、增大创伤、应用不便等缺点，具有较大的局限性。对此，本研究着重探讨股骨颈前倾角角度定位器在股骨转子间手术中的应用，现将手术技术与初步临床结果报告如下。

1 手术技术

1.1 前倾角角度定位器装置介绍

作者研制的前倾角角度定位器包括：形体、第一水平尺、第二水平尺和量角器，第一水平尺与第二水平尺通过固定销转动连接，U形体连接在第二水平尺上，量角器与第一水平尺一体成型（图1）。

1.2 术前准备

术前应用Mimics软件测量健侧股骨颈前倾角（图1a），合并内科基础疾病者需多学科会诊，术前充分评估，排除手术禁忌证后实施手术治疗。

图1 前倾角角度定位器装置示意图 1a:前倾角角度定位器（中国专利号：ZL 201922330857.0）（A:U形体，B:第一水平尺，C:量角器 D:第二水平尺） 1b:术前应用Mimics软件测量健侧股骨颈前倾角

1.3 麻醉与体位

采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，患者取侧卧位并连接牵引床，患肢充分内收、适当前屈，纠正骨折成角畸形（图2a），并患肢正侧位X线透视了解骨折复位情况（图2b）。

1.4 手术操作

常规消毒铺巾，于患侧股骨髁部安装通髁线定位装置（即定位装置两端夹于股骨内外髁最突出处），用定位器的U形体上调节旋钮和固定刺夹于股骨内外髁最突出处，转动水平尺和量角器，测得通髁线与水平面的夹角，将此角度减去前倾角，所得角度即为术中拧入头颈钉时的前倾角度。手术中需要打入头颈钉时，只需将该角度定位器固定于之前所得角度，其一边置于水平或垂直位，另一边紧贴髓内钉的连接装置，即可准确定位置入头颈钉，保持PFNA螺旋刀片位于股骨颈正位中下 1/3，TAD≤25 mm。（图 2c，2d）。置入远端锁钉及尾帽，再次透视无误后关闭切口（图 2e,2f）。

图2 患者，男，54岁，右侧股骨转子间粉碎性骨折 2a:术中侧卧位牵引及C形臂X线机透视下了解骨折复位情况 2b:术前闭合全复位后正位透视所见 2c,2d:术中使用股骨颈前倾角角度定位器确定股骨头颈钉的打入角度 2e,2f:术中置入PFNA后，正侧位透视见骨折复位及内固定物位置良好

1.5 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染24 h，低分子肝素抗凝治疗10 d。术后1 d开始髋周肌群及下肢肌群的等长收缩训练；术后2 d开始下肢被动功能训练；术后3 d练习坐床边；术后7 d患肢不负重下地站立；术后2周患肢不负重扶双拐或助步器下地活动；于术后第2 d、2周，2、6个月分别复查X线片。术后1～3个月根据X线片骨折愈合情况逐步加强患肢负重程度，骨折愈合慢或骨质疏松严重的患者适当推迟负重时间。

2 临床资料

2.1 一般资料

2019年1 月—2020年9月收治股骨转子间骨折患者40例。男22例，女18例；年龄35～96岁，平均（78.36.±19.54）岁，均为单侧闭合性骨折。致伤原因：高处坠落伤1例，交通意外伤7例，跌倒致伤32例。骨折按Evens-Jansen分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型15例，Ⅳ型12例，Ⅴ型10例，R型1例。均采用角度定位器辅助侧位PFNA固定手术治疗。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，无神经血管、损伤等严重并发症。置钉准确率100.00%，手术时间（57.53±16.25） min，术中透视次数 （4.45±0.51）次，术中失血量（123.18±22.63）ml。切口均一期愈合，无明显不适及瘢痕形成，住院期间无感染及心脑血管意外等并发症。术后扶拐负重时间（14.13±2.43）d，完全负重活动时间（13.12±3.17）周。所有患者均获随访，随访时间5～14个月，平均（8.32±1.17）个月。影像显示骨折愈合时间（4.37±1.23）个月；末次随访时髋关节功能Harris评分（81.23±6.17）分。

3 讨论

随着我国社会人口老龄化及交通事故的日益增多，由直接或间接暴力导致的股骨转子间骨折明显增多［1］，尤其是粉碎性股骨转子间骨折治疗难度较大，已成为导致功能障碍甚至死亡的主要原因［2］。近年随着对股骨转子间骨折认识的不断深入和治疗水平的提高，手术已逐渐成为治疗股骨转子间骨折的金标准。

目前采用PFNA治疗老年股骨转子间骨折，取得了较好的临床效果。传统的PFNA内固定术多采用仰卧位牵引复位固定，但仰卧位牵引时因软组织阻挡，开口扩髓或置钉易导致股骨大转子外侧壁骨折，尤其肥胖患者，仰卧位牵引置入PFNA更加困难［3］。侧卧位牵引相对于平卧位更易于患侧髋关节充分内收、前屈，具有方便复位、暴露充分、术野清晰、便于操作等优势。但螺旋刀片的置入仍需借助股骨颈导针定向技术来完成［4］，包括颈干角定向技术及前倾角定向技术。术中对导针颈干角的控制有了准确、简便地瞄准装置，而术中前倾角的定向比颈干角存在更多的不确定因素，目前能控制前倾角的装置大多操作复杂，效果不确切，不能很好地推广应用，对前倾角定向的准确把握仍旧停留在经验判断的基础上，术中常需多次调整及透视，以致有“盲穿”之嫌，成为手术难点。

为克服前倾角定向中“盲穿”之不足，作者在C形臂X线机辅助下，应用自制角度定位器结合术前三维CT测量股骨颈前倾角，为术中前倾角的定向提供可靠依据，较好地解决了由于前倾角大小不确定所导致的定向难的问题。使术者对前倾角的个体化定向穿刺由“经验判断”上升为“有据可依”，进而大大提高了前倾角定向的准确度，减少了术中的透视次数，提高了手术成功率，缩短了手术时间。

综上所述，股骨颈前倾角角度定位器的应用能够减少术中X线透视次数，不仅提高了手术安全性，缩短了手术时间，也有效降低了手术的操作难度，易于掌握，降低了医源性损伤的发生率，具有较好的社会效益和应用前景。