高龄初产妇妊娠并发症和不良妊娠结局分析

曾金妹，陈日玲，何洁云，梁东梅，练婷玉，尹明娟，饶佳为，倪进东，4

1.广东医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，东莞 523808；2.广东医科大学妇幼医学研究与出生缺陷防治重点实验室，佛山 528300；3.广东医科大学附属顺德妇女儿童医院产科，佛山 528300；4.广东医科大学精准公共卫生重点实验室，东莞 523808

受社会发展、女性受教育程度提高等因素的影响，女性婚育年龄不断推迟，且城市职业女性晚婚晚育现象较为普遍，高龄初产妇的数量也不断增加［1-2］。高龄初产妇是指达到预产期时孕产妇年龄≥35 周岁且为第1 次分娩者［3-4］。随着年龄增加，女性生殖器官功能不同程度衰退，卵细胞畸形概率增加，子宫收缩能力下降，产妇出现妊娠期并发症及胎儿发生缺陷的概率提高［5］。自1983年Naeye［6］首次发现高龄产妇分娩与死产和产科并发症的风险增加有关以来，越来越多的研究者关注高龄产妇与围生期不良结局风险增高的关系。但关于高龄初产妇妊娠并发症和不良妊娠结局的相关研究较少。本研究通过回顾性队列研究的方法，探讨高龄初产妇妊娠并发症及不良妊娠结局的相关影响因素，以期为高龄初产妇的孕期保健提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将广东医科大学附属顺德妇女儿童医院2017年1月—2018 年12 月住院分娩的所有高龄初产妇共300 例作为高龄初产妇组，将同期于该院分娩的所有高龄经产妇共2 138 例作为高龄经产妇组，并按照所有高龄产妇的出院日期，随机选择同日出院的适龄产妇作为对照，其中适龄初产妇2 088 例组成适龄初产妇组，适龄经产妇1 839例组成适龄经产妇组。

高龄初产妇组纳入标准：①初次分娩者。②分娩时年龄≥35 岁者。③单胎妊娠者。④分娩孕周≥28 周者。⑤与《妇产科学（第8版）》［7］妊娠并发症和不良妊娠结局诊断相符者。排除标准：①死胎死产。②资料不完整。③合并严重感染性疾病者。④孕前存在糖尿病、高血压等病史者。⑤合并外科疾病者。⑥精神障碍、认知功能障碍者。高龄经产妇组纳入标准为经产妇，排除分娩次数≥2 次者，其余纳入和排除标准与高龄初产妇组相同。适龄初产妇组纳入标准为分娩时年龄20～35岁者，其余纳入和排除标准与高龄初产妇组相同。适龄经产妇组纳入标准为经产妇、分娩时年龄20～35岁者，排除分娩次数≥2次者，其余纳入和排除标准与高龄初产妇组相同。

1.2 资料收集

资料包括从产科和新生儿医疗记录中提取的社会人口学和临床数据、产妇产后至分娩后42 d 内的复查记录以及新生儿出生后28 d内的转移和再入院记录。

1.3 观察指标

妊娠并发症包括妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、妊娠高血压、子痫、胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）、胎盘早剥、前置胎盘、盆腔粘连、羊水浑浊、羊水过多或过少；妊娠结局包括分娩孕周、产后出血量、出生体质量、5 min Apgar评分（根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射5 项体征进行评分）、早产（孕周≥28 周，且＜37 周分娩）、剖宫产、胎盘滞留或粘连、根据临床医师评估的24 h 产后出血量（剖宫产≥1 000 mL、阴道分娩≥500 mL）定义的产后出血、新生儿贫血、根据出生体质量定义的低出生体质量（low birth weight，LWB）（出生体质量＜2 500 g）、根据出生体质量定义的巨大儿（出生体质量≥4 000 g）、新生儿畸形、新生儿窒息和呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）。所有观察指标均由广东医科大学附属顺德妇女儿童医院的临床医师根据《妇产科学（第8版）》［7］和《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第2版）》［8］的规范进行诊断。孕龄以孕前最后一次月经来潮的第1日为基础，并经孕早期彩色多普勒超声检查确认。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行相关处理。其中定量资料用±s表示，符合正态性和方差齐性的定量资料4 组间的比较用方差分析，两两比较用Dunnett 检验分析；不符合方差分析要求的定量资料用秩和检验；定性资料采用n（%）表示，4 组间定性资料的比较采用χ2检验分析。对于方差分析、秩和检验和χ2检验差异有统计学意义的结果，采用多因素Logistic 回归分析，调整协变量（吸烟、婚姻状况、受教育程度、人工流产史、自然流产史和异位妊娠史）后，探讨4组产妇孕期并发症和不良妊娠结局的关系，并估计比值比（adjusted odds ratio，aOR）。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 4组产妇的一般情况

高龄初产妇组平均年龄为（37.10±2.06）岁，高龄经产妇组平均年龄为（37.40±2.23）岁，适龄初产妇组平均年龄为（25.10±2.82） 岁，适龄经产妇组平均年龄为（26.75±2.83）岁。4组产妇在社会人口学和临床特征分布方面进行比较，吸烟史、已婚占比、高中及以上学历占比、人工流产史、自然流产史和异位妊娠史的分布差异均有统计学意义（均P＜0.05），且高龄初产妇组自然流产史和异位妊娠史的发生率均最高，分别为12.3%和5.3%，详见表1。

表1 产妇社会人口学和临床特征分布［n（%）］Tab 1 Distribution of maternal sociodemographic and clinical characteristics［n（%）］

2.2 4组产妇妊娠并发症发生率的比较

GDM、妊娠高血压、子痫、前置胎盘、盆腔粘连和羊水浑浊的发生率在4 组产妇中差异有统计学意义（均P＜0.05），且在高龄初产妇组中的发生率最高，分别为44.0%、4.0%、3.7%、3.7%、3.0%和3.3%。PROM 和羊水过多或过少的发生率在4 组产妇中差异有统计学意义（均P＜0.05），且在适龄初产妇组中的发生率最高，分别为22.0%和10.8%。将高龄初产妇组妊娠并发症发生率分别与其余3组产妇（高龄经产妇、适龄初产妇、适龄经产妇）的妊娠并发症发生率对比发现，高龄经产妇组的妊娠高血压和前置胎盘的发生率均低于高龄初产妇组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）。适龄初产妇组中GDM、子痫、妊娠高血压、前置胎盘、盆腔粘连和羊水浑浊的发生率均低于高龄初产妇组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）。适龄经产妇组中GDM、妊娠高血压、子痫、PROM、胎盘早剥、前置胎盘、羊水浑浊的发生率均低于高龄初产妇组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）。详见表2。

表2 4组产妇妊娠并发症发生率的比较及高龄初产妇组分别与其余3组产妇的两两比较［n（%）］Tab 2 Comparison of the incidence of pregnancy complications among the four groups and pairwise comparison separately between the elderly primipara group and the other three groups［n（%）］

2.3 4组产妇妊娠结局的比较

高龄初产妇组的分娩孕周［（37.95±2.27）周］及新生儿出生体质量［（3.04±0.55）g］在4 组产妇中最低，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。4 组产妇的产后出血量差异有统计学意义（P＜0.05），且高龄初产妇组的产后出血量［（324.73±189.09）mL］最高。将高龄初产妇组妊娠结局分别与其余3组产妇（高龄经产妇、适龄初产妇、适龄经产妇）对比，发现：高龄经产妇组的平均分娩孕周和新生儿平均出生体质量均高于高龄初产妇组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）；适龄初产妇组和适龄经产妇组的平均分娩孕周、新生儿平均出生体质量和新生儿5 min Apgar 评分均高于高龄初产妇组，而产妇平均产后出血量低于高龄初产妇组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）。详见表3。

表3 4组产妇妊娠结局的比较及高龄初产妇组分别与其余3组产妇的两两比较Tab 3 Comparison of maternal pregnancy outcomes among the four groups and pairwise comparison separately between the elderly primipara group and the other three groups

早产、剖宫产、LWB、新生儿窒息和RDS 的发生率在4 组产妇中的差异有统计学意义（均P＜0.05），且在高龄初产妇组中的发生率最高，分别为14.7%、50.0%、13.1%、3.0%和4.7%。

将高龄初产妇组的上述不良妊娠结局发生率分别与其余3 组产妇（高龄经产妇、适龄初产妇、适龄经产妇）对比，发现：高龄经产妇组的早产、LWB、新生儿窒息和RDS 发生率均低于高龄初产妇组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）；适龄初产妇组早产、剖宫产、LWB、新生儿窒息和RDS 的发生率均低于高龄初产妇组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）；适龄经产妇组早产、剖宫产、LWB、新生儿畸形、新生儿窒息和RDS 的发生率均低于高龄初产妇组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）。详见表3。

2.4 4组产妇妊娠并发症和不良妊娠结局的相对危险度

以适龄经产妇组作为参照，调整吸烟、婚姻状况、受教育程度、人工流产史、自然流产史和异位妊娠史等混杂因素后，发现高龄初产妇组GDM （aOR=2.938，95%CI2.240～3.853）、妊娠高血压（aOR=8.579，95%CI3.082～23.887）、 子痫 （aOR=6.139， 95%CI2.400～15.985）、前置胎盘（aOR=3.642，95%CI1.551～8.552）、羊水浑浊（aOR=4.318，95%CI1.852～10.069）、早产（aOR=2.573， 95%CI1.710～3.871）、 剖宫产（aOR=2.589，95%CI1.988～3.373）、LBW（aOR=3.317，95%CI2.111～5.214）、新生儿窒息（aOR=8.175，95%CI2.907～22.992）和RDS（aOR=10.936，95%CI4.400～27.316）的发生风险最高。以适龄经产妇组作为参照，适龄初产妇组PROM（aOR=1.635，95%CI1.337～1.999）和羊水过多或过少（aOR=1.730，95%CI1.317～2.271）的发生风险最高。以适龄经产妇组作为参照，高龄经产妇组发生盆腔粘连（aOR=1.754，95%CI1.030～2.988）的风险最高，而适龄初产妇组发生盆腔粘连的风险最低，是适龄经产妇组的14.8% （aOR=0.148， 95%CI0.050～0.439）。 详见表4。

表4 4组产妇妊娠并发症和妊娠结局的相对危险度情况Tab 4 Relative risk profiles of maternal pregnancy complications and pregnancy outcomes in the four groups

3 讨论

众所周知，高龄是产科的独立危险因素。Pinheiro等［9］的研究发现，在没有妊娠高血压或GDM 等合并症的高龄产妇中，其产科和围生期结局仍然更差，这表明高龄产妇仅是一个独立的危险因素。Kahveci 等［10］的研究发现，高龄产妇是先兆子痫、小于胎龄儿和早产的危险因素，该人群也更可能接受引产和选择性剖宫产。Leader 等［11］的研究也表明高龄产妇必须通过剖宫产分娩的风险是适龄产妇的4 倍，而早产的风险是适龄产妇的1.96 倍。此外，Koshida 等［12］的研究表示，婴儿不良结局的发生率在孕产妇30岁时开始增加，在孕产妇年龄≥35岁时显著增加，包括小于胎龄儿、LWB 和早产。但较少有报道涉及高龄初产妇的危险性。本研究单因素分析结果显示，高龄初产妇组妊娠高血压（4.0%）、前置胎盘（3.7%）、早产（14.7%）、LWB（13.1%）、新生儿窒息（3.0%）和RDS（4.7%）的发生率均高于高龄经产妇组，且2 组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。提示高龄初产妇妊娠并发症与不良妊娠结局发生率相对高龄经产妇高，且高龄初产妇不良妊娠结局的指标较为广泛。

在调整可能的混杂因素后，本研究发现4组产妇中，高龄初产妇组GDM、妊娠高血压、子痫、前置胎盘、羊水浑浊、早产、剖宫产、LWB、新生儿窒息和RDS的发生风险最高。关于高龄初产妇GDM的发生风险增加，普遍认为是高龄导致的体型比较丰满或是高龄初产妇因担心流产而减少体力活动所致［1，13］。同时，汝首杭等［14］的研究也发现年龄增大后胰岛B细胞功能下降及自身对胰岛素的敏感性下降，导致血糖升高，进而增加孕妇患GDM的风险。而Plows等［15］的研究表明GDM的后果包括增加母亲心血管疾病和2型糖尿病以及婴儿巨大儿和分娩并发症的风险。

高龄初产妇有最高的妊娠期高血压和妊娠期子痫的危险，其原因一方面可能与随年龄的增加血管内皮损伤呈进行性加重、血管的弹性降低、血液黏稠度增大有关［16］，另一方面可能与初产时高龄产妇过度紧张的心理状态及精神因素、社会因素（家属的期望值）等有关。妊娠高血压严重者还会演变为子痫，对产妇和胎儿产生影响。Yogev 等［17］的研究发现慢性高血压在高龄女性中更为常见，其中年龄在35 岁以上的女性患高血压的风险是30～34 岁女性的2～4 倍。高血压和其他辅助因素可能导致先兆子痫的发生率增加，在一般人群中从3%上升到4%，在40岁以上的女性中上升到10%，在50岁以上的妊娠女性中高达35%。郭新萍［18］的研究表明高龄产妇前置胎盘的发生率会增加，可能由于随着年龄增长，女性子宫内部平滑肌逐渐由胶原纤维取代，导致胎盘营养不足，进而迁移至子宫口获取营养，而过往妊娠导致的子宫瘢痕亦会增加前置胎盘的发生风险。

本研究结果显示的高龄初产妇对早产和新生儿LBW的影响，同Kyozuka 等［19］的研究一致。该研究表明30～34 岁的初产妇发生早产和新生儿LWB 的风险是20～24 岁初产妇的1.34 倍和2.23 倍。高龄初产妇有较高的早产儿发生风险，其原因可能与高龄初产妇腹壁松弛、盆底组织弹性降低有关。Frick 等［20］的研究表明，40 岁及以上的超高龄产妇因难产而导致的紧急剖宫产的风险是＜25岁产妇的2倍，这一事实对于初产妇和经产妇均适用，而经产妇紧急剖宫产的绝对风险明显较低。另一方面高龄初产妇的生理和心理因素也会影响分娩方式的选择。高龄初产妇有较高的剖宫产率，其原因可能与产妇本身具备高危因素、临床上往往放宽其剖宫产的手术指征有关。孙静华［21］的研究表明高龄初产妇新生儿窒息的发生率高于适龄产妇，可能由于高龄初产妇子宫收缩乏力、阴道壁弹性差，更容易生产困难致胎儿滞留宫内，从而导致新生儿窒息和RDS的发生风险升高。

聂文静等［16］的研究表明高龄组初产妇羊水量异常（过多或过少）较适龄组发生率显著上升。本研究发现高龄初产妇组PROM和羊水过多或过少发生风险是适龄经产妇组的1.562倍和1.322倍，但适龄初产妇组PROM和羊水过多或过少的发生风险更高，分别是适龄经产妇组的1.635倍和1.730倍。提示高龄产妇尽管有更高的产科并发症和不良妊娠结局风险，但可能不包括PROM和羊水过多或过少。本研究结果还显示，高龄经产妇组发生盆腔粘连风险最高（是适龄经产妇组的1.754倍），大于高龄初产妇组（是适龄经产妇组的1.730倍），而适龄初产妇组发生盆腔粘连的风险最低（是适龄经产妇组的14.8%），提示年龄不是盆腔粘连的主要危险因素，其原因可能是经产妇再次妊娠时出现胎盘上移受限等情况，从而增加发生盆腔粘连的可能性，导致产后胎盘娩出困难［22］。

由于数据来自一家医院，可能存在选择偏倚，因此本研究的样本代表性受到了限制。此外，尽管本次研究剔除了分娩2 次及以上的经产妇，但一些未测量的因素（包括高龄初产妇本次怀孕是否利用人工生殖技术、经产妇第1次分娩是否为剖宫产、避孕方法类型等）造成的残留混淆可能会影响本次分娩方式的选择。尚需要大型、多中心队列研究来探索高龄初产妇和孕期并发症及不良分娩结局之间的关系以及其长期影响。

总之，尽管现代医学技术高速发展，高龄妊娠带来的妊娠并发症和不良妊娠结局仍难以完全规避。妊娠并发症和不良妊娠结局不仅影响产妇和新生儿的身心健康，严重者还将直接危及其生命安全。综上所述，高龄产妇，尤其是高龄初产妇，存在妊娠并发症发生率较高、妊娠结局较差的情况。为此，应重视高龄初产妇的围生期保健工作，加强对高危妊娠产妇的管理与监护，提高孕妇对妊娠并发症和妊娠结局与相关影响因素的自我认知，以降低孕妇不良妊娠结局的发生率，从而改善妊娠质量，减轻社会医疗负担。