耳穴贴压在改善骨科病人疼痛、焦虑、睡眠质量中的应用研究进展

白彩霞，雷雅婷，莫 林，邹佳利，金 艳

随着科学技术水平和医疗卫生事业的快速发展，具有创伤性小、高精度手术、尖端的微创外科技术形成微创骨科；以骨科为基础，联合人体解剖学、生物力学、信息学、机械工程学等多学科交叉发展数字骨科；个体化的3D(三维)打印前沿技术、快速康复外科、中医新技术等新理念、新技术、在脊柱外科、关节外科、创伤骨科等科室快速发展和应用，同时骨科护理技术和理念也在更新与发展。但在其发展过程中仍有一些问题需要关注，如骨科病人常存在疼痛问题，其管理措施虽多种多样，但仍存在不同程度问题，尤其对于创伤病人疼痛管理现状多有管理无效和阿片类药物依赖成瘾的情况，其有效管理措施还有待加强[1]。在心理健康方面，有学者对14 962例骨科成年新病人进行焦虑测试发现有20%的病人需要进行焦虑水平的干预[2]。病人的抑郁、焦虑水平是需要医护人员及时关注干预且不容忽视的，焦虑水平可能会影响其手术及其康复[3]。

此外，骨科病人还因疼痛、担忧手术、石膏固定、牵引制动等住院环境及疾病因素存在不同程度的睡眠障碍[4]。睡眠质量差可能会妨碍病人伤口愈合，增加感染、延长住院时间、不利于病人快速康复。近年来，中医护理也在不断创新与发展，较多研究将中医护理技术耳穴贴压应用于骨科病人中，现综述耳穴贴压在骨科病人疼痛、焦虑、睡眠障碍常见问题中的应用研究进展。

1 耳穴的标准化

国际耳穴标准方案的制定自1982年世界卫生组织(WHO)西太平洋地区在菲律宾马尼拉开始启动针灸学名标准化工作，至今发展已有30余年[5]。在我国，耳穴防治疾病历史悠久，古代早有许多典籍记载。最早见于耳穴的记载是在长沙马王堆汉墓医籍简帛《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》中，另有《黄帝内经》等多部典籍记载[6]。1982年我国于哈尔滨召开的“全国针法灸法学术研讨会”拟定“耳穴国际标准方案”草案使耳穴走上了国际标准化道路。1992年我国颁布《中华人民共和国国家标准·耳穴名称与部位》使耳穴更加科学地走上了一个新的台阶，并于1993年实施，简称“93耳穴国标”，但随后对于此项国标在耳穴命名、定位方面的混乱进行了修定，对其数量进行了删减，并明确了耳穴纳入与定位原则[7]。国际上对于耳穴名称和定位标准在一步步的规范化、标准化。目前我国现行的标准是2008年发布且实施的标准号为：GB/T13734-2008的《耳穴名称与定位》标准。

2 耳穴的作用与特点

耳穴有治疗疾病、预防疾病、手术镇痛、辅助诊断、保健等作用，具有操作简单、简便易行、疗效持久的特点。耳穴刺激的方法多种多样，如有耳穴贴压、耳穴按摩、耳穴指压、耳穴火针、金针、银针、梅花针、电针、电热针、耳穴夹、耳穴冷疗、耳穴磁疗等几十种方法[8-9]。对于耳穴的精准定位、刺激方法与良好材质的选择是耳穴疗法的关键，同时也都体现了耳穴在防治疾病的复杂性和严谨性。耳穴具有较高的临床应用价值。从现代医学的角度分析，左右耳两侧的血管来源不同，血流灌注有差异，且分布有丰富的神经，其解剖特点与人体全身的五脏(心、肝、脾、肺、肾)和六腑(胆、小肠、大肠、胃、膀胱、三焦)相联系[10]。耳穴贴压是目前临床最常用且使用广泛的一种耳郭刺激方法。耳穴贴压的材质有王不留行籽、油菜籽、白芥子、莱菔子、麦子、喉症丸、磁珠等数十种。随着科学技术的发展，耳穴的数量在增加，但科学研究资料相对较少，且临床应用和推广交流存在一定困难。

3 耳穴贴压技术

耳穴贴压是耳穴疗法中最常见的一种，是用一种胶布将代替针的药丸、药籽、谷类等贴于耳穴上，用手给予适度的按、揉、捏、压刺激穴位，使其产生酸、麻、胀、痛等感应，使人体经络疏通、气血调和、脏腑调理以达到治疗疾病的方法[11]。其贴压物要求表面光滑、硬度大小适宜、无毒无敏感性为宜[12]。目前多选用王不留行籽，规格为0.5 cm×0.5 cm，王不留行为石竹科植物麦蓝菜的干燥成熟种子，在内科、妇科、儿科、皮肤科、骨科等临床科室应用广泛[13]。耳穴贴压技术具有经济实惠、安全有效、创伤性小的特点。目前耳穴贴压在临床应用广泛，杨延婷等[14]对2005年—2014年耳穴贴压的临床应用文献分析，发现该疗法已用于临床16个系统病症，涉及130个病种。

4 耳穴贴压在骨科病人疼痛、焦虑、睡眠中的应用

4.1 疼痛管理的应用

4.1.1 手术病人的镇痛 耳穴贴压较多用于骨科手术病人的围术期镇痛，该技术对于缓解病人的疼痛安全有效、起效快。有研究分析耳穴贴压可激活耳郭周围复杂神经交互作用，减少远端器官的疼痛接受[15]。耳郭分布迷走神经、交感神经等丰富交错的神经分支。有研究对神经根型颈椎病和颈部软组织疼痛的病人实施耳穴贴压发现实施30 min后血浆中5-羟色胺(5-HT)含量明显升高，去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量明显下降[16]。说明了该技术使得交感神经处于抑制状态。目前还没有规范的耳穴选穴原则，但用于治疗疼痛最常用的是神门、皮质下、交感，可调节大脑皮层的兴奋和抑制功能。有研究将耳穴贴压用于全膝关节置换病人围手术期的镇痛，用王不留行籽术前1 d埋于病人膝关节、肾门、皮质下、交感神经4个特定耳部穴位，以指压法每天4次，每次3 min，至术后7 d结束发现可减少阿片类药物使用，缓解病人疼痛，有效促进病人早期康复[17]。张明霞等[18]对髋关节置换病人围术期选择耳部皮质、神门、髋穴位进行贴压，每个穴位5 min，间隔2 h，观察组治疗后的0.5 h病人的疼痛分级指数、疼痛评分、疼痛强度均较对照组较低。病人疼痛缓解明显、起效快。张华等[19]以手术前后耳穴降压穴位(心、肝、肾、神门、降压沟)贴王不留行籽10 min，于手术室麻醉医生按压5 min后行单针腰麻，发现进入手术室前的耳穴贴压更有利于控制病人血压，病人肾上腺素、去甲肾上腺素、C反应蛋白均较术前降低，观察组低于对照组，说明耳穴贴压刺激病人交感神经缓解病人疼痛，控制血压、降低应激。

有系统综述推荐：耳穴刺激可增加内啡肽和血清素分泌，抑制痛觉传递从而减轻痛感，建议术后急性疼痛病人给予耳穴贴压治疗，进一步证明了耳穴贴压在疼痛管理中的可行性和有效性[20]。但基于研究的文献资料较少，更准确的评估还需大样本高质量的随机对照试验来验证。

4.1.2 慢性疼痛病人的镇痛 耳穴贴压对慢性疼痛病人镇痛起到了良好效果。对于慢性疼痛病人的镇痛，耳穴贴压以整体观念选择多个人体脏器系统相联系的耳穴联合调节。有研究发现耳穴贴压可改善慢性颈部疼痛病人的颈部痛阈、颈部残疾和活动范围，是有效的替代护理干预措施[21]。另有研究表明利用耳穴对缓解慢性腰痛病人疼痛、睡眠障碍有效。对于慢性腰痛病人的疗效优于其他药物，在12周内和4周的随访有减轻疼痛的效果[22-23]，而对于慢性背痛强度耳穴贴压在12周内对缓解疼痛有很大即时效果[15]。陆伟豪等[24]选取耳穴的腰骶椎、肾、交感、神门，并添加内分泌、肾上腺、皮质下等穴将王不留行籽贴于此耳穴，按揉5～6 min，每日4次或5次，以达到局部胀痛为宜，主要以强健腰脊、通络止痛、舒筋活血为主联合冲击波疗法治疗腰3横突综合征比对照组病人的疼痛评分明显降低。较多研究并没有统一的操作规范，耳穴按压的手法、频率、时长、疗程等可能对干预效果产生不同程度的影响，未来研究可调查研究耳穴贴压最佳频率、干预持续时间、选用药种[25]。耳穴贴压辅助治疗骨科病人慢性疼痛，虽有相同目的不同选穴贴压干预，但研究的文献质量不高。多项荟萃分析表明未来研究更多开展高质量的随机对照试验，并建立疼痛的生理生物标志物以便为疼痛评估提供证据支持，同时为临床研究提供了方向。

4.2 在缓解病人焦虑中的应用 《素问·天元纪大论》中“人有五脏化五气，以生喜、怒、思、忧、恐。”《素问·本病论》中“忧愁思虑则伤心”。五志过极损伤心神，心主神明，在志为喜，其生理功能及精神情志活动与“喜”有关。焦虑多以情志不调的一种复合情绪的复杂心理过程。骨科病人多有对创伤应激、疼痛不耐受、疾病不了解、手术陌生、担心预后、康复等问题存在围术期的焦虑情绪。

对于利用耳穴贴压缓解手术病人焦虑情绪、稳定心率和血压已有多项研究证明[26-27]。耳穴的定位多以现行的国家标准《耳穴名称与定位》为准则进行。夏梦婷等[28]对骨科择期手术病人于术前3 d选取心、神门、交感、皮质下进行耳穴贴压，以王不留行籽贴于双耳，每秒按摩2次，每个穴位按压5 min，每日重复3个循环有效缓解了病人的术前焦虑。刘华等[29]在夏梦婷等[28]的基础上添加穴位肝和贴敷内关穴，发现干预组的有效率达到87.5%，骨科手术病人围术期焦虑明显缓解。有研究发现耳穴贴压对于髋部骨折病人的焦虑也有明显的缓解作用，尤其用于急救转运病人的过程中[30]。该技术不仅为非药物性的治疗，而且是无创伤性的操作，对于急救病人在缓解焦虑、镇痛的同时也避免了对病人的二次损伤。目前对于耳穴贴压在骨科焦虑病人的应用没有统一的操作与评价标准。耳穴贴压刺激穴位激活小神经纤维，神经纤维将脉波发送到脊髓、中脑、垂体和下丘脑-肌肉，导致内啡肽释放到血液，神经递质如血清素、去甲肾上腺素等可能被认为是中枢神经系统传入的压力信号。

4.3 在改善病人睡眠中的应用 文献研究表明，耳穴治疗失眠症多以神门穴为主穴，其次为心及皮质下、交感、枕、其他脏腑睡眠调节中枢相对应的刺激点[31]。通过耳穴丰富交错的神经网传入和传出信号在中枢区域调节睡眠相关神经递质的释放。其次，临床试验结果表明耳郭上存在着与躯体内在相对应的定点投射区域，耳穴与经络、脏腑密切相通，存在着一定特异性的联系[32]。神门具有镇静、安神、解痉止痛、宁心安神的作用；皮质下治疗失眠、痛症、神经衰弱、调节大脑皮层的兴奋与抑制作用。陈莹等[33]研究表明耳穴贴压改善机制可能与能调节睡眠相关细胞因子如降低血清TNF-α含量有关。这与Maragno-Correa等[34]从小鼠对睡眠细胞因子的现代研究有着不尽相同的结论。耳穴贴压在失眠疗效的作用机制方面研究几乎是空白，关于细胞因子与睡眠相关性仍待研究。目前对于失眠评价标准不统一，从现代科学的角度还需更深入一步的研究。

5 展望

骨科病人常见疼痛、焦虑、睡眠障碍问题，疼痛会使人产生焦虑、失眠、不愉悦等负性情绪，甚至会导致病人心动过速、血压升高。过度的疼痛、焦虑、睡眠障碍会使病人生命体征发生变化，影响手术、麻醉以及术后的恢复。有研究表明骨科病人术前出现焦虑的病人在麻醉护理病房也会出现焦虑，且会影响术后3 d的恢复质量，病人会有持续的焦虑、悲伤、抑郁[35]。在创伤性损伤骨科病人恢复期有普遍的睡眠障碍，夜间平均睡眠时间为6.3 h左右[36]。不同类别手术病人的围术期睡眠质量影响因素不同，重度疼痛是腰椎疾病病人睡眠质量的主要影响因素，而对于四肢骨折、关节疾病等病人焦虑为其主要因素[37]。临床适时适当的止痛方案可尽可能地减少病人应激反应，有利于矫形及手术伤口的愈合[38]。实施有效护理措施干预对病人心理健康是有积极影响的、是必要的[39]。

本研究就耳穴贴压中医护理技术在骨科病人疼痛管理、焦虑及睡眠质量方面应用进行分析，较多的研究表明耳穴贴压在骨科病人的镇痛、缓解焦虑、促进睡眠方面都取得了良好成效。耳穴主要以选取的神门、皮质下、交感、心为主，其他脏腑相关耳穴为辅，以达到通络止痛、宁心安神、整体调节的目的。从现代医学的角度，耳穴贴压刺激穴位激活其周围的交错的小神经纤维网，并将其信号传导至神经中枢，神经递质释放作用于机体，如神经递质血清素释放可改善人体睡眠及焦躁情绪，有利于病人情绪稳定。虽然耳穴贴压在骨科病人的疼痛、焦虑及睡眠起到了一定的作用，但是由于较多的研究质量并不高，其操作规范性有差异，评价指标不统一，对于其疗效的评定还需开展高质量的随机对照临床试验。另外，研究对于耳穴贴压在缓解病人焦虑，改善睡眠的作用机制方面还没有明确的阐述。未来的研究建议可从现代医学的角度结合人体解剖学、病理生理学对耳穴贴压技术作用于人体的机制进行分析，以拓展耳穴贴压在临床中的各个科室不同症状管理以及疾病治疗中的应用。