国内外常用营养风险筛查工具的研究进展

闫泽晖

营养不良是指机体内能量、蛋白质或其他营养物质异常的一种营养状态[1]。而营养风险筛查是通过体质指数(BMI)、疾病、膳食摄入情况等综合性数据充分识别病人是否存在营养不良及其严重程度的一种检测。再根据筛查结果进一步评估病人的营养状况，实施个体化护理，从而改善预后。科学委员会建议将营养风险筛查作为医疗服务的标准程序[2]。精确的营养风险筛查可直接影响病人的临床结局，准确且全面的数据收集情况也直接影响筛查量表的准确性。然而目前没有一种特定的筛查工具能够作为识别营养不良的金标准，多年来各学者间也尚无一致性意见。现综述目前国内外常用营养风险筛查工具的研究现状。

1 营养风险筛查工具介绍

1.1 主观全面评定法(Subjective Global Assessment,SGA)

1.1.1 源量表 SGA是由德国 Detsky等[3]于1987年提出。最初被开发用于评估术后病人，敏感度0.82，特异度0.7[4]。内容包括病人病史(体重变化、膳食改变、胃肠道症状、活动功能状态、营养相关状态) 和体格检查( 皮下脂肪厚度、肌肉萎缩程度、水肿程度)等共计8项指标。异常指标<5项，A等级，营养状况良好；≥5 项，B或 C级，存在中度、重度营养不良。SGA被美国肠外肠内营养学会推荐为危重病人最有价值的筛查工具。

1.1.2 改良及应用 1994年Ottery[5]提出病人主观整体评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)。敏感性0.93，特异性0.82[6]。内容包括病人自我评价(BMI、近期膳食情况、活动功能状态、体征症状)和医疗评价(年龄、代谢应激状态、体格检查)两方面。每项指标划分不同的评分标准，再根据总评分确定营养状态，实施相应的治疗干预。PG-SGA总得分越高， BMI下降速度越明显，病人的营养状况也越差[7]。但有研究认为，PG-SGA重点是发现营养状况的改变，而不能评估营养状况程度[8]。PG-SGA目前已被美国营养师协会、美国糖尿病协会、中国临床肿瘤营养治疗专家委员会等协会推荐作为肿瘤病人首选粗筛量表。有研究表明，PG-SGA对肿瘤病人的营养状况检查全面，能发现短期潜在的营养不良情况[9]。但由于PG-SGA仍存在评估费时、操作冗杂等缺陷，国外有学者又改良为简略版病人主观评估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form,PG-SGA SF)[10-11]。内容省略体格检查、疾病状况和代谢需求方面，相比于PG-SGA更高效。但其有效性仍需未来更多的理论依据去证实。且由于缺乏相关的证据分析，降低了其敏感度和特异度，因此目前并不适用于作为大型三级甲等医院的常规筛查。

1.1.3 评价 SGA类量表虽不需进行任何实验室检查。但缺点是项目繁多，评价、操作时间过长，且评估量表时未考虑蛋白质水平，受病人自评及操作者主观因素影响，缺乏临床证据分析等，成为限制其实用性及准确性的重要影响因素。

1.2 微型营养评价(Mini Nutritional Assessment,MNA)

1.2.1 源量表 MNA是1996年由 Guigoz等[12]创立发展的专门评价老年人营养状况的微型营养评分法。灵敏度0.96，特异度0.98，准确度0.97[13]。仅需要10 min即可完成，且不需实验室检查。内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定，共计18项指标，总评分30分。若 MNA值>24分，A级，营养状况良好；MNA值17.0～23.5分，B级，潜在营养不良； MNA值<17分，C级，营养不良。 MNA目前被广泛应用于老年住院病人营养状况分级的评估及流行病学检查。而Holvoet等[14]提倡将 MNA作为透析病人营养状况的常规筛查工具。

1.2.2 改良及应用 Rubenstein等[15]于2001年提出简易营养评价法(Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA-SF)量表。将18项指标简化为6项指标：近期体重丢失是否大于1 kg、 BMI是否小于23 kg/m2、急性疾病状态、精神状况、活动能力、自主进食状况，操作用时<4 min[16]。总评分14分，MNA-SF值≥12分，营养正常；8～11分，存在营养不良风险；<8分，存在营养不良。MNA-SF被欧洲临床营养代谢学会推荐应用于老年病人[17]。但有研究认为，MNA-SF应用于产妇及新生儿人群的效果较好[18]。

1.2.3 评价 MNA-SF相比于MNA具有定量分析的优势，具有更高的敏感性，特异性更强，耗时更短，且同样能在床旁进行检测，较为方便易行，但MNA-SF缺点是评价指标仍不够全面，评分条目较多等缺陷，漏诊率较高。故MNA-SF仅能粗略评估，可作为 MNA的初筛试验。目前相关研究较少，仍需进一步验证其信度、效度。

1.3 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST) MUST是由英国肠外肠内营养协会营养不良咨询小组开发的一种快速营养风险筛查工具，操作用时3～5 min。其内容包括3个独立的标准： BMI、急性疾病影响情况、3～6个月内非计划性体重丧失量[19]。每项内容有不同的评分标准，若总评分0分：低风险，实施常规性临床照顾；1 分：中风险，加强观察；≥2分：高风险，实施治疗及营养干预；总评分≥1分均判定为有营养风险。MUST易操作，不同人员操作评估结果差异性不大。但最大的缺陷是由于各种因素导致无法得知病人的 BMI时，所测结果会与实际结果存在较大差异，从而影响病人预后治疗[20]。目前 MUST仍主要适用于社区的成年人群，现已被注册护士协会、英国营养师协会等官方推荐。 MUST虽可直接预测出病人的住院时间以及病死率，但对于 MUST的准确适用途径、有效性及预测性尚无确切定论，需要进一步的研究。

1.4 营养风险筛查(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS 2002是2002年丹麦肠外肠内营养学会基于128篇随机对照临床试验所开发的一种筛查方法，而且是目前唯一具有循证基础的筛查工具[1]。其敏感度0.62，特异度0.93，可动态地预测病人营养状态的变化情况[21]。内容包括初筛和最终筛查，初筛是从BMI、体重、饮食情况、疾病是否严重等方面实施，最终筛查包括营养不良状况、疾病严重程度以及年龄，营养不良状况和疾病严重程度划分为 0分、1分、2分、3分，年龄≤70岁为1分。总分值<3分，无营养风险；总分值≥3分，营养不良状态或存在营养风险，即进入营养治疗程序[22]。NRS 2002的优点是操作仅需进行简单的人体测量及问诊，经非专业化培训的人员及专业人员分别测出的结果差异性不大，可在3 min内迅速完成评估，几乎适用于所有成年人群，缺点同 MUST[23]。而Hersberger等[24]认为，NRS 2002适用于中长期180 d不良后果的筛查。目前， NRS 2002已被中华医学会肠外肠内营养学分会和欧洲肠外肠内营养学会所推荐应用，其适用性已经在我国临床实践中得到验证，已成为我国应用最为广泛的一种筛查工具。

1.5 危重症营养风险评分量表(The Nutrition Risk in Critically ill score,Nutric)

1.5.1 源量表 2011年加拿大学者Heyland等[25]对597例ICU病人的营养状态和预后的关键指标进行研究，提出 Nutric评分。内容包括年龄、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)、序贯器官衰竭评估(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)、并发症、入院到进入 ICU的时间、血浆白细胞介素(IL-6)等6个项目，并分别赋予相应的分值。若总评分0～4分，低营养风险组；5～10分，高营养风险组，提示预后不良。国内外学者均证实Nurtic评分对于危重症病人的干预具有有效性[26-28]。

1.5.2 改良及应用 因IL-6不是医院的常规检查项，从而有学者对其进一步改良。结果以C反应蛋白代替IL-6的改良Nutric评分效果更好[29]，称改良Nutric(Modified Nutric,mNutric)评分。但目前国内关于mNutric评分的应用样本量较少，仍需进一步研究。

1.5.3 评价 mNutric内容包含ICU应用最为广泛、预测病死率的重要指标，即APACHEⅡ、SOFA。此评分能够及时发现病人是否存在营养风险，为 ICU的操作人员提供便利，但何时实施评分和复评以及如何在救治过程中依据病情变化实施准确的营养风险评估，还需要进一步研究。

2 营养风险筛查工具的验证

目前有许多针对现有的营养风险筛查工具的对比研究。张绍果等[30]认为，Nutric量表可弥补NRS 2002在危重症病人营养评估时由于不能详细阐述病人营养状况的缺陷。但有研究认为NRS 2002与mNutric联合应用可以加强预测ICU病人的医院死亡率[31]。而Gonzalez等[28]认为，SGA与Nutric量表联用可提高ICU病死率的预测能力。程伟鹤等[32]认为，SGA、MNA、NRS 2002及NURTIC评分量表可能均适用于危重症病人。蒋聪等[33]对856例病人分别实施MNA-SF、MUST、SGA、NRS 2002评估，绘制ROC曲线对比认为，NRS 2002灵敏度和特异性最高。赵珈等[34]认为MNA-SF的灵敏度及特异度高于MUST。刘海燕等[35]认为NRS 2002和MNA-SF均适用于老年病人。

综上所述，NRS 2002适用人群范围相对广泛，操作同MUST相对简易；MNA-SF相对更适用于老年高龄病人；MUST相对更适用于社区人群，且营养风险筛查能力更具有优势；mNutric评分相对更适合ICU病人；PG-SGA虽然营养风险检出率相对较高，但受操作者及病人的主观影响较大，难以对营养不良进行进一步的分类。总的来说，目前并没有一种特定的指标、工具能同时具备所有筛查工具的优点，各种筛查工具也各有其特点及不足。所以，我们不能忽视疾病种类、病人体质以及个体特点等因素，从而盲目地应用单一的筛查工具及指标作为所有病人的首选工具，导致影响营养状况评估的准确性。所以，需在临床工作中应根据病人的特点，在常规医疗诊查的同时，联合、比较地进行选择应用筛查工具及指标。譬如，在选择危重症病人的营养风险筛查工具的同时，可将mNurtic评分与NRS 2002、SGA等工具依据病人的个体特点、蛋白质水平以及疾病严重程度联合应用，并增强医护人员对于病人的营养状况的关注，实施恰当、准确的治疗，从而改善临床结局。

3 展望

虽然目前临床工作中陆续有相应的应用研究，但至今为止仍没有哪一种筛查工具被国际公认和大范围使用。一个理想的筛查工具应该操作快捷、敏感度、特异度高，这样才能高效地实施营养风险筛查，从而采取相应、恰当的营养干预措施。国内应用较多的营养风险筛查工具为NRS 2002。但尚未研制出完全属于符合亚洲人的筛查工具，目前仍借鉴于国外研究成果及应用。因此，考虑当前国际形势和我国基本国情，建议：①继续对营养风险筛查工具的研究，在进行进一步本土化验证的同时能够早日发展出一种适合国内的营养风险筛查工具；②继续研究各类筛查工具的临床证据，使其能够准确地评估营养状况；③进一步加强对营养风险筛查的宣传及培训力度，为改善病人的预后情况做出保证。