姑息性表现量表国外运用及研究进展

陈 思，杨小仙，俞 玮，杨梦雪，潘生强，顾乐盈，吴心雨，费朝廷，张 伟

终末期病人的预后评估一直是姑息治疗和护理的挑战性问题。掌握准确、及时的预后信息是病人从治疗转向考虑适当的支持性护理的基础，也是病人合理规划有限生命的依据，更是帮助病人和家属避免无效治疗及护理、促进临终时资源合理使用，从而提高生存质量的前提。随着医学理论和技术进步，医疗模式和观念正发生巨大变化，姑息治疗、临终关怀研究及其应用均取得了显著的进步[1]，其中包括生存预测工具的研究。目前常用的生存期预测工具主要有生活质量量表(quality of life,QOL)[2]、姑息预后分数表(palliative prognostic score,PaP)[3-4]、姑息预后指数量表(Palliative Prognostic Index,PPI)[5-7]、癌症病人预后量表(Cancer Prognostic Scale,CPS)[8]、Karnofsky行为状态评分(Karnosky performance status,KPS)[9]和姑息性表现量表(Palliative Performance Scale,PPS)[10]等。其中以简单和速度为显著优点的PPS，因其附带的书面说明和定义及无须任何额外培训，可以在几分钟内完成[11]，目前在国外已获得了广泛应用。现综述姑息性表现量表在国外的应用及研究进展，以期为我国引入姑息性表现量表及其应用研究提供参考。

1 姑息性表现量表概况

1996年，加拿大不列颠哥伦比亚大学G Michael Downing等研发了源版PPS[12]，该量表包含11个条目，涵盖活动能力、活动和疾病程度、自我照顾、摄入量、意识水平5个方面。可用于描述≥18岁癌症病人生存期预测。其评分从0%～100%，以10%递增，0%的病人代表已经死亡;100%代表行动健康。该量表能够有效评估病人体能状态，但由于源版量表评分的判断标准相对宽泛，使用时出现误判的情况时有发生[10]，因此维多利亚临终关怀协会(VHS)在2001对该量表进行改良，发布改良版姑息性表现量表(Palliative Performance Scale,PPSv2)[10]。PPSv2与源版姑息性表现量表在内容和结构上没有区别，但是对于评分的判定进行了更进一步的界定和说明以提高评分的准确性。目前被广泛运用的为PPS改良版(以下文中简称为PPS)。

2 PPS的信效度及预测精度

目前PPS已被翻译成法语、日语、德语、葡萄牙语、西班牙语、荷兰语和泰语等多国语言，并被应用于姑息治疗病人生存期的预测。其中加拿大、西班牙及泰国对该工具的品质进行了检验，3项研究均显示了该工具良好的信效度。加拿大相关研究显示PPS组内相关性和组内一致性分别为0.96、0.67[13]。Barallat等[11]将英文改良版姑息性表现量表译为西班牙语，并在接受姑息治疗的晚期癌症病人中进行信、效度测试。结果西班牙语PPS的Cronbach′s α系数为0.990(0.988-0.992)，重测信度为0.89(0.68-0.96)，观察者间可靠性为0.75(0.26-0.92)，PPS和Barthel指数之间相关系数为0.854，PPS和KPS指数之间相关系数为0.927(P<0.001)，结果表明对于西班牙人群，PPS具有可接受的心理测量特性。Hunsa 等[14]于2011年将英文版姑息性表现量表采用翻译、回译和文化调适的方式将其译为泰语版Thai PPS Adult Suandok，其中Suandok一词代表泰国清迈的大学医院。泰语版PPS将 “全面护理”翻译为“全面帮助”，“仅有口腔护理”翻译为“没有饮食”，其他相关指令和案例内容的变化很小。Chewaskulyong等[15]2012年对Thai PPS Adult Suandok 进行信效度检验。在完成了2个时间段(Time-1组及Time-2组)的评估后， Time-1组内相关系数为0.911(95% CI 0.86-0.96)，一致性为0.92(95% CI 0.87-0.96)，Time-2 的组内相关系数为0.905(95% CI 0.85-0.95)，一致性为0.912(95% CI 0.86-0.96)，结果表明Thai PPS Adult Suandok具有良好的内部一致性和可靠性，并被建议定期用于本国的临床护理，该研究也为PPS在亚洲的运用提供了参考。为了检验PPS评分预测生存率的准确性，有研究通过敏感性、特异性或曲线下面积(AUC)测量了PPS的预测有效性，发现PPS提高了病人90 d内生存预测的准确性，其阳性预测值(PPV)为79%，AUC为0.70[16]。Kim等[17]通过研究认为当PPS评分<30%时，PPS对3周和4周生存率的预测精度是可以接受的(AUC分别为0.729和0.771)。Myers等[18]使用基于PPS的生存模型时，生存估计精确达到66%。这些研究为PPS作为姑息病人生存期预测的有效工具提供了基础证据。

3 PPS相关运用及其价值

PPS开始主要目的是对癌症病人在姑息治疗、临终关怀、家中死亡3个时间点的预测评估以及动态监测疾病进展，从而及时调整护理计划。早在1999年，Morita等[19]的研究结果就显示PPS是评估终末期癌症病人一般状况的有效且有用的工具。但随着姑息治疗和临终关怀服务范围的扩大，目前PPS已被运用于预测多种临终诊断的人群。包括癌症和非癌症人群，甚至在老年创伤病人的死亡率和功能结局预测中也获得运用[20-21]。

由于美国大约80%的临终关怀是在病人家长或养老院居民中进行的，其中至少有一半病人是非癌症诊断。Harrold等[21]运用PPS以社区为中心对癌症和非癌症诊断的临终病人进行预后评估，结果认为PPS对非癌症诊断病人的预测准确性更好，具有更大的预测价值；Head等[22]通过对接受大型社区临终关怀计划的396例病人的病例记录回顾，探讨了PPS评分在临终病人生存期以及出院判断等方面的预测能力。结果显示评分的负变化可预测病人的死亡，而稳定的PPS评分适合考虑出院；且PPS在癌症和非癌症病人的生存期预测中没有出现明显差异，同时该研究发现，如只参考表格数据(病例记录等)，PPS并不能高度区分30%～40%的分数或50%～70%的分数。突显了PPS在运用过程中要求评估者对评估标准的统一理解以及与病人面对面评估获得精确信息的重要性。而该问题正是回顾性研究的局限所在，也为相关回顾性研究结果间存在的差异提供了部分解释。

近10年来，PPS运用的前瞻性队列研究开始增多[18,21,23]。Virik等[24]在澳大利亚悉尼的姑息治疗住院病房(PCU)进行了为期6个月的跟踪与随访，发现入院时PPS评分不仅可预测病人死亡/出院时间，且与其他临床诊断或人口统计学差异无关，该结果与Anderson等[12]的结果非常相似。Olajide等[25]运用PPS对261例住院病人存活时间进行预测，发现中位生存时间为9 d，83%的病人在90 d内死亡，由于该研究中92%样本的PPS评分在10%～40%，病人病情较重，因此该数据远低于其他研究[24,26]所报道的中位生存期。尽管研究间所报道的中位生存期存在一定的差异，但并未影响PPS在生存期预测中的重要作用。在PPS运用过程中根据护理环境和病人群体背景进行结果解释成为目前大多数学者的共识。

目前研究的数据、仿真模型已表明，PPS无论在病人家中、社区临终关怀院，还是姑息中心、医院(住院和门诊)等不同环境中均可以使用，并且在临床护理、社区护理和社会发展中均发挥了其运用价值。相关对比发现仅根据PPS评分为病人分配特定的生存评估(>或<3个月)就比临床医生的主观评估更准确[18]；特定的PPS评分可作为不可治愈和进展性疾病病人之间的分割线，有利于护理人员根据病人生存期，及时讨论和建立新的护理目标及制定相关护理措施[18]；加拿大卫生服务研究基金会关于协作护理计划的报告[27]中，将PPS推荐为评估工具之一，而在卑诗公平药物计划(BC Pharmacare Program)中，则将符合条件的病人确定为必须处于疾病的最后阶段(预后为6个月)，准入点为PPS 50%或更低[28]。

4 PPS运用过程中的差异与争议

尽管PPS运用广泛，且几乎所有研究均肯定其在姑息病人生存期预测中的有效性。但目前的研究还存在一些差异和争议。首先，在不同的研究中，PPS评分和随后的存活率报告方式存在很大的差异。一些研究使用不同数量的分类和切分来检验PPS评分，如10%～20%，30%～40%等，但并没有说明为什么选择PPS评分的分类方法或决定使用某些范围的PPS评分的基本原理；还有一些研究用死亡或生存率、平均生存天数进行结果报告，另一些研究则使用PPS的离散度量描述PPS的不同范围以及随后的生存估计，如中位数、四分位数及生存范围等，这种报告分类的不一致，在一定程度上影响了PPS应用效果的综合评价。其次，在生存状态描述中，Morita等[19]在对晚期癌症病人的研究中报告了3种不同的PPS谱或带，分别存在于PPS 10%～20%、PPS 30%～50%和PPS 60%或以上。Weng等[29]则发现PPS 30%及以下、40%、50%及以上得分存在不同的生存曲线。但有研究中并没有发现这种类似的分段现象[10,24]。最后，在其他变量与PPS的关系研究中，有研究发现性别和年龄也是生存期预测中的独立变量，在PPS预测生存期中有一定影响，但不包括诊断[10]。 Harrold等[21]在Cox生存模型中报告了PPS与癌症/非癌症诊断之间的交互作用。其他一些研究[10,24]却没有观察到这些变量之间的关系。此外，虽有研究证实了PPS是预测白种人、非裔美国人和西班牙裔癌症病人存活天数的有效而有用的工具，但不能确定PPS是否也适用于其他文化群体和其他国家。

对于上述研究间出现的争议，2007年，Downing等[30]对4项独立研究的1 808例病人的生存模式进行Meta分析，证实PPS是姑息治疗病人生存的有力预测因子，报告了PPS 10%～70%病人的中位生存期及95% CI，并建议研究者根据PPS水平报告生存时间中值、使用具有置信区间的PPS四分位数来传递早期、中期和晚期幸存者的信息及根据PPS生存曲线建立寿命表，以规范和统一PPS研究报告方式。2018年Baik等[31]对不同护理环境下17篇PPS相关文献的系统综述，再次肯定PPS是癌症和其他临终诊断病人生存的重要预测因子，但未发现PPS明显的生存期分组界限。这2篇已发表的系统综述和Meta分析，均为使用PPS对接受姑息治疗的病人进行生存期预测的最有力证据。但Downing等[30]的研究报道距今有12年，随着姑息治疗水平的不断进步，姑息病人的生存期可能也与十多年前不同。而Baik等[31]虽支持使用PPS工具来评估心脏病、肺病和痴呆等混合终末期诊断病人的生存期，但未能确定PPS与其他变量的关系，同时认为在PPS应用较少的国家，如南美、非洲、欧洲和亚洲，该结果还需要进一步的研究。因此进一步评价并确定PPS与相关变量之间的关系、PPS分值与生存期的对应关系及是否存在生存带现象等，对PPS获得更广泛运用并充分发挥其实践价值有重要意义。

5 PPS研究发展方向

虽然日本、加拿大、韩国等学者已经在基线PPS的基础上建立了3 d、7 d等生存模型或死亡模型。但目前通过动态观察PPS下降轨迹并将PPS与其他临床症状结合进行生存期预测，成为新的研究方向[26]。Oh等[32]使用Cox回归建模方法来探索晚期癌症病人入院时和入院后3 d(D3)PPS评分变化与生存期之间的关系。结果显示，与PPS变化≤30%相比，分数变化>30%的死亡风险比为2.66；与PPS>30%相比，D3的PPS≤30%独立预测存活率的死亡风险比为1.67。新加坡学者Chan等[23]检查了400例癌症病人PPS“入院时的变化”“第1周的变化”和“第2周的变化”，并在跟踪病人死亡或6个月后发现，所有3个变化分数都是生存的独立预测因子，变化越大，预后越差。如与“PPS变化≤10%”相比，“变化20%～30%”和“变化≥40%”在第1周死亡风险比分别增加1.70(95% CI 1.10-2.63)和3.14(95% CI 1.77-5.59)；在第2周则分别增加了近3倍和8倍。研究认为与晚期癌症病人入院当天测量的单个PPS相比，PPS的变化似乎是即将死亡的更敏感指标，特别是PPS评分变化超过30%是晚期癌症病人的重要预后因素。虽然这两项研究在其他人群中(如非癌症病人)的适应性方面，尚有待需其他前瞻性研究以获得进一步检验，但以动态运用PPS评分的纵向信息取代入院基线PPS，已成为PPS在评估或推断病人生存期的主要研究方向。

6 启示

2015年80个国家及地区死亡质量指数排列，我国处于第71位[33]。我国临终关怀的发展已不能满足社会需求。虽然我国专家学者也在不断探索有效预测癌症病人生存期的方法。如生存期临床预测法，即观察黄疸、恶心呕吐、水肿、呼吸困难等症状在生存期预测中的作用；也有学者引进了姑息预后指数(Palliative Prog-Nostic Index,PPI) 作为晚期癌症病人的生存期预测工具[34]。但近10年来，姑息病人的人群已从癌症拓展到多种诊断人群，而不再局限于癌症晚期病人。PPS作为一种经过验证的、适用于多种护理环境下有效的功能评估工具，既适用于癌症病人也适用于非癌症临终病人，且运用简单、迅速,可能为我国临终病人的生存期预测提供一个较为便捷的工具。尽管国外相关研究结果在某些方面尚存在争议，但这些争议只能在实际运用过程中才能进行分析和判断。目前我校已获得量表的版权者G Michael Downing对中国翻译和使用该工具的同意书，在实践中适当对其进行修订和完善，使其能在中国文化中获得运用，这无论对PPS的推广和提高我国临终病人生存期预测的准确性，甚至对促进我国临终关怀发展都是有益的，因为预后的确定是及时转诊和促进临终关怀最大效益的关键因素。