抗阻力运动在妊娠期糖尿病病人中的应用现状

赵聪聪，张 茜，王真真

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指妊娠期首次发生的糖代谢异常，病情较重或血糖控制不良者，易导致2型糖尿病患病率增加[1]。国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)研究表明，GDM增加了巨大儿、新生儿高胰岛素血症、先兆子痫、早产和肩难产的风险[2]。目前，GDM主要治疗方法有医学营养治疗、运动疗法及药物治疗[3]，其中运动疗法主要包括有氧运动和抗阻力运动[4-5]。Laredo-Aguilera等[6]的研究结果显示，有氧运动和抗阻力运动均能有效控制血糖，由于不同孕妇体型的多样性，故并不推荐特定类型的活动。有研究结果显示，抗阻力运动与有氧运动对血糖控制情况比较差异无统计学意义[7]。但是由于孕中后期胎儿对母体造成的身体负荷使其活动受限，抗阻力运动不受季节及地点限制，故抗阻力运动更容易和更适用于孕中后期的GDM病人[8]。现综述抗阻力运动在GDM病人中的应用现状，分析其主要存在的问题，旨在为抗阻力运动在GDM病人中的应用提供参考。

1 抗阻力运动的定义

抗阻力运动是对抗阻力的负重训练方法，主要选择大肌肉动作、多关节运动，同时兼顾身体的均衡性[9]，目的是运动人体各小肌肉群，直接刺激骨骼肌，提高骨骼肌对糖的摄取，并且能增强骨骼肌的抗氧化能力，通过抗阻力运动可改善胰岛功能、提高血糖控制能力[10-11]。目前，抗阻力运动在心脏病、肥胖症、糖尿病、骨质疏松、高血压、肌少症、脑卒中康复、高脂血症等领域均得到研究应用[12-13]。现阶段常用的抗阻力运动方式有自身重量 (如俯卧撑)、哑铃/杠铃、健身器械和弹力带4种[14]。2000年美国运动医学会(American College of Sports Medicine,ACSM)指南[15]指出每周需运动3～5 d，每次持续20～60 min；根据年龄、性别、最大心率、最大摄氧量确定运动强度。此外应避免连续2 d或2 d以上不做运动且运动需在医护人员的监护下循序渐进完成[16]。

2 GDM病人抗阻力运动方法

2.1 国外GDM病人抗阻力运动方法 运动干预从诊断GDM开始至妊娠结束后持续至少10周[17]。主要运动方法为自体抗阻力运动和借助工具抗阻力运动。①自体抗阻力运动：肘部屈伸、手腕屈伸、握力、肩屈伸、内收、外展、内外旋转、手腕掌侧和背侧屈曲[18]。②借助工具抗阻力运动：如哑铃/杠铃和弹力带，其中哑铃/杠铃重量为0.5 kg或1.0 kg。以伸展的顺序开始，主要锻炼病人的胸部、背部、二头肌、三头肌、三角肌、四头肌、大腿和小腿肌肉[19]。持续时间及频率：每次20～30 min，每周至少3次。每次为8组，每组至少15～20次，最小休息时间为30 s，最大休息时间为1 min[20]。在每次运动中监测孕妇心率、血压、体温和胎心率，并测量2～3次血糖，监测指标均是在运动开始前和运动结束前后各至少5 min[21]。

2.2 我国GDM病人抗阻力运动方法 刘婷等[22]提出基于我国女性日常运动水平不足的现状，临床实践者需根据个体差异调整初始运动强度，保证GDM孕妇孕期运动安全。目前国内GDM病人的抗阻运动主要包括上肢抗阻力运动和下肢抗阻力运动[23]。①上肢抗阻力运动包括耸肩、伸展、绕肩等[24]。耸肩运动：一侧肘关节屈曲40°～50°，将另一侧手掌放于运动侧上臂或前臂中段,用力握拳,双上肢同时用力，30 s两侧交替进行1次[25]。伸展运动：病人坐姿或站姿，肩外展外旋姿势，双脚与肩同宽，双手紧握弹力带，贴近身体，呼气时肩外旋打开前臂、上臂，做扩胸动作，吸气时缓慢回到开始姿势；于床头两侧绑上弹力带，指导病人上肢拉弹力带，保持与身体长轴平行，双上肢交替进行训练[21]。绕肩运动：病人坐直，双腿弯曲，双手紧握弹力带，呼气时双手往后将弹力带拉到身体两侧的位置，吸气时缓慢放回。②下肢抗阻力运动包括踩踏运动、膝盖伸展运动、下蹲、腿弯曲等[26]。单腿踩踏：病人坐姿，弹力带悬空踏在左脚下，手攥弹力带两端，左脚向下踏在地面上，右脚同理。膝盖伸展运动：床上下肢抬腿训练，每天1～3次[16]。

3 抗阻力运动在GDM病人中的应用

3.1 抗阻力运动在GDM病人中应用的评估指标 在开始运动前应该对病人进行全面的潜在风险评估。运动前后应监测血糖，当血糖水平<3.9 mmol/L或>13.9 mmol/L应暂停运动。若孕妇出现阴道流液、腹痛、胎膜早破、呼吸困难、头痛、头晕或晕厥、心悸、胸闷、胸痛、肌无力、小腿肿胀或酸痛等情况应暂停运动[3]。抗阻力运动评估客观指标：主要有心率、摄氧量和能量代谢当量(metabolic equivalent of energy,MET)；其中摄氧量和能量代谢当量的计算需要仪器和技术及实验室条件，而心率则是最简单易行的评价指标。运动强度根据心率储备(heart rate reserve,HRR)公式计算[27]，即靶心率=[(年龄预测最大心率-安静心率)×期望强度%]+安静心率。建议小强度(30%～40% HRR)到中等强度(40%～60% HRR)[19]。主观指标可参考柏格(borg)度量表[28]，柏格指数目标达到13～14即可。

3.2 抗阻力运动在GDM病人干预有效性的质量控制 严谨的个性化方案制定是保障GDM病人血糖控制效果的关键环节，影响整个过程及结果。可通过查阅文献，结合病人病情，孕周、活动能力、耐受力、个人喜好，与主治医师、内分泌科医师及康复科医师等多学科协作共同制定个性化抗阻力运动方案[29]。健全的监督管理制度和咨询服务平台保障了方案的推动，故应设置监管小组和咨询平台，保证活动质量。完善的质量评价体系，便于及时发现问题，动态化调整方案。责任护士在病人每日运动结束后对其进行运动评估，主要评估内容为运动方法、频率、持续时间，结合病人主诉及意愿适当调整运动计划并进行强化教育[30]。实施者的资质决定了干预效果及质量，故我们应筛选临床经验丰富的责任护士为主导的实施者，并培训其相关知识、沟通技巧，熟练掌握运动机制、时间、频率及强度提高病人的依从性，从而发挥运动的积极效果[31]。有效的健康宣教保证了干预效果的有效性，提高病人依从性，改善医患沟通。根据病人年龄、文化程度、病情、心理及情绪变化等充分利用自媒体，使宣教内容多样化，制定切实有效的个体化健康宣教方案，提高病人满意度[32]。

3.3 抗阻力运动在GDM病人应用现状 由于抗阻力运动在GDM病人的应用尚属于起步阶段,目前国内研究多倾向于多样性干预，如心理护理、营养疗法及有氧运动等结合抗阻力运动控制孕产妇血糖。2020年美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)指南[33]推荐，多学科联合制定运动方式管理与控制血糖有助于改善糖尿病和妊娠结局。但是目前尚无规范针对GDM的多学科联合管理，故有待于进行更深一步的研究与探讨。Galliano等[34]研究证实，由于病人文化程度低、缺乏时间、缺少意志力、害怕受伤等导致病人依从性低，仅12.0%糖尿病病人达到了美国糖尿病协会抗阻力运动的标准，明显低于正常人群的达标率21.0%[35]。护理人员应严格掌握抗阻力运动的适应证和禁忌证，向病人解释原理，与病人进行有效的沟通,合理安排运动时间，实现证据从医务人员到病人的转移,提高病人的依从性[36]。

4 展望

抗阻力运动对于孕妇来说简单易行，安全性较高，容易被接受。但现阶段国内相关研究重点多集中在研究方案制定和检验过程介绍，临床应用较少。目前关于GDM病人抗阻力运动形式、时间、频率、强度及安全上限尚无统一标准，缺乏具体方案。由此可见将抗阻力运动运用于GDM病人管理中仍有很多发展和提升空间。在今后的工作中可进行更进一步的研究，为GDM病人制定标准化抗阻力运动方案，为临床应用提供科学依据。